PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRUI SELATAN
Jl.Suntan Syarif Mas Pekon Way Napal Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat
Kode Pos (34874). Email : pkm.krui.selatan01@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 440/ 043 /PKM-KS/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Krui Selatan Kabupaten Pesisir
Barat dengan ini memeriksa dengan teliti.

Nama : Nurmala Sari, A.Md.Kep

Tempat Tgl Lahir : Sumber Agung, 05Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Kesehatan / Perawat
Alamat : Desa Sukabumi Balai Kencana , Kec. Krui Selatan , Kab.Pesisir Barat
Atas Permintaan : Sendiri
No Surat :- Tanggal : 22 April 2022
Untuk Keperluan : Pembuatan SIP

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT/ Tidak Sehat.
Dengan ini hasil pemeriksaan
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Golongan Darah :B+

Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dalam/Laboratorium/Radiologi/Pemeriksaan Penunjang Lainnya Maupun Tes Kesehatan
Mental.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui Selatan, 22 April 2022

Dokter UPTD Puskesmas Krui Selatan
Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat

dr. Siti Munjiah

NIP. 198511252014032002
 SURAT PERMOHONAN

Krui Selatan, 22 April 2022

Kepada Yth,
Ketua PPNI Pesisir Barat
Di
Krui
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurmala Sari

Tempat Tgl Lahir : Sumber Agung, 05-06-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Sukabumi Balai Kencana Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat
Atas Permintaan : Sendiri
Nira : 31740629196

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi PPNI
Pesisir Barat untuk melakukan pembuatan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatian dan rekomendasi saya ucapkan terimakasih

Krui Selatan, 22 April 2022

Yang membuat permohonam

Nurmala Sari
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRUI SELATAN
Jl.Suntan Syarif Mas Pekon Way Napal Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat
Kode Pos (34874). Email : pkm.krui.selatan01@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR: 440/ /PKM-KS/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam keadaan HAMIL anak ke …………………………………..

Usia Kehamilan :
HPHT :
TP :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui Selatan,
Dokter UPTD Puskesmas Krui Selatan
Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat

dr. Siti Munjiah

NIP. 198511252014032002