PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUDI
KECAMATAN KELUMPANG UTARA
Jalan Burung Lapas RT 03 Desa Pudi Kecamatan Kelumpang Utara
Email : puskesmaspudi@gmail.com – Kode Pos 72165

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Herlinda, AM. Keb
TTL : Mangga, 02 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Pudi
Alamat Praktek : Desa Mangga Rt.02 Kec. Kelumpang Kab. Kotabaru.
No STR : 21 02 5 2 2 22-4354982
Nomor HP : 082225550822

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Mangga RT.02 Kec. Kelumpang Utara
Kabupaten Kotabaru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pudi, 24 November 2022

Plt. Kepala Puskesmas Pudi Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan Kelumpang Utara

AHMADAN, AMK Herlinda, AM. Keb

NIP. 19730815 199303 1 007 NIP . 19900502 201705 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUDI
KECAMATAN KELUMPANG UTARA
Jalan Burung Lapas RT 03 Desa Pudi Kecamatan Kelumpang Utara
Email : puskesmaspudi@gmail.com – Kode Pos 72165

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 445/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AHMADAN, AMK

NIP : 19730815 199303 1 007
Golongan : Penata Tk 1, III/d
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pudi

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Herlinda, AM. Keb
NR PTT : 19900502 201705 2 002
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Pudi, Wilayah Kerja Desa Mangga Kec. Kelumpang
Utara Kab. Kotabaru

Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) di wilayah
Puskesmas pudi Kecamatan Kelumpang Utara Kabupaten Kotabaru.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pudi, 24 November 2022

Plt. Kepala Puskesmas Pudi
Kecamatan Kelumpang Utara

AHMADAN, AMK
NIP. 19730815 199303 1 007