2022

IKHTISAR LHKPN a.n ROSDIANA

(Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Akhir Menjabat) – 2022)
NIK 7204075609640001

1. DATA PRIBADI

Nama : ROSDIANA
NIK : 7204075609640001
No KK : 7204071602120010
NPWP : 67.260.310.7-834.000
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG/16 September 1964
Status Nikah : Menikah
Agama : ISLAM
Alamat : LANONI NO. 15, BAOLAN, TOLITOLI, SULAWESI TENGAH
Nomor Handphone : 082218108425
Email : rosdiana.ros1964@gmail.com
NHK : 228202
Bidang : EKSEKUTIF
Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
Jabatan : KEPALA BIDANG PENUNJANG MEDIS - BIDANG PENUNJANG MEDIS - RUMAH SAKIT UMUM MOKOPIDO
Tanggal Lapor : 31 Desember 2022
Tanggal Kirim : -
Status : Draft

Halaman 1 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022

DATA KELUARGA

NO

NAMA

HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN

ALAMAT RUMAH

ANIS, S.Si., Apt.

SUAMI

PARE-PARE , 3 Desember 1964 / LAKI-LAKI

Halaman 2 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023
 2022
PNS

LANONI NO. 15

LAKSAMANA ANDIKA

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

TOLI-TOLI , 9 November 1993 / LAKI-LAKI

KARYAWAN SWASTA

JL. MACCINI RAYA 1 NO.28

MARSEKAL FADEL MUHAMMAD.M

ANAK TANGGUNGAN

MAKASSAR , 17 Mei 2000 / LAKI-LAKI

PELAJAR / MAHASISWA

LANONI NO. 15

DR. EVA IIN MAGASINGAN,SP.N

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

Halaman 3 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
GORONTALO , 4 Maret 1984 / PEREMPUAN

DOKTER

JL.MT HARYONO

INDAH NOVITA MAGASINGAN, S.Psi.

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

TOLI-TOLI , 4 November 1986 / PEREMPUAN

PNS

JL. LANONI LEMBAH

JABATAN

NO

Halaman 4 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022

LEMBAGA

UNIT KERJA

SUB UNIT KERJA

Halaman 5 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023
 2022
1

KEPALA BIDANG PENUNJANG MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

RUMAH SAKIT UMUM MOKOPIDO

BIDANG PENUNJANG MEDIS

DATA HARTA

TANAH / BANGUNAN

NO

LOKASI

LUAS

KEPEMILIKAN

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Jalan / No : --- RT. RW. Kode Pos. 94514

Halaman 6 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Kel. / Desa : BARU

Kecamatan : BAOLAN

Kab. / Kota : TOLITOLI

Prov. / Negara : SULAWESI TENGAH / INDONESIA

Tanah: 658 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 04194

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL, LAINNYA

Tahun Perolehan: 2003

Rp. 263.200.000

Rp. 263.200.000

BARU

Jalan / No : LANONI RT. 2 RW. 1 Kode Pos.

Halaman 7 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Kel. / Desa : BARU

Kecamatan : BAOLAN

Kab. / Kota : TOLITOLI

Prov. / Negara : SULAWESI TENGAH / INDONESIA

Tanah: 572 m2

Bangunan: 195 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 04139

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL, LAINNYA

Tahun Perolehan: 2007

Rp. 586.000.000

Rp. 586.000.000

BARU

Jalan / No : PAO PAO PERMAI RT. RW. Kode Pos.

Halaman 8 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Kel. / Desa : PACCINONGANG

Kecamatan : SOMBA OPU

Kab. / Kota : GOWA

Prov. / Negara : SULAWESI SELATAN / INDONESIA

Tanah: 96 m2

Bangunan: 50 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 01309

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL, LAINNYA

Tahun Perolehan: 1997

Rp. 296.000.000

Rp. 296.000.000

BARU

Sub Total

Halaman 9 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Rp. 1.145.200.000

ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO

URAIAN

KEPEMILIKAN

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Jenis : MOBIL

Merk : TOYOTA

Model : MINIBUS

Tahun Pembuatan : 2007

No. Pol. / Registrasi : DN 640 D

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Halaman 10 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2007

Rp. 100.000.000

Rp. 100.000.000

BARU

Sub Total

Rp. 100.000.000

HARTA BERGERAK LAINNYA

NO

URAIAN

ASAL USUL HARTA

Halaman 11 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Jenis : HARTA BERGERAK LAINNYA

Jumlah : 1.00

Satuan : SET

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 2014

HASIL SENDIRI

Rp. 21.000.000

Rp. 21.000.000

BARU

Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 2.00

Satuan : UNIT

Halaman 12 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 2005

HASIL SENDIRI

Rp. 2.000.000

Rp. 2.000.000

BARU

Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah : 1.00

Satuan : SET

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 1987

HASIL SENDIRI

Rp. 500.000

Rp. 500.000

BARU

Halaman 13 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah : 3.00

Satuan : SET

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 2009

HASIL SENDIRI

Rp. 1.000.000

Rp. 1.000.000

BARU

Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah : 2.00

Satuan : SET

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 2009

HASIL SENDIRI

Rp. 5.000.000

Halaman 14 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Rp. 5.000.000

BARU

Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah : 22.00

Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: 1980

HASIL SENDIRI

Rp. 16.000.000

Rp. 16.000.000

BARU

Jenis : PERSEDIAAN

Jumlah : 100.00

Satuan : POHON

Ket. Lainnya : -

Halaman 15 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Tahun Perolehan: 1988

HASIL SENDIRI

Rp. 100.000.000

Rp. 100.000.000

BARU

Sub Total

Rp. 145.500.000

SURAT BERHARGA

NO

URAIAN

NO. REKENING /

NO. NASABAH

ASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

Halaman 16 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Sub Total

Rp. 0

KAS / SETARA KAS

NO
URAIAN
INFORMASI REKENING
ASAL USUL HARTA
NILAI PELAPORAN SAAT INI

Halaman 17 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022

KETERANGAN
1

Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : MANDIRI TASPEN

Nomor : 4632811275321

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Halaman 18 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Rp. 63.027.847

BARU

Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK NEGARA INDONESIA

Nomor : 0798118061

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 95.414.133

UBAH

Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 022701030301503

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN, PASANGAN/ANAK ()

Halaman 19 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
HASIL SENDIRI

Rp. 66.648

BARU

Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 022701025765500

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 79.778

BARU

Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 522701003155538

Halaman 20 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 67.147

UBAH

Sub Total
Rp. 158.655.553

HARTA LAINNYA

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN KETERANGA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA
SEBELUMNYA SAAT INI N
Sub Total Rp. 0

HUTANG

NILAI SALDO
NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG
HUTANG
Sub Total

Rp. 0

Rp. 0

Halaman 21 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
PENERIMAAN

PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO
JENIS PENERIMAAN
PENYELENGGARA NEGARA

PASANGAN
1

Gaji dan Tunjangan

Halaman 22 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Rp. 58.303.500

Rp. 88.563.100

Penghasilan dari Profesi/Keahlian

Rp. 0

Rp. 24.000.000

Honorarium

Rp. 11.475.000

Rp. 0

Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR

Rp. 5.824.000

Rp. 5.812.600

Penerimaan Pekerjaan Lainnya

Rp. 0

Halaman 23 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Rp. 0

Sub Total
Rp. 75.602.500

Rp. 118.375.700

PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO
JENIS PENERIMAAN

TOTAL PENERIMAAN KAS

1

Hasil Investasi dalam Surat Berharga

Halaman 24 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
Rp. 0

Hasil Usaha/Sewa

Rp. 43.300.000

Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya

Rp. 0

Penjualan atau Pelepasan Harta

Rp. 0

Penerimaan Lainnya

Rp. 0

Sub Total
Rp. 43.300.000

PENERIMAAN LAINNYA

Halaman 25 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
NO
JENIS PENERIMAAN

TOTAL PENERIMAAN KAS

1

Penerimaan Hutang

Rp. 0

Penerimaan Warisan

Rp. 0

Penerimaan Hibah/Hadiah

Rp. 0

Halaman 26 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
4

Lainnya

Rp. 0

Sub Total
Rp. 0

PENGELUARAN

PENGELUARAN RUTIN

NO
JENIS PENGELUARAN

TOTAL NILAI PENGELUARAN

1

Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)
Halaman 27 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023
 2022
Rp. 109.700.000

Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)

Rp. 12.500.000

Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

Rp. 2.368.189

Pengeluaran Rutin Lainnya

Rp. 0

Sub Total
Rp. 124.568.189

PENGELUARAN HARTA

NO
JENIS PENGELUARAN

Halaman 28 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022

TOTAL NILAI PENGELUARAN

1

Pembelian/Perolehan Harta Baru

Rp. 0

Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta

Rp. 0

Pengeluaran Non Rutin Lainnya

Rp. 0

Sub Total
Rp. 0

PENGELUARAN LAINNYA

NO
JENIS PENGELUARAN
Halaman 29 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023
 2022

TOTAL NILAI PENGELUARAN

1

Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah

Rp. 0

Pelunasan/Angsuran Hutang

Rp. 0

Pengeluaran Lainnya

Rp. 0

Sub Total
Rp. 0

Halaman 30 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023

 2022
LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 1.549.355.553 Rp. 0 Rp. 1.549.355.553

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum
dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat
dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.Apabila dikemudian hari
terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung
jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 31 dari 31 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2023