PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Alamat : Jln. Simpang Tanjong Desa Geulangggang Labu Kec. Peusangan Selatan
E-Mail : Puskesmaspeusanganselatan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rusli
Nip : 19631231 198803 1 065
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Plh. Kepala UPTD Puskesmas Peusangan Selatan Kab.
Bireuen

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Kana Oktana, A.Md. Keb

2. Nip : 19921001 201505 2 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Langsa, 01 Oktober 1992
4. Pangkat / Gol : II/c
5. Jabatan : Calon Bidan Pelaksana pada UPT. Dinas
Kesehatan
Puskesmas Selatan Kab. Bireuen.
6. Alamat : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan
Selatan
Kab. Bireuen

Surat Keputusan Pengangkatan :

a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI BIREUEN

b. Nomor : Peg. 813.2 /642/ 2015
c. Tanggal : 01 Juni 2015
d. Terhitung mulai tanggal : 01 Mei 2015

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Desember 2015 pada UPTD
Puskesmas Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Geulanggang Labu, 07 Januari 2016
Kepala UPTD PuskesmasPeusangan Selatan

Ners. M. Nazar, S.Kep, SKM

Nip : 19681231 199003 1 112