LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BANDUNG

NOMOR : 37 TAHUN 2014

TANGGAL : 30 MEI 2014
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN
BUPATI BANDUNG NOMOR 47 TAHUN
2013 TENTANG TARIF PELAYANAN
KESEHATAN SELAIN KELAS III DAN
TARIF PELAYANAN LAINNYA PADA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS
B MAJALAYA KABUPATEN BANDUNG

TARIF RAWAT JALAN

TARIF
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
A TINDAKAN RAWAT JALAN
I POLIKLINIK JIWA
KONSULTASI PSIKOLOGI
1 Test Kecerdasan 50.000
2 Test Kepribadian 50.000
3 Test Minat dan Bakat 50.000
4 Evaluasi Psikologi 50.000

TARIF GENERAL CHECK UP

TARIF
NO GENERAL CHECK UP
(Rp)
I PAKET 1 (Karyawan swasta, Penerimaan Anak
Sekolah, Penerimaan Karyawan Baru)
1 Cek darah rutin 50.000
2 Cek Urine rutin 22.000
3 Cek fungsi ginjal
Ureum 22.000
Kreatinin 22.000
4 Cek profil lipid
Kolesterol total 27.000
Trigliserida 27.000
5 Test gula darah
Gula darah puasa 16.000
2 jam PP 16.000
6 Cek fungsi hati
SGOT 22.000
SGPT 22.000
Bilirubin total 44.000
Total Laboratorium 290.000
7 Pemeriksaan fisis oleh dokter umum 16.000
8 Pemeriksaan fisis gigi oleh dokter gigi 16.000
9 Pemeriksaan oleh dokter spesialis penyakit
24.800
dalam
10 Pemeriksaan oleh dokter spesialis mata 24.800
11 EKG 50.000
12 Foto thorax PA 76.000
 2

TARIF
NO GENERAL CHECK UP
(Rp)
13 Dokumen medik 15.000
14 Konsumsi 30.000
Total Pemeriksaan 542.600

II PAKET 2 (Penerimaan CPNS, Penerimaan PNS,

Penerimaan Calon Legislatif)
1 Cek darah rutin 50.000
2 Cek Urine rutin 22.000
3 Cek fungsi ginjal
Ureum 22.000
Kreatinin 22.000
4 Cek profil lipid
Kolesterol total 27.000
Trigliserida 27.000
HDL 33.000
LDL 33.000
5 Test gula darah
Gula darah puasa 16.000
2 jam PP 16.000
6 Cek fungsi hati
SGOT 22.000
SGPT 22.000
Bilirubin total 44.000
Hepatitis B 65.000
Total Laboratorium 421.000
7 Pemeriksaan fisis oleh dokter umum 16.000
8 Pemeriksaan fisis gigi oleh dokter gigi 16.000
Pemeriksaan oleh dokter spesialis penyakit
9 24.800
dalam
10 Pemeriksaan oleh dokter spesialis mata 24.800
11 Pemeriksaan oleh dokter spesialis THT-KL 24.800
12 EKG 50.000
13 Foto thorax PA 76.000
14 Dokumen medik 15.000
15 Konsumsi 30.000
Total Pemeriksaan 698.400

III PAKET 3 (Pasien umum, Pejabat Eselon)

1 Cek darah rutin + LED 61.000
2 Cek urine rutin 22.000
3 Cek fungsi ginjal
Ureum 22.000
Kreatinin 22.000
Asam urat 22.000
4 Cek profil lipid
Kolesterol total 27.000
Trigliserida 27.000
HDL 33.000
LDL 33.000
5 Test gula darah
Gula darah puasa 16.000
2 jam PP 16.000
 3

TARIF
NO GENERAL CHECK UP
(Rp)
6 Cek fungsi hati
SGOT 22.000
SGPT 22.000
Bilirubin total 44.000
Hepatitis B 65.000
Bilirubin direct / indirect 88.000
Total Laboratorium 542.000
7 Pemeriksaan fisis oleh dokter umum 16.000
8 Pemeriksaan fisis gigi oleh dokter gigi 16.000
Pemeriksaan oleh dokter spesialis penyakit
9 24.800
dalam
10 Pemeriksaan oleh dokter spesialis bedah 24.800
Pemeriksaan oleh dokter spesialis obgyn (untuk
11 24.800
wanita)
12 Pemeriksaan oleh dokter spesialis mata 24.800
13 Pemeriksaan oleh dokter spesialis THT-KL 24.800
14 EKG 50.000
15 Foto thorax PA 76.000
16 Dokumen medik 15.000
17 Konsumsi 30.000
Total Pemeriksaan 869.000

IV Pemeriksaan Diluar Paket

1 Test MMPI 270.000
2 Test Narkoba 5 Parameter 189.000

TARIF RAWAT INAP, PERINATOLOGI DAN ADMINISTRASI

TARIF RAWAT INAP

TARIF
NO RAWAT INAP PER HARI
(Rp)
A Kelas II
1 Akomodasi rawat inap 110.000
2 Akomodasi rooming in 60.000
3 Visite dokter spesialis 45.000
4 Visite dokter umum 30.000
5 Asuhan Keperawatan 20.000
6 Tindakan Keperawatan
Kategori I 25.000
Kategori II 35.000
Kategori III 45.000
Kategori IV 55.000
7 Konsultasi dokter melalui telepon 30.000
8 Konsultasi Psikologi di ruang perawatan 30.000

B Kelas I
1 Akomodasi rawat inap 210.000
2 Akomodasi rooming in 110.000
3 Visite dokter spesialis 80.000
4 Visite dokter umum 50.000
 4

TARIF
NO RAWAT INAP PER HARI
(Rp)
5 Asuhan Keperawatan 25.000
6 Tindakan Keperawatan
Kategori I 50.000
Kategori II 70.000
Kategori III 90.000
Kategori IV 110.000
7 Konsultasi dokter melalui telepon 50.000
8 Konsultasi Psikologi di ruang perawatan 50.000

C VIP
1 Akomodasi rawat inap 360.000
2 Akomodasi rooming in 220.000
3 Visite dokter spesialis 120.000
4 Visite dokter umum 70.000
5 Asuhan Keperawatan 30.000
6 Tindakan Keperawatan
Kategori I 75.000
Kategori II 105.000
Kategori III 135.000
Kategori IV 165.000
7 Konsultasi dokter melalui telepon 70.000
8 Konsultasi Psikologi di ruang perawatan 70.000

TARIF RAWAT INAP PERINATOLOGI

TARIF
NO RAWAT INAP PERINATOLOGI PER HARI
(Rp)
A Kelas II
1 Akomodasi perinatologi 110.000
2 Visite dokter spesialis 45.000
3 Visite dokter umum 30.000
4 Asuhan Keperawatan 20.000
5 Tindakan Keperawatan (Kategori IV) 55.000
6 Konsultasi dokter melalui telepon 30.000
7 Pemakaian Alat
syringe/infus pump/ hari 55.000
infort warmer/ hari 55.000

B Kelas I
1 Akomodasi perinatologi 210.000
2 Visite dokter spesialis 80.000
3 Visite dokter umum 50.000
4 Asuhan Keperawatan 25.000
5 Tindakan Keperawatan (Kategori IV) 110.000
6 Konsultasi dokter melalui telepon 50.000
7 Pemakaian Alat
syringe/infus pump/ hari 66.000
infort warmer/ hari 66.000
 5

C VIP
1 Akomodasi perinatologi 360.000
2 Visite dokter spesialis 120.000
3 Visite dokter umum 70.000
4 Asuhan Keperawatan 30.000
5 Tindakan Keperawatan (Kategori IV) 165.000
6 Konsultasi dokter melalui telepon 70.000
7 Pemakaian Alat
syringe/infus pump/ hari 77.000
infort warmer/ hari 77.000
Saturasi oksigen 25.000

TARIF ADMINISTRASI

TARIF
NO JUMLAH MINGGU
(Rp)
1 KELAS II &I
MINGGU I 15.000
MINGGU II 25.000
MINGGU III 40.000
MINGGU IV 50.000

2 KELAS VIP
MINGGU I 35.000
MINGGU II 70.000
MINGGU III 105.000
MINGGU IV 140.000

TARIF RAWAT KHUSUS

TARIF
NO JENIS RAWATAN KHUSUS
(Rp)
A HCU/ICU/NICU/PICU/CICU
1 Akomodasi ruang perawatan intensif / hari 210.000
2 Visite Dokter spesialis utama (DPJP) 80.000
3 Visite dokter ICU (spesialis anestesi) 80.000
4 Visite konsul antar spesialis 80.000
5 Visite dokter umum 50.000
6 Asuhan Keperawatan 25.000
7 Tindakan Keperawatan (Kategori V) 130.000
8 EKG 110.000
9 Pemasangan Ventilator / hari 300.000
10 Syringe Pump / hari 66.000
11 Infusion Pump / hari 66.000
12 Bed Decubitus 50.000
13 Blanket roll / Warm Mattress / hari 50.000
14 Pemasangan Monitor / hari 120.000
15 Defibrilator 275.000
16 DC Syok / Kardioversi/ hari 325.000
17 RJP / kali 200.000
18 Pemasangan WSD 350.000
 6

TARIF
NO JENIS RAWATAN KHUSUS
(Rp)
19 Nebulizer / kali 50.000
20 NGT 50.000
21 Bilas Lambung 75.000
22 Suction / hari 20.000
23 Pasang Infus / kali 20.000
24 Pasang Cateter 35.000
25 O2 / hari 120.000
26 CPAP 100.000
27 Oksimetri/Saturasi Oksigen 35.000
28 Pelayanan Sterilisasi Alat Paket 1 200.000
29 Pelayanan Sterilisasi Alat Paket 1 400.000
30 Intubasi 170.000
31 Ekstubasi 170.000
32 Pemasangan Arteri Line 120.000
33 Pemasangan CVP 500.000
34 Pemasangan Venocath 100.000
35 Resusitasi Jantung Paru 150.000
36 Lembar Observasi 20.000

TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF

TARIF TARIF TARIF

NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp)
KELAS II KELAS I VIP
1 Tindakan Pembedahan
bedah khusus : 1 1.625.000 2.500.000 3.750.000
bedah khusus : 2 1.803.750 2.775.000 4.162.500
bedah khusus : 3 2.002.000 3.080.250 4.620.000
bedah besar 1 1.196.000 1.840.000 2.760.000
bedah besar 2 1.327.500 2.042.500 3.063.600
bedah sedang 1 871.000 1.340.000 2.100.000
bedah sedang 2 966.800 1.487.400 2.331.000
bedah kecil 650.000 1.000.000 1.500.000

2 Jasa Rumah Sakit Tindakan

Operatif
bedah khusus : 1 1.300.000 2.000.000 3.000.000
bedah khusus : 2 1.443.000 2.220.000 3.330.000
bedah khusus : 3 1.601.750 2.464.200 3.696.300
bedah besar 1 957.000 1.472.000 2.208.000
bedah besar 2 1.062.300 1.634.000 2.450.800
bedah sedang 1 697.000 1.072.000 1.680.000
bedah sedang 2 773.670 1.190.000 1.864.800
bedah kecil 520.000 800.000 1.200.000

3 Tindakan Perawatan Pada

Tindakan Medik Operatif
bedah khusus 406.250 625.000 937.500
bedah besar 299.000 460.000 690.000
bedah sedang 218.000 335.000 525.000
bedah kecil 162.500 250.000 375.000
 7

TARIF TARIF TARIF

NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp)
KELAS II KELAS I VIP
4 Tindakan Dokter Spesialis Anestesi
ASA I 480.000 768.000 1.228.800
ASA II 640.000 1.024.000 1.638.400
ASA III 880.000 1.408.000 2.252.800
ASA IV & V 1.200.000 1.920.000 3.072.000

5 Tindakan Perawat Pada Tindakan

Medik Operatif
ASA I 84.500 130.000 195.000
ASA II 113.230 147.200 273.000
ASA III 155.480 239.200 359.000
ASA IV & V 211.250 325.000 487.000

6 Tindakan Sectio Caecaria

- Operator 1.500.000 2.000.000 2.500.000
- Dokter spesialis anak 300.000 400.000 500.000
pendamping

7 Kuretase 1.050.000 1.400.000 1.750.000

TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

TARIF
TARIF JASA
JENIS PEMERIKSAAN DAN JASA JUMLAH
NO PELAYANAN
KELAS SARANA (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 Biopsi/Operasi/Cairan
Kelas III 125.000 125.000 250.000
Kelas II 150.000 150.000 300.000
Kelas I 250.000 250.000 500.000
VIP 250.000 250.000 500.000

2 FNAB
Kelas III 250.000 250.000 500.000
Kelas II 375.000 375.000 750.000
Kelas I 450.000 450.000 900.000
VIP 475.000 475.000 950.000

3 Pap’s smear
Kelas III 75.000 75.000 150.000
Kelas II 100.000 100.000 200.000
Kelas I 125.000 125.000 250.000
VIP 150.000 150.000 300.000

4 Vries Coupe
Kelas III 350.000 350.000 700.000
Kelas II 500.000 500.000 1.000.000
Kelas I 600.000 600.000 1.200.000
VIP 600.000 600.000 1.200.000
 8

TARIF
TARIF JASA
JENIS PEMERIKSAAN DAN JASA JUMLAH
NO PELAYANAN
KELAS SARANA (Rp)
(Rp)
(Rp)
5 Immunohistokimia Per 1 x
375.000 375.000 750.000
Pemeriksaan

TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

TARIF TARIF TARIF

NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp)
KELAS II KELAS I VIP
A LABORATORIUM KLINIK
1 HEMATOLOGI
Hematologi rutin paket 55.000 66.000 92.000
a Partial Tromboplastin (a PTT) 138.000 165.000 231.000
Cross match labu darah perlabu 30.000 35.000 40.000
Eritrosit 12.000 15.000 20.000
Fibrinogen 96.000 115.000 161.000
Gambaran darah tepi 48.000 58.000 81.000
Gambaran sumsum tulang 198.000 238.000 333.000
Golongan darah 24.000 29.000 41.000
Rhesus 24.000 29.000 41.000
Hematokrit 12.000 15.000 20.000
Hemoglobin 12.000 15.000 20.000
Hitung jenis diff count 18.000 21.000 30.000
LED BSE 15.000 17.500 20.000
LE sel 72.000 86.000 120.000
Leukosit 12.000 15.000 20.000
Masa perdarahan 12.000 15.000 20.000
Masa pembekuan 12.000 15.000 20.000
PTT 83.000 99.000 139.000
MCV 24.000 29.000 41.000
MCH 24.000 29.000 41.000
MCHC 24.000 29.000 41.000
Retikulosit 24.000 29.000 41.000
Trombosit 18.000 21.000 30.000
D'Dimer 144.000 173.000 242.000

2 KIMIA KLINIK
Alkali fosfatase 36.000 44.000 61.000
Amilase 72.000 86.000 120.000
Analisa Gas Darah / AGD 180.000 216.000 303.000
Asam urat 24.000 29.000 41.000
Bikarbonat 36.000 44.000 61.000
Bilirubin total 48.000 58.000 81.000
Bilirubin direk / indirek 48.000 58.000 81.000
CHE 72.000 86.000 120.000
CK 84.000 100.000 140.000
Calsium 66.000 79.000 111.000
Chlorida 54.000 65.000 91.000
Cholesterol HDL 36.000 44.000 61.000
 9

TARIF TARIF TARIF

NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp)
KELAS II KELAS I VIP
Cholesterol LDL 36.000 44.000 61.000
Cholesterol total 30.000 36.000 50.000
CKMB 132.000 158.000 222.000
Fosfatase asam 61.000 73.000 102.000
Gamma GT 61.000 73.000 102.000
Gula darah puasa / sewaktu 18.000 21.000 30.000
Gula darah 2 jam post prandial 18.000 21.000 30.000
Gula darah toleransi test 3x 54.000 65.000 91.000
Kalium 54.000 65.000 91.000
Kreatinin 24.000 29.000 41.000
Kreatinin klirens 48.000 58.000 81.000
LDH 48.000 58.000 81.000
Lipase 72.000 86.000 120.000
Magnesium 54.000 65.000 91.000
Natrium 109.000 131.000 183.000
Protein total 24.000 29.000 41.000
Albumin/ globulin 24.000 29.000 41.000
SGOT 24.000 29.000 41.000
SGPT 24.000 29.000 41.000
trigliserida 30.000 36.000 50.000
Troponin T 72.000 86.000 120.000
TIBC 61.000 73.000 102.000
Fe serum 61.000 73.000 102.000
Ureum 24.000 29.000 41.000
Ureum klirens 61.000 73.000 102.000
Paket Elektrolit 150.000 160.000 175.000

3 IMMUNOLOGI/SEROLOGI
HBs Ag rapid 72.000 86.000 120.000
Anti HBs rapid 84.000 100.000 140.000
Anti HAV IgM rapid 180.000 216.000 303.000
Anti HBc 180.000 216.000 303.000
Anti HBe 180.000 216.000 303.000
ASTO slide 48.000 58.000 81.000
CRP slide 48.000 58.000 81.000
Rheumatoid factor slide 48.000 58.000 81.000
Anti HCV rapid 24.000 29.000 41.000
Widal reaksi / titer 61.000 73.000 102.000
Dengue lg. G/M rapid 216.000 259.000 362.000
VDRL / Shifilis 60.000 65.000 70.000
Anti HIV rapid 100.000 110.000 120.000
HCG titer 325.000 350.000 375.000

4 MIKROBIOLOGI
Pewarnaan BTA 24.000 29.000 41.000
Pewarnaan Diphtheri 24.000 29.000 41.000
Pewarnaan Gram 24.000 29.000 41.000
Preparat langsung jamur 24.000 29.000 41.000
Pewarnaan GO 24.000 29.000 41.000
 10

TARIF TARIF TARIF

NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp)
KELAS II KELAS I VIP
5 URINALISIS
Trochomonas 24.000 29.000 41.000
Malaria 24.000 29.000 41.000
Mikro Filaria 24.000 29.000 41.000
Berat jenis 18.000 21.000 30.000
Bilirubin urin 18.000 21.000 30.000
Urobilin 18.000 21.000 30.000
Glukosa (reduksi) 18.000 21.000 30.000
Keton (aceton) 18.000 21.000 30.000
Nitrit 18.000 21.000 30.000
pH 18.000 21.000 30.000
protein urine 18.000 21.000 30.000
Protein Bence Jones 18.000 21.000 30.000
Protein Esbach 18.000 21.000 30.000
Sedimen 18.000 21.000 30.000
Urin lengkap 24.000 29.000 41.000
Urine tes kehamilan rapid 36.000 44.000 61.000
Test pack 96.000 115.000 161.000

6 FESES
Feses lengkap 36.000 44.000 61.000
Feses darah samar 36.000 44.000 61.000
Feses sisa pencernaan 36.000 44.000 61.000

7 CAIRAN TUBUH
Transudat / eksudat rutin 42.000 50.000 70.000
Analisa sperma 78.000 94.000 131.000

8 PEMERIKSAAN LAIN
Rivalta 18.000 21.000 30.000
Nonne 18.000 21.000 30.000
Pandy 18.000 21.000 30.000
Cairan liquor 36.000 44.000 61.000

9 BAHAN ADIKTIF
Test narkoba 1 parameter 69.000 83.000 116.000
10 Phlebotomi/sampling 5.000 7.500 10.000
11 Pemeriksaan jaringan / PA 500.000 500.000 500.000
12 BPPD labu darah per labu 320.000 335.000 350.000

B PEMERIKSAAN
RADIODIAGNOSTIK
1 PEMERIKSAAN RADIOLOGI TANPA
KONTRAS
thorak anak PA/AP
71.000 85.000 119.000
1X(18x24/24X30)
thorak anak PA/AP + Lateral
116.000 139.000 194.000
2x(18x24/24x30)
thorak dewasa PA/AP 1x(30x40) 84.000 100.000 140.000
thorak dewasa PA/AP 1x(35x35) 84.000 100.000 140.000
 11

TARIF TARIF TARIF

NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp)
KELAS II KELAS I VIP
thorak dewasa PA/AP + lateral 2x
141.000 169.000 237.000
(30x40)
thorak dewasa PA/AP + lateral 2x
141.000 169.000 237.000
(35x35)
thorak dewasa top lordotik
84.000 100.000 140.000
1x(35x35)
abdomen anak AP 1
71.000 85.000 119.000
(18x24/24x30)
abdomen dewasa AP 1 (30x40) 84.000 100.000 140.000
abdomen dewasa AP 1 (35x35) 84.000 100.000 140.000
abdomen 3 posisi dewasa
198.000 238.000 333.000
3x(30x40)
abdomen 3 posisi anak 3x(24x30) 160.000 192.000 269.000
pelvis AP 1 x (35x35) 84.000 100.000 140.000
Schedel AP + lateral 2x(24x30) 116.000 139.000 194.000
Mastoid 1x(24x30) + water’s 71.000 85.000 119.000
Mastoid bilateral 2 (24x30) 57.000 68.000 95.000
TMJ 1x (24x30) 71.000 85.000 119.000
vertebra cllum AP + lateral
141.000 169.000 237.000
2(30x40)
vertebra cllum AP lateral
255.000 306.000 429.000
oblig(ka+ki) 4 (30x40)
vertebra cervikal AP lateral 2
116.000 139.000 194.000
(24x30)
vertebra cervikal AP lateral oblig(1)
205.000 246.000 344.000
3 (24x30)
extremitas bawah
ankle AP lat 1 (24x30/18x24) 97.000 117.000 164.000
pedis AP oblig 1 (24x30) 97.000 117.000 164.000
femur AP lat 1 (30x40) 110.000 132.000 185.000
cruris AP lateral 1 (30x40) 110.000 132.000 185.000
genu AP + oblig 1 (24x30) 97.000 117.000 164.000
extremitas atas
humerus anak 2 posisi 1 (24x30) 97.000 117.000 164.000
humerus dewasa 2 posisi 1 (30x40) 110.000 132.000 185.000
antebrachii 2 posisi 1 (24x30) 97.000 117.000 164.000
elbow 2 posisi 1 (18x24/24x30) 97.000 117.000 164.000
shoulder joint 2 posisi 1
97.000 117.000 164.000
(18x24/24x30)
manus AP + oblig 1 (24x30) 97.000 117.000 164.000
wrist joint 2 posisi 1
97.000 117.000 164.000
(18x24/24x30)
nasal AP lat 2 (18x24) 97.000 117.000 164.000
STL 2 posisi AP lateral 2 (18x24) 97.000 117.000 164.000
Dental 28.000 33.000 46.000
Water’s 71.000 85.000 119.000
Harga mastoid bilateral 2x (24x30) 141.000 169.000 237.000
V. cervical AP/LAT/OBLIQ (2)
232.000 278.000 389.000
4x(24x30)
 12

TARIF TARIF TARIF

NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp)
KELAS II KELAS I VIP
Extermitas atas - Clavicula 1 x
97.000 117.000 164.000
(24x30)
Harga nasal AP/LAT 2x(24x30) 116.000 139.000 194.000
STL AP / Lateral 2x(24x30) 116.000 139.000 194.000

2 PEMERIKSAAN RADIOLOGI DGN

KONTRAS
oesophagografi AP lateral oblik 3 x
220.000 264.000 370.000
(30x40)
oesophagografi maagduodenografy
275.000 330.000 462.000
4 x (30x40)
coloon in loop2 (24x30) 4x(30x40) 275.000 330.000 462.000
ba fallow throught 3x(24x30)
275.000 330.000 462.000
3x(30x40)
HSG 4 (24x30) 352.000 422.000 591.000
fistulografy 3 x (24x30) 352.000 422.000 591.000
sialografy 3 x (24x30) 220.000 264.000 370.000
BNO IVP x(24x30) 4x(30x40) 534.000 643.000 900.000
RPG 3x(30x40) 220.000 264.000 370.000
translokasi IUD sonde uterus 160.000 191.000 268.000

3 INTERVENSIONAL
MYELOGRAFY 5 x (30x40) 385.000 462.000 647.000

4 PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK
EKG 55.000 66.000 92.000
USG 1 ORGAN 110.000 132.000 185.000
USG Upper Abdomen 165.000 198.000 277.000
USG Lower Abdomen 165.000 198.000 277.000
upper-lower 275.000 330.000 462.000
USG Kandungan 83.000 99.000 139.000
EEG 165.000 198.000 277.000
CTG 165.000 198.000 277.000
Spirometri 83.000 99.000 139.000
Thyroid 165.000 198.000 277.000
Mammae 165.000 198.000 277.000
Testis 165.000 198.000 277.000
Gynecology/kandungan 83.000 99.000 139.000
jaringan lunak/muskuloskkeletal 165.000 198.000 277.000
Traktus urinarius 165.000 198.000 277.000
Kepala 165.000 198.000 277.000
Guiding 138.000 165.000 231.000
Doppler Carotis 358.000 429.000 601.000
Dopler Extremitas 1 sisi 358.000 429.000 601.000
Dopler Extremitas 2 sisi 413.000 495.000 693.000
Doppler intra Abdomen 358.000 429.000 601.000
 13

TARIF PELAYANAN GIZI

TARIF
NO PELAYANAN / KONSULTASI GIZI
(Rp)
1 GIZI (Rawat Inap)
Kelas II 17.000
Kelas I 20.000
VIP 27.000
2 Gizi (Rawat Jalan) 17.000

TARIF PELAYANAN LAUNDRY

TARIF
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
1 BIAYA CUCI PAKAIAN / KG 7.000

TARIF PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

TARIF
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
(Rp)
1 Praktek Lapangan / hari / orang
A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah
1) SMA / SMK / Sederajat 5.000
2) DI-DIII/Sederajat 7.000
3) S1 / DIV/Sederajat 12.000
4) Profesi 25.000
5) S2/ PPDS / Sederajat 30.000
6) S3/ Sederajat 35.000

B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta

1) SMA / SMK / Sederajat 7.000
2) DI-DIII/Sederajat 11.000
3) S1 / DIV/Sederajat 14.000
4). Profesi 30.000
5) S2/ PPDS / Sederajat 35.000
6) S3/ Sederajat 40.000
C Pegawai Instansi Pemerintah 15.000
D Pegawai Instansi Swasta 25.000

2 Uji Kompetensi Praktek Lapangan / Orang

A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah
1) SMA/SMK/Sederajat 10.000
2) DI-DIII/Sederajat 15.000
3) S1 / DIV/Sederajat 20.000
4) Profesi 40.000
5) S2/ PPDS / Sederajat 60.000
B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta
1) SMA/SMK/Sederajat 10.000
2) DI-DIII/Sederajat 20.000
3) S1 / DIV/Sederajat 25.000
4) Profesi 50.000
5) S2/ PPDS / Sederajat 75.000
 14

TARIF
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
(Rp)
3 Ujian Praktek / Orang
A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah
1) SMA/SMK/Sederajat 35.000
2) DI-DIII/Sederajat 50.000
3) S1 / DIV/Sederajat 75.000
4) Profesi 85.000
5) S2/ PPDS / Sederajat 100.000
6) S3/ Sederajat 150.000

B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta

1) SMA/SMK/Sederajat 50.000
2) DI-DIII/Sederajat 65.000
3) S1 / DIV/Sederajat 80.000
4) Profesi 100.000
5) S2/ PPDS / Sederajat 120.000
6) S3/ Sederajat 160.000

4 Pengambilan Data/Pra Penelitian /Kegiatan

A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah
1) DI-DIII/Sederajat 100.000
2) S1 / DIV/Sederajat 150.000
3) Profesi 200.000
4) S2/ PPDS / Sederajat 250.000
5) S3/ Sederajat 300.000

B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta

1). DI-DIII/Sederajat 120.000
2). S1 / DIV/Sederajat 170.000
3). Profesi 220.000
4). S2/ PPDS / Sederajat 270.000
5). S3/ Sederajat 320.000
C Pegawai Instansi Pemerintah 320.000
D Pegawai Instansi Swasta 350.000

5 Penelitian / Orang / Bulan

A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah
1). DI-DIII/Sederajat 150.000
2). S1 / DIV/Sederajat 200.000
3). Profesi 250.000
4). S2/ PPDS / 300.000
5). S3/ Sederajat 350.000

B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta

1). DI-DIII/Sederajat 170.000
2). S1 / DIV/Sederajat 220.000
3). Profesi 270.000
4). S2/ PPDS / Sederajat 320.000
5). S3/ Sederajat 370.000
C Pegawai Instansi Pemerintah 370.000
D Pegawai Instansi Swasta 400.000
 15

TARIF
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
(Rp)
6 Studi Banding dan Bimbingan *)
1) Studi Banding
Paket 1 (2-5 orang) 350.000
Paket 2 (6-9 orang) 650.000
Paket 3 (> 10 orang) 650.000
Kunjungan ke tiap pokja / ruangan 700.000

2) Bimbingan Kasus / Periode / Instansi

Mahasiswa D3 300.000
Mahasiswa S1 350.000
*) Tidak termasuk biaya penggandaan.

7 Magang Dokter (Keahlian Khusus) / Orang /

Bulan
A Lembaga Pendidikan / RS Pemerintah 1.000.000
B Lembaga Pendidikan / RS Swasta 1.200.000

8 On The Job Training / Magang Tenaga Kesehatan

dan Non Kesehatan/Orang/Bulan
A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah 350.000
B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta 400.000
C Pegawai Instansi / RS Pemerintah 1.000.000
D Pegawai Instansi / RS Swasta 1.200.000
E Pribadi 500.000

9 Lain-lain
A Sewa Aula + Sound Sistem + OHP / Perhari
1. Pukul : 06.00 s/d 18.00 350.000
2. Pukul : 18.00 s/d 23.00 400.000
3. Pukul : 06.00 s/d 23.00 450.000
B Sewa Ruang Kelas / hari 100.000
C Sewa Alat : Laptop + LCD / hari 450.000
D Sewa Manikin Diklat 1 Set / hari 500.000
E Sewa Buku Perpustakaan / 6 hari 5.000
> 6 hari / hari 1.000
F Biaya/Cash Pembuatan Naskah Perjanjian Kerja
Sama (MoU)
1) Naskah Perjanjian (MoU) Baru 1.500.000
2) Perpanjangan Naskah Perjanjian (MoU) 1.000.000
G Narasumber Kasus / Laporan PKL / PBL
1) Narasumber D3 150.000
2) Narasumber S1 200.000
3) Narasumber S2 250.000

TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUANG PEMULIHAN

TARIF
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
1 AKOMODASI RUANG PEMULIHAN 54.000
2 VISITE DOKTER SPESIALIS ANESTESI 75.000
3 ASUHAN KEPERAWATAN (KATEGORI IV) 85.000
 16

TARIF PELAYANAN CSSD / STERILISASI AUTOCLAVE

TARIF
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
1 BIAYA STERILISASI MAYOR SET 15.000
2 BIAYA STERILISASI MIDDLE SET 10.000
3 BIAYA STERILISASI MINOR SET 5.000
4 BIAYA STERILISASI KASSA / BKS 5.000
5 BIAYA STERILISASI LINEN OPERASI 20.000

BUPATI BANDUNG,

TTD

DADANG M. NASER