KOP PENYELENGGARA KEGIATAN/USAHA

Bandongan, 16 Oktober 2020

Kepada :
Yth. Bupati Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
Kabupaten Magelang
di-
Kota Mungkid

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : TANTI JUNIATI
NIK : 3308144606830004
Alamat : Sengon RT 03 RW 03 Trasan, Kec. Bandongan, Kab. Magelang
No Telepon : 081228849878
Jabatan : Pedagang di kantin
Jenis Usaha : Perdagangan
Status Usaha : Perorangan/Kelompok/Badan Usaha/Koperasi )
Nama Badan Usaha : _ )
Alamat Usaha : SMP N 1 Bandongan, Jalan Kyai A’rof Bandongan, Kab. Magelang )
Jenis Permohonan : Modal Usaha/Pembelian Produk *)
dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulus ekonomi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persayaratan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Bupati Magelang Nomor 42 Tahun 2020 tentang Pemberian Stimulus Ekonomi Kepada
Pelaku Usaha dalam rangka Penanganan Dampak Ekonomi Akibat Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terimakasih.

Mengetahui, Bandongan, 16 Oktober 2020

KEPALA DESA TRASAN, Yang membuat permohonan,

Drs. BAGAWAT GITA TANTI JUNIATI

*) coret yang tidak sesuai

) diisi jika ada
I. PROPOSAL STIMULUS EKONOMI

PROPOSAL BANTUAN STIMULUS EKONOMI KEPADA

KEPADA PELAKU USAHA DALAM RANGKA PENANGANAN DAMPAK EKONOMI AKIBAT
CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN
DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN MAGELANG

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan bantuan stimulus dampak ekonomi
akibat covid-19 di Kabupaten Magelang, dengan rincian sebagai berikut:
1. Nama lengkap pemohon : TANTI JUNIATI
2. NIK : 3308144606830004
3. Alamat lengkap pemohon : Sengon RT 03 RW 03 Trasan, Kecamatan Bandongan
Kabupaten Magelang
4. No Telepon (aktif) : 081228849878
5. Jenis Usaha : Perdagangan
6. Status Usaha : Perorangan / Kelompok (coret yang tidak perlu)
7. Nama Perusahaan : - (diisi kalau ada)
8. Alamat Usaha : SMP N 1 Bandongan, Jalan Kyai A’rof Bandongan, Kab.
Magelang
9. Jenis permohonan : Modal Usaha / Pembelian Produk (coret yang tidak perlu)
10. Alasan / tujuan mengajukan bantuan :
Dengan adanya pandemi covid-19 maka sejak 16 Maret 2020 sekolah melakukan
pembelajaran jarak jauh (PJJ) sehingga tidak ada peserta didik yang ke sekolah. Dengan
demikian tidak ada kegiatan perdagangan/penjualan di kantin sekolah.

11. Uraian untuk bantuan modal : *)

a. Besaran permohonan : Rp2.000.000,00 (dua juta rupiah)
b. Rencana penggunaan dana :
i. ………………………………………. Rp……………………..
ii. ………………………………………. Rp……………………..
iii. ………………………………………. Rp……………………..
iv. ………………………………………. Rp……………………..
v. Dst
12. Uraian untuk bantuan berupa pembelian produk : *)
a. Kapasitas produksi
i. Sebelum covid …………………….per hari……………………per bulan
ii. Sesudah covid tidak ada produksi per hari. Tidak ada produksi per bulan
b. Rencana barang yang dijual
NO JENIS BARANG JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA
1 Soto 50 porsi/hari 2000

Trasan, 16 Oktober 2020

Mengetahui Pemohon
Kepala Desa

(Drs. BAGAWAT GITA) (TANTI JUNIATI)

Catatan :
1. Formulir diisi lengkap dan rinci. Formulir yang tidak diisi dengan lengkap/rinci tidak akan
diproses.
2. Penjelasan tambahan / rinci proposal dapat dibuat dalam lampiran tersendiri.

*) diisi sesuai bentuk stimulus ekonomi yang diajukan

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN STIMULUS EKONOMI
KABUPATEN MAGELANG LEBIH DARI SATU PENGAJUAN DAN
KESEDIAAN MELAPORKAN DAN MEMPERTANGGUNGJAWABKAN
PENGGUNAAN BANTUAN STIMULUS EKONOMI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TANTI JUNIATI

NIK : 3308144606830004
Alamat : Sengon RT 03 RW 03 Trasan, Kec. Bandongan, Kab.
Magelang
No Telepon : 081228849878
Kedudukan dalam Usaha : -
Jenis Usaha : Perdagangan
Status Usaha : Perorangan/Kelompok/Badan Usaha/Koperasi )
Nama Badan Usaha : - )
Alamat Usaha : SMP N 1 Bandongan, Jalan Kyai A’rof Bandongan, Kab.
)
Magelang
Jenis Permohonan : Modal Usaha/Pembelian Produk *)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. hanya akan mengajukan 1 (satu) permohonan stimulus ekonomi yang
dibiayai oleh APBD Kabupaten Magelang melalui Perangkat Daerah
Pembina; dan
2. bersedia melaporkan penggunaan stimulus ekonomi dimaksud sesuai
rencana pengajuan, paling lambat 20 (dua puluh) hari setelah diterimanya
bantuan.

Trasan, 16 Oktober 2020

Mengetahui Pemohon
Kepala Desa Trasan

(Drs. BAGAWAT GITA) (TANTI JUNIATI)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN STIMULUS EKONOMI
KABUPATEN MAGELANG LEBIH DARI SATU PENGAJUAN DAN
KESULITAN MEMASARKAN PRODUK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TANTI JUNIATI

NIK : 3308144606830004
Alamat : Sengon RT 03 RW 03 Trasan, Kec. Bandongan, Kab.
Magelang
No Telepon : 081228849878
Kedudukan dalam Usaha : -
Jenis Usaha : Pedagang
Status Usaha : Perorangan/Kelompok/Badan Usaha/Koperasi )
Nama Badan Usaha : - )
Alamat Usaha : SMP N 1 Bandongan, Jalan Kyai A’rof Bandongan, Kab.
)
Magelang
Jenis Permohonan : Modal Usaha/Pembelian Produk *)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. hanya akan mengajukan 1 (satu) permohonan stimulus ekonomi yang
dibiayai oleh APBD Kabupaten Magelang melalui Perangkat Daerah
Pembina; dan
2. mengalami kesulitan dalam pemasaran produk dikarenakan pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).

Trasan, 16 Oktober 2020

Mengetahui Pemohon
Kepala Desa Trasan

(Drs. BAGAWAT GITA) (TANTI JUNIATI)

II. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN USAHA

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN BANDONGAN
DESA TRASAN
Jln Raya Bandongan KM 1,5 Krajan Trasan Bandongan Magelang

SURAT KETERANGAN BERUSAHA  

NO : ………………….       

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                   :  Drs. BAGAWAT GITA
Jabatan                :  Kepala Desa Trasan
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama                   :  TANTI JUNIATI
NIK                   :  3308144606830004
Pekerjaan             :  Pedagang
Alamat                 :  Sengon RT 03 RW 03 Trasan, Kec. Bandongan, Kab. Magelang
mempunyai usaha berjualan yang berlokasi di kantin SMP Negeri 1 Bandongan
sejak 23 Maret 2016.

Demikian Surat Keterangan Berusaha ini diperbuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagiamana perlunya.

Trasan, 16 Oktober 2020

Kepala Desa Trasan,

(Drs. BAGAWAT GITA)

 LAMPIRAN BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN VALIDASI
DATA CALON PENERIMA
BANTUAN STIMULUS
EKONOMI

DATA CALON PENERIMA BANTUAN MODAL USAHA YANG BERSUMBER DARI

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN MAGELANG

STATUS JUMLAH
PENGAJUA PENGAJU
N AN
NAMA
(PERORAN (Rp)
JENIS USAHA/B
NO KECAMATAN DESA NAMA ALAMAT NIK GAN/
USAHA ADAN
KELOMPO
USAHA*)
K/BADAN
USAHA/KO
PERASI)
1
2
3

KEPALA DINAS……….

…………………………………..