NO NAMA FASKES

UPTD PUSKESMAS KRUI SELATAN

Note
Wajib

koorinat pastikan diisi seakurat

mungkin

tambahkan kolom apabila di

perlukan
 ALAMAT
Jln. Suntan Syarif Mas, Pekon Way Napal, Kecamatan Krui Selatan, Kabupaten Pesisir Barat. Kode Pos 34874

tandai merah wajib

NO TELP KOORDINAT
lintang -4.9569668, bujur 103.6851413
NO NIK NO. MR NAMA TANGGAL LAHIR

Note
Wajib Nama dan JK
tambahkan kolom
apabila di perlukan
 REKAPITULASI PESERTA TE

KELAMIN ALAMAT NIK

REKAPITULASI PESERTA TERDAFTAR

PROPINSI KOTA/KABUPATEN KECAMATAN

DESA/KELURAHAN PEKERJAAN EMAIL NO TELP
ASURANSI NO ASURANSI
 TINDAKAN ID NAMA

POLIKLINIS UMUM
Note RAWAT JALAN DI PUSTU DAN PUSLING
Wajib PERSALINAN NORMAL

tambahkan kolom PERSALINAN DENGAN PENYULIT

apabila di perlukan

PELAYANAN ANTE DAN PASCA PERSALINAN MAX 4 KALI TINDAKAN

TINDAKAN GAWAT DARURAT/EMERGENSI/KECELAKAAN
INSISI:
BESAR
KECIL
SIRKUMSISI
PEMASANGAN KATETER/KLISMA/NASO GASTRIK TUBE
PENJAHITAN LUKA/HEATING:
LUKA RINGAN < 10 CM
LUKA SEDANG 10-20 CM
LUKA BERAT
LEPAS JAHITAN/PERAWATAN LUKA
TINDIK TELINGA BAYI PEREMPUAN
LUKA BAKAR TANPA KOMPLIKASI >25 %
LUKA BAKAR TANPA KOMPLIKASI > 50 %
PEMASANGAN IMPLAN/IUD
PENCABUTAN IMPLAN/IUD
PEMASANGAN SPALAK
PENGOBATAN PULPA/ABSES
HOME VISIT (PERKUNJUNGAN)
PAKET KEER/PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI
PELAYANAN OKSIGEN PERLITER
PELAYANAN 6-12 JAM TANPA MENGINP(ONE DAY CARE)
OBSERVASI 1-3 JAM
OBSERVASI 4-6 JAM
PEMASANGAN INFUS/PAKET:
ANAK
DEWASA
INSISI LIMPOMA:
BESAR > 3 CM
KECIL> 3 CM
NEBULIZER
SUNTIK KB
KUNSULTASI KESEHATAN DI PUSKESMAS
VISUM ETPERTUM:
KORBAN HIDUP
KORBAN MATI
 TARIF

Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 1,000,000

Rp 1,250,000

Rp 50,000
Rp 30,000

Rp 65,000
Rp 40,000
Rp 250,000
Rp 50,000

Rp 50,000
Rp 100,000
Rp 200,000
Rp 25,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 50,000
Rp 100,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 25,000
Rp 50,000
Rp 200,000
Rp 5,000
Rp 70,000
Rp 40,000
Rp 50,000
Rp 70,000
Rp 95,000
Rp 75,000

Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 45,000
Rp 15,000
Rp 25,000

Rp 100,000
Rp 150,000
 REKAPITULASI DATA MASTER LABORATORIUM

Klinik : INFOKES

Jenis :

NO Item Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)

Note
tambahkan kolom apabila di perlukan
 REKAPITULASI DATA MASTER LABORATORIUM

Klinik : INFOKES

Jenis :

NO Item Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)

DIABETES MELITUS (BPJS)
1 GDS 15,000
2 GDS 20,000
3 GDP 15,000
4 GDP 20,000
5 GD2JPP 15,000
6 GD2JPP 20,000
7 HBA1c 160,000
FAAL GINJAL (BPJS)
1 Ureum 30,000
2 Kreatinin 30,000
PROFILIPID (BPJS)
1 Kolesterol Total 45,000
2 Kolesterol LDL 60,000
3 Kolesterol HDL 45,000
4 Trigliserida 50,000
HEMATOLOGI RUTIN (BPJS)
1 Hb 64,000
2 Leukosit 64,000
3 Trombosit 64,000
4 Hematokrit 64,000
5 Eritrosit 64,000
6 Hitung Jenis 64,000
7 Urin rutin 30,000
8 Faeces rutin 40,000
9 Golongan darah 20,000
10 LED 20,000
11 Malaria 32,000
12 Tes kehamilan 15,000
HEMATOLOGI
1 Hematologi Rutin 70,000
2 Hematologi Lengkap 80,000
3 Hemoglobin 11,50 - 16,0 g% 25,000
4 Eritrosit 25,000
5 Leukosit 25,000
6 Trombosit 25,000
7 Hematokrit 25,000
8 Hitung jenis 45,000
9 LED 30,000
10 Golongan darah + Rhesus 45,000
11 Waktu pendarahan 30,000
12 Waktu Pembekuan 30,000
NO Item Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)
13 Eosinofil 65,000
14 Apusan Darah Tepi 240,000
15 Protombine Time (PT) 215,000
16 APTT 160,000
17 Fibrinogen 245,000
DIABETES MILITUS
1 Glukosa Puasa 30,000
2 Glukosa Sewaktu 30,000
3 Glukosa 2 jam 30,000
4 HBA1C 240,000
5 Urine Reduksi 20,000
FAAL GINJAL
1 Ureum 35,000
2 Kreaatinin 35,000
3 Asam urat 35,000
4 Creatinni Clearencs 130,000
LEMAK
1 Kolesterol Total 40,000
2 Trigliserida 40,000
3 HDL Kolesterol 45,000
4 LDL Kolesterol 50,000
5 Lipid Total 90,000
FAAL HATI
1 Albumin 40,000
2 Globuilin 40,000
3 Total Protein 40,000
4 SGOT 35,000
5 SGPT 35,000
6 Gamma GT 60,000
7 Alkali Phospate 55,000
8 Bilirubin Total 40,000
9 Bilirubin Direct 40,000
10 Bilirubin Indirect 40,000
11 Gamma Globulin 300,000
ELEKTROLIT
1 Natrium 95,000
2 Kalium 95,000
3 Chlorida 95,000
4 Calcium 95,000
5 Fosfor Anorganik 95,000
6 Natrium Urine 95,000
7 Kalium Urine 95,000
8 Chlorida Urine 95,000
9 Ion Calcium 260,000
10 Magnesiun 95,000
HORMON ENDOKRINOLOGI
1 T-3 225,000
2 T-4 225,000
3 TSH-s 255,000
NO Item Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)
4 Free T3 365,000
5 Free T4 305,000
6 LH 320,000
7 FSH 330,000
8 Prolaktine 325,000
9 Insuline 350,000
10 Beta HCG Kuantitatif 465,000
 REKAPITULASI DATA OBAT

DRUG ID NAMA OBAT Satuan Satuan Besar

Note
Wajib Nama dan Satuan

tambahkan
kolom apabila
di perlukan
 REKAPITULASI DATA ALAT KESEHATAN

Klinik : UPTD PUSKESMAS KRUI SELATAN

Tanggal : 27 SEPTEMBER 2021
Status Stok :-
Filter Abjad :-

ALAT ID NAMA SATUAN SATUAN BESAR

Note
Wajib Nama dan Satuan

tambahkan kolom
apabila di perlukan
 NAMA POLI INSTALASI
Umum Rawat Jalan
KIA Rawat Jalan
UGD Rawat Jalan
VK Rawat Jalan