Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN II
Jalan Kejayan no. 14 Jatisari, Kebumen Kode Pos 54351

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/665

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Kepala Puskesmas di UPTD Unit Puskesmas Kebumen II dengan ini mengajukan vaksin
Hiperhib atas nama pasien :
Nama : Ny. Wahyu Kurniawati
Suami : Tn. Ahmad Rosidi
Umur : 30 Tahun
Alamat : Desa Gesikan RT 03RW 04
Kec : Kebumen Kab : Kebumen
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Perkiraan Persalinan : 27 Juni 2018
No BPJS : 0000541697736
No. Hp :
Rencana Bersalin : Puskesmas Kebumen II
Nama Bidan Desa : Devi Aryantini A, Amd.Keb

Demikian surat pengantar untuk pengajuan Vaksin Hiperhib, atas perhatian dan tindak lanjutnya
kami ucapkan terimakasih.

Kebumen, 4 Desember 2017


Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen II

dr. Pratama Adi Prabawa


NIP.19730312 200212 1 008

Anda mungkin juga menyukai