1. DATA PRIBADI
DATA KELUARGA
NO
NAMA
HUBUNGAN DENGAN PN
PEKERJAAN
ALAMAT RUMAH
ANI WIJAYANTI
ISTRI
JABATAN
LEMBAGA
UNIT KERJA
SEKRETARIAT DAERAH
DATA HARTA
TANAH / BANGUNAN
NO
LOKASI
LUAS
KEPEMILIKAN
KETERANGAN
Kecamatan : SEWON
Tanah: 6 m2
Bangunan: 33 m2
Rp. 0
Rp. 590.000.000
BARU
Kecamatan : ADIWERNA
Tanah: 10 m2
Bangunan: 12 m2
Rp. 300.000.000
Rp. 300.000.000
TETAP
Sub Total
Rp. 890.000.000
NO
URAIAN
KEPEMILIKAN
KETERANGAN
Jenis : MOTOR
Merk : VESPA
Model : P150X
Lainnya: -
Rp. 0
Rp. 8.000.000
BARU
Jenis : MOTOR
Model : SAP
Lainnya: -
Rp. 0
Rp. 9.000.000
BARU
Sub Total
Rp. 17.000.000
NO
URAIAN
KETERANGAN
Jumlah : 2
Satuan : BUAH
HASIL SENDIRI
Rp. 7.000.000
Rp. 7.000.000
TETAP
Sub Total
Rp. 7.000.000
SURAT BERHARGA
NO
URAIAN
NO. NASABAH
KETERANGAN
Sub Total
Rp. 0
NO
URAIAN
INFORMASI REKENING
ASAL USUL HARTA
NILAI PELAPORAN SAAT INI
KETERANGAN
1
Jenis : TABUNGAN
Keterangan : -
Nomor : 3035073409
HASIL SENDIRI
Rp. 100.000
BARU
Sub Total
Rp. 100.000
HARTA LAINNYA
NO
URAIAN
NAMA KREDITUR
BENTUK AGUNAN
NILAI AWAL HUTANG
BANK JATENG
KREDIT
Rp. 150.000.000
Rp. 35.000.000
Sub Total
Rp. 150.000.000
Rp. 35.000.000
PENERIMAAN
NO
JENIS PENERIMAAN
PENYELENGGARA NEGARA
PASANGAN
1
Rp. 17.500.000
Rp. 500.000
Rp. 0
Rp. 0
Honorarium
Rp. 0
Rp. 0
Rp. 0
Rp. 0
Rp. 0
Sub Total
Rp. 17.500.000
Rp. 500.000
NO
JENIS PENERIMAAN
Rp. 0
Hasil Usaha/Sewa
Rp. 0
Rp. 0
Rp. 0
Penerimaan Lainnya
Rp. 0
Sub Total
Rp. 0
NO
JENIS PENERIMAAN
Penerimaan Hutang
Rp. 0
Penerimaan Warisan
Rp. 0
Penerimaan Hibah/Hadiah
Lainnya
Rp. 0
Sub Total
Rp. 0
PENGELUARAN
PENGELUARAN RUTIN
NO
JENIS PENGELUARAN
Rp. 5.000.000
Rp. 250.000
Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)
Rp. 350.000
Rp. 1.000.000
Sub Total
Rp. 6.600.000
PENGELUARAN HARTA
NO
JENIS PENGELUARAN
Rp. 0
Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta
Rp. 0
Rp. 0
Sub Total
Rp. 0
PENGELUARAN LAINNYA
Rp. 0
Pelunasan/Angsuran Hutang
Rp. 5.100.000
Pengeluaran Lainnya
Rp. 0
Sub Total
Rp. 5.100.000
LAMPIRAN FASILITAS
KETERANGAN
Catatan :