Anda di halaman 1dari 3

PENGURUS RANTING

IKATAN BIDAN INDONESIA


RANTING PESISIR SELATAN
Jalan Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan,Kode Pos 34875

SURAT KETERANGAN
Nomor: / /IBI-PS/ /2023

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Ega Welly Agustin, Amd.Keb
No KTA : 1813.1800.0219
Jabatan : Ketua ranting IBI Kec. Pesisir Selatan
Alamat IBI Ranting : Jln

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : APRILIA SAPITRI, AMD.KEB
No KTA : 1813.1800.0219
No STR : 10 02 5 2 2 18-2319711
Periode Kegiatan : Januari 2018 s/d April 2023

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah kerja UPTD. Puskesmas Biha Ranting IBI Pesisir
Selatan. Sebagai bahan pertimbangan kegiatan yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama 5
tahun terakhir , sebagai berikut :

JENIS KEGIATAN 2019 2020 2021


Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, -
- 96
balita dan anak sekolah
Memberikan pelayanan Keluarga Berencana 60
- -
(KB baru dan KB ulang)
Memberikan Pelayanan Ibu Bersalin 35 25 -
Memberikan Pelayanan Ibu Nifas 35 25 -

Surat keterangan ini dibuat untuk pengajuan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Dikeluarkan di : Pesisir Selatan

Pada tanggal : 31 Januari 2023

Ketua IBI Ranting Kec. Pesisir Selatan

Ketua,

Ega Welly Agustin, A.Md Keb


PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING PESISIR SELATAN
Jalan Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan,Kode Pos 34875

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Cabang IBI
Di
Krui

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR bidan atas nama :
Nama di sertifikat : Aprilia Sapitri, Amd.Keb
Nomor anggota IBI : 1813.1800.0219
Tempat dan Tanggal Lahir : Lintik, 16 April 1991
Nomor STR / SIB sebelumnya : 10 02 5 2 2 18-1515884

Alamat Korespondensi : Pekon Pagar Dalam Kec. Pesisir Selatan, Kab.Pesisir


Barat

No HP : 081313257802

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :


1. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) IBI
2. STR ASLI
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke Rekening PD
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Karya Penggawa, 31 Januari 2023

Pemohon

Aprilia Sapitri, Amd.Keb

Anda mungkin juga menyukai