2020

IKHTISAR LHKPN a.n FARAITODY ITAMY

(Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Akhir Menjabat) – 2020)
NIK 3201062805750003

1. DATA PRIBADI

Nama : FARAITODY ITAMY

NIK : 3201062805750003

No KK : 3201060308090013

NPWP : 250969508436000

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA/28 Mei 1975

Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : KP RAWEUY RT/RW 004/001 DS SUKASIRNA KEC.JONGGOL KAB.BOGOR, JONGGOL, BOGOR, JAWA BARAT

Nomor Handphone : 08156605204

Email : faraitodyi@gmail.com

NHK : -

Bidang : EKSEKUTIF

Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

Halaman 1 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) - DINAS KESEHATAN - DINAS KESEHATAN

Tanggal Lapor : 31 Desember 2020

Tanggal Kirim : -

Status : Draft

DATA KELUARGA

NO

NAMA

HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

Halaman 2 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
PEKERJAAN

ALAMAT RUMAH

DIENA LISMAYAWANTI

ISTRI

SEMARANG , 5 Juni 1986 / PEREMPUAN

IBU RUMAH TANGGA

KP RAWEUY RT/RW 004/001 DS SUKASIRNA KEC.JONGGOL KAB.BOGOR,

DEFA NAFARA MAHARANI ITAMY

ANAK TANGGUNGAN

SEMARANG , 3 Oktober 2003 / PEREMPUAN

PELAJAR

KP RAWEUY RT/RW 004/001 DS SUKASIRNA KEC.JONGGOL KAB.BOGOR, Kelurahan SUKASIRNA, Kecamatan JONGGOL, Kabupaten/Kota BOGOR, Provinsi JAWA BARAT

FADIEL APRILIAN RAIYA ITAMY

ANAK TANGGUNGAN

Halaman 3 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
SEMARANG , 3 April 2006 / LAKI-LAKI

PELAJAR

KP RAWEUY RT/RW 004/001 DS SUKASIRNA KEC.JONGGOL KAB.BOGOR, Kelurahan SUKASIRNA, Kecamatan JONGGOL, Kabupaten/Kota BOGOR, Provinsi JAWA BARAT

FAREL MARCHDIYAN RAIYA ITAMY

ANAK TANGGUNGAN

BOGOR , 21 Maret 2009 / LAKI-LAKI

PELAJAR

KP RAWEUY RT/RW 004/001 DS SUKASIRNA KEC.JONGGOL KAB.BOGOR, Kelurahan SUKASIRNA, Kecamatan JONGGOL, Kabupaten/Kota BOGOR, Provinsi JAWA BARAT

JABATAN

NO

Halaman 4 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020

LEMBAGA

UNIT KERJA

SUB UNIT KERJA

1
Halaman 5 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021
 2020
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

DATA HARTA

TANAH / BANGUNAN

NO

LOKASI

LUAS

KEPEMILIKAN

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Jalan / No : KAMPUNG SAWAH

Kel. / Desa : CILEUNGSI KIDUL

Halaman 6 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Kecamatan : CILEUNGSI

Kab. / Kota : BOGOR

Prov. / Negara : JAWA BARAT / INDONESIA

Tanah: 212 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: LAINNYA

Nomor Bukti: 1801/2015

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (DIENA LISMAYAWANTI)

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: 2015

Rp. 0

Rp. 150.000.000

Jalan / No : TARUNA JAYA

Kel. / Desa : CIBUBUR

Halaman 7 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Kecamatan : CIRACAS

Kab. / Kota : KOTA JAKARTA TIMUR

Prov. / Negara : DKI JAKARTA / INDONESIA

Tanah: 70 m2

Bangunan: 70 m2

Jenis Bukti: LAINNYA

Nomor Bukti: 444/2010

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (DIENA LISMAYAWANTI)

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: DISEWAKAN

Tahun Perolehan: 2010

Rp. 0

Rp. 250.000.000

Jalan / No : CATLEYA

Kel. / Desa : SINGAJAYA

Halaman 8 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Kecamatan : JONGGOL

Kab. / Kota : BOGOR

Prov. / Negara : JAWA BARAT / INDONESIA

Tanah: 90 m2

Bangunan: 36 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 10.10.13.14.3.12199

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (DIENA LISMAYAWANTI)

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL

Tahun Perolehan: 2016

Rp. 0

Rp. 250.000.000

Jalan / No : WIDELIA

Kel. / Desa : SUKAMAJU

Halaman 9 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Kecamatan : JONGGOL

Kab. / Kota : BOGOR

Prov. / Negara : JAWA BARAT / INDONESIA

Tanah: 150 m2

Bangunan: 45 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 10.10.13.16.3.09086

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL

Tahun Perolehan: 2011

Rp. 0

Rp. 600.000.000

Jalan / No : JONGGOL - DAYEUH

Kel. / Desa : SUKASIRNA

Halaman 10 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Kecamatan : JONGGOL

Kab. / Kota : BOGOR

Prov. / Negara : JAWA BARAT / INDONESIA

Tanah: 218 m2

Bangunan: 218 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 10.10.13.13.1.00290

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL

Tahun Perolehan: 2006

Rp. 0

Rp. 700.000.000

Sub Total

Rp. 1.950.000.000

Halaman 11 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020

ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO

URAIAN

KEPEMILIKAN

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Jenis : MOBIL

Merk : CHEVROLET

Model : MINIBUS / TRAILBLAZER

Tahun Pembuatan : 2018

No. Pol. / Registrasi : F 1023 JE

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Halaman 12 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2019

Rp. 0

Rp. 380.000.000

Jenis : MOTOR

Merk : YAMAHA

Model : MATIC / MIO

Tahun Pembuatan : 2011

No. Pol. / Registrasi : F 3994 MY

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (DIENA LISMAYAWANTI)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Halaman 13 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2011

Rp. 0

Rp. 5.000.000

Jenis : MOBIL

Merk : TOYOTA

Model : SEDAN / VIOS

Tahun Pembuatan : 2010

No. Pol. / Registrasi : F 1814 HC

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (DIENA LISMAYAWANTI)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2011

Halaman 14 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Rp. 0

Rp. 90.000.000

Sub Total

Rp. 475.000.000

HARTA BERGERAK LAINNYA

NO

URAIAN

ASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Halaman 15 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Jumlah : 80

Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : -GELANG -KALUNG -CINCIN -MAS LEMPENGAN

Tahun Perolehan: 2005

HASIL SENDIRI

Rp. 0

Rp. 40.000.000

Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 10

Satuan : UNIT

Ket. Lainnya : -TV 5 UNIT -SOUNDSYSTEM 3 UNIT -LAPTOP 3 UNIT -KULKAS 3 UNIT -MESIN CUCI 3 UNIT -AC 7 UNIT

Tahun Perolehan: 2010

HASIL SENDIRI

Rp. 0

Rp. 15.000.000

Halaman 16 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
-

Sub Total

Rp. 55.000.000

SURAT BERHARGA

NO

URAIAN

NO. REKENING /

NO. NASABAH

ASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

Sub Total

Halaman 17 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Rp. 0

KAS / SETARA KAS

NO
URAIAN
INFORMASI REKENING
ASAL USUL HARTA
NILAI PELAPORAN SAAT INI

Halaman 18 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020

KETERANGAN

Jenis : DEPOSITO

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK MANDIRI SYARIAH

Halaman 19 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Nomor : 7081377817

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (DIENA LISMAYAWANTI)

HASIL SENDIRI

Rp. 100.000.000

Jenis : DEPOSITO

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK MANDIRI SYARIAH

Nomor : 7081377817

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (DIENA LISMAYAWANTI)

HASIL SENDIRI

Rp. 200.000.000

Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Halaman 20 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Nama Bank / Lembaga : BANK BJB

Nomor : 0002340755100

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 344.323.517

Jenis : DEPOSITO

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK MANDIRI SYARIAH

Nomor : 7073641912

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 235.000.000

Jenis : DEPOSITO

Halaman 21 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK MANDIRI SYARIAH

Nomor : 7073641912

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 250.000.000

Jenis : DEPOSITO

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK MANDIRI SYARIAH

Nomor : 7073641912

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI

Rp. 125.000.000

Sub Total

Halaman 22 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Rp. 1.254.323.517

HARTA LAINNYA

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN KETERANGA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA
SEBELUMNYA SAAT INI N

Sub Total Rp. 0

HUTANG

NILAI SALDO
NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG
HUTANG

Sub Total

Rp. 0

Rp. 0

PENERIMAAN

PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO

Halaman 23 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
JENIS PENERIMAAN

PENYELENGGARA NEGARA

PASANGAN

Gaji dan Tunjangan

Halaman 24 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Rp. 67.831.200

Rp. 0

Penghasilan dari Profesi/Keahlian

Rp. 240.000.000

Rp. 60.000.000

Honorarium

Rp. 0

Rp. 0

Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR

Rp. 13.000.000

Rp. 0

Penerimaan Pekerjaan Lainnya

Rp. 0

Halaman 25 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Rp. 0

Sub Total

Rp. 320.831.200

Rp. 60.000.000

PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO

JENIS PENERIMAAN

Halaman 26 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
TOTAL PENERIMAAN KAS

Hasil Investasi dalam Surat Berharga

Rp. 0

Hasil Usaha/Sewa

Rp. 0

Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya

Rp. 0

Penjualan atau Pelepasan Harta

Rp. 0

Penerimaan Lainnya

Rp. 0

Sub Total

Halaman 27 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
Rp. 0

PENERIMAAN LAINNYA

NO

JENIS PENERIMAAN

TOTAL PENERIMAAN KAS

Penerimaan Hutang

Rp. 0

2
Halaman 28 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021
 2020
Penerimaan Warisan

Rp. 0

Penerimaan Hibah/Hadiah

Rp. 0

Lainnya

Rp. 0

Sub Total

Rp. 0

PENGELUARAN

PENGELUARAN RUTIN

NO

JENIS PENGELUARAN

Halaman 29 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020

TOTAL NILAI PENGELUARAN

Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 100.000.000

Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)

Rp. 25.000.000

Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

Rp. 15.000.000

Pengeluaran Rutin Lainnya

Halaman 30 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021
 2020
Rp. 0

Sub Total

Rp. 140.000.000

PENGELUARAN HARTA

NO

JENIS PENGELUARAN

TOTAL NILAI PENGELUARAN

Pembelian/Perolehan Harta Baru

Rp. 0

2
Halaman 31 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021
 2020
Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta

Rp. 0

Pengeluaran Non Rutin Lainnya

Rp. 0

Sub Total

Rp. 0

PENGELUARAN LAINNYA

NO

JENIS PENGELUARAN

TOTAL NILAI PENGELUARAN

Halaman 32 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021
 2020
1

Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah

Rp. 0

Pelunasan/Angsuran Hutang

Rp. 0

Pengeluaran Lainnya

Rp. 0

Sub Total

Rp. 0

LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

TOTAL HARTA KEKAYAAN

Halaman 33 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021

 2020
NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 3.734.323.517 Rp. 0 Rp. 3.734.323.517

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum
dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat
dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.Apabila dikemudian hari
terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung
jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 34 dari 34 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/03/2021