Anda di halaman 1dari 1

Nama Pasien :

Tanggal :
Tindakan Laboratorium
No Jenis Pelayanan Jumlah Rp.
1 Hemoglobin Rp. 20.000
2 Hematologi Rutin Rp. 35.000
3 Hematologi Lengkap Rp. 40.000
4 Golongan Darah Rp. 20.000
5 Glukosa Sewaktu Rp. 10.000
6 Kolesterol Rp. 20.000
7 Asam Urat Rp. 15.000
8 Urine rutin Rp. 25.000
9 Tes Kehamilan Rp. 25.000
10 Widal Rp. 35.000
11 Rapid Antigen Rp. 75.000
12 Tes NAPZA Rp. 130.000
Jumlah Rp.

Nama Pasien :
Tanggal :

Tindakan Laboratorium
No Jenis Pelayanan Jumlah Rp.
1 Hemoglobin Rp. 20.000
2 Hematologi Rutin Rp. 35.000
3 Hematologi Lengkap Rp. 40.000
4 Golongan Darah Rp. 20.000
5 Glukosa Sewaktu Rp. 10.000
6 Kolesterol Rp. 20.000
7 Asam Urat Rp. 15.000
8 Urine rutin Rp. 25.000
9 Tes Kehamilan Rp. 25.000
10 Widal Rp. 35.000
11 Rapid Antigen Rp. 75.000
12 Tes NAPZA Rp. 130.000
Jumlah Rp.

Nama Pasien :
Tanggal :

Tindakan Laboratorium
No Jenis Pelayanan Jumlah Rp.
1 Hemoglobin Rp. 20.000
2 Hematologi Rutin Rp. 35.000
3 Hematologi Lengkap Rp. 40.000
4 Golongan Darah Rp. 20.000
5 Glukosa Sewaktu Rp. 10.000
6 Kolesterol Rp. 20.000
7 Asam Urat Rp. 15.000
8 Urine rutin Rp. 25.000
9 Tes Kehamilan Rp. 25.000
10 Widal Rp. 35.000
11 Rapid Antigen Rp. 75.000
12 Tes NAPZA Rp. 130.000
Jumlah Rp.

Anda mungkin juga menyukai