2019

IKHTISAR LHKPN a.n ADHY TRI NUGROHO

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2019)
NIK 3271060411850011

1. DATA PRIBADI

Nama : ADHY TRI NUGROHO

NIK : 3271060411850011
No KK : 5103051602160008
NPWP : 67.063.427.8-404.000
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR/4 November 1985
Status Nikah : Menikah
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Nuansa Udayana Utara 1 No 7, Lingkungan Taman Griya Jimbaran, KUTA SELATAN, BADUNG, BALI
Nomor Handphone : 087883836000
Email : adhynugroho279@gmail.com
NHK : 507551
Bidang : EKSEKUTIF
Lembaga : KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
Jabatan : PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL (PPNS) - KANTOR IMIGRASI KELAS I JAKARTA UTARA - KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM
DAN HAM DKI JAKARTA
Tanggal Lapor : 31 Desember 2019
Tanggal Kirim : 24 Februari 2020
Status : Proses Verifikasi

Halaman 1 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019

DATA KELUARGA

NO

NAMA

HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN

ALAMAT RUMAH

ROMA NATALIA D S

ISTRI

PURBALLINGGA , 26 Desember 1988 / PEREMPUAN

BUMN

Jl. Nuansa udayana Utara 1 No. 7, Lingkungan Taman Griya Jimbaran

Halaman 2 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020
 2019
2

REY AR RAFIF

ANAK TANGGUNGAN

DENPASAR , 14 Februari 2016 / LAKI-LAKI

Jl. Nuansa udayana Utara 1 No. 7, Lingkungan Taman Griya Jimbaran

ROY AR RADIV

ANAK TANGGUNGAN

DENPASAR , 26 Juli 2018 / LAKI-LAKI

Jl. Nuansa udayana Utara 1 No. 7, Lingkungan Taman Griya Jimbaran

JABATAN

NO

Halaman 3 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019

LEMBAGA

UNIT KERJA

SUB UNIT KERJA

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL (PPNS)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM DKI JAKARTA

Halaman 4 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020
 2019
KANTOR IMIGRASI KELAS I JAKARTA UTARA

DATA HARTA

TANAH / BANGUNAN

NO

LOKASI

LUAS

KEPEMILIKAN

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Jalan / No : JL. NUANSA UDAYANA UTARA 1 NO. 7, LINGKUNGAN TAMAN GRIYA JIMBARAN

Kel. / Desa : JIMBARAN

Kecamatan : KUTA SELATAN

Kab. / Kota : BADUNG

Prov. / Negara : BALI / INDONESIA

Halaman 5 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
Tanah: 174 m2

Bangunan: 56 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 22.03.09.01.1.05590

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ROMA NATALIA D S)

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL

Tahun Perolehan: 2015

Rp. 1.250.000.000

Rp. 1.250.000.000

TETAP

Sub Total

Rp. 1.250.000.000

ALAT TRANSPORTASI / MESIN

Halaman 6 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
NO

URAIAN

KEPEMILIKAN

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Jenis : MOTOR

Merk : YAMAHA

Model : R150

Tahun Pembuatan : 2015

No. Pol. / Registrasi : R4318GV

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: LAINNYA

Atas Nama: LAINNYA (RAJA HORAS)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: RAJA HORAS

Halaman 7 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
Tahun Perolehan: 2015

Rp. 20.000.000

Rp. 15.000.000

UBAH

Jenis : MOTOR

Merk : HONDA

Model : VARIO

Tahun Pembuatan : 2013

No. Pol. / Registrasi : F3812CT

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: LAINNYA

Atas Nama: LAINNYA (TURNI SWASTIATI)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: TURNI SWASTIATI

Tahun Perolehan: 2017

Rp. 10.000.000

Halaman 8 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
Rp. 10.000.000

TETAP

Jenis : MOBIL

Merk : HONDA

Model : ACCORD

Tahun Pembuatan : 2006

No. Pol. / Registrasi : F269AD

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: WARISAN

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2013

Rp. 100.000.000

Rp. 100.000.000

TETAP

Halaman 9 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
Sub Total

Rp. 125.000.000

HARTA BERGERAK LAINNYA

NO

URAIAN

ASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Sub Total

Rp. 0

Halaman 10 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
SURAT BERHARGA

NO

URAIAN

NO. REKENING /

NO. NASABAH

ASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Sub Total

Rp. 0

KAS / SETARA KAS

NO
URAIAN
INFORMASI REKENING

Halaman 11 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
ASAL USUL HARTA
NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN
1

Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -
Halaman 12 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020
 2019
Nama Bank / Lembaga : BNI

Nomor : 6664111985

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 28.443.642

BARU

Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 043901014719505

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 4.595.150

UBAH

Jenis : TABUNGAN

Halaman 13 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : MANDIRI

Nomor : 1010005082423

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 21.944.541

UBAH

Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BCA

Nomor : 1461977427

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 1.235.742

UBAH

Sub Total

Halaman 14 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
Rp. 56.219.075

HARTA LAINNYA

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN KETERANGA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA
SEBELUMNYA SAAT INI N
Sub Total Rp. 0

HUTANG

NO
URAIAN
NAMA KREDITUR
BENTUK AGUNAN
NILAI AWAL HUTANG

NILAI SALDO HUTANG

1

Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ROMA NATALIA D S)

Halaman 15 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
ROMA NATALIA

KPR

Rp. 967.000.000

Rp. 817.680.802

Sub Total
Rp. 967.000.000

Rp. 817.680.802

PENERIMAAN

PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO
JENIS PENERIMAAN
PENYELENGGARA NEGARA

Halaman 16 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019

PASANGAN
1

Gaji dan Tunjangan

Rp. 103.318.599

Rp. 180.000.000

Penghasilan dari Profesi/Keahlian

Rp. 0

Rp. 0

Honorarium

Rp. 0

Rp. 0
Halaman 17 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020
 2019
4

Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR

Rp. 8.345.750

Rp. 0

Penerimaan Pekerjaan Lainnya

Rp. 0

Rp. 0

Sub Total
Rp. 111.664.349

Rp. 180.000.000

PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO
JENIS PENERIMAAN

Halaman 18 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019

TOTAL PENERIMAAN KAS

1

Hasil Investasi dalam Surat Berharga

Rp. 0

Hasil Usaha/Sewa

Rp. 0

Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya

Rp. 0

Penjualan atau Pelepasan Harta

Rp. 0
Halaman 19 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020
 2019
5

Penerimaan Lainnya

Rp. 0

Sub Total
Rp. 0

PENERIMAAN LAINNYA

NO
JENIS PENERIMAAN

TOTAL PENERIMAAN KAS

1

Penerimaan Hutang

Rp. 0
Halaman 20 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020
 2019
2

Penerimaan Warisan

Rp. 0

Penerimaan Hibah/Hadiah

Rp. 0

Lainnya

Rp. 0

Sub Total
Rp. 0

PENGELUARAN

PENGELUARAN RUTIN

NO
JENIS PENGELUARAN

Halaman 21 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019

TOTAL NILAI PENGELUARAN

1

Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 60.000.000

Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)

Rp. 1.500.000

Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

Rp. 5.000.000

Pengeluaran Rutin Lainnya

Rp. 138.000.000

Halaman 22 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
Sub Total
Rp. 204.500.000

PENGELUARAN HARTA

NO
JENIS PENGELUARAN

TOTAL NILAI PENGELUARAN

1

Pembelian/Perolehan Harta Baru

Rp. 0

Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta

Rp. 0

Halaman 23 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
Pengeluaran Non Rutin Lainnya

Rp. 0

Sub Total
Rp. 0

PENGELUARAN LAINNYA

NO
JENIS PENGELUARAN

TOTAL NILAI PENGELUARAN

1

Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah

Rp. 0

Pelunasan/Angsuran Hutang

Halaman 24 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
Rp. 0

Pengeluaran Lainnya

Rp. 0

Sub Total
Rp. 0

LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 1.431.219.075 Rp. 817.680.802 Rp. 613.538.273

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum
dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

Halaman 25 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020

 2019
dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.Apabila dikemudian hari
terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung
jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 26 dari 26 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/02/2020