SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Theresia Ripo Ube

Jabatan : Bendahara IBI Cabang Ngada

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Katarina Agustina Lape

Asal : Kecamatan Aimere

Telah melunasi iuran IBI tahun 2023 dan biaya SKP dan kepada yang bersangkutan dapat
dipertimbangkan untuk diberikan rekomendasi pengurusan Surat Tanda Registrasi (STR).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bajawa, 23 Januari 2023

Bendahara IBI Cabang Ngada

Theresia Ripo Ube

 SURAT PERNYATAAN PATUH PADA ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya; Bidan Indonesia :

Nama : Katarina Agustina Lape

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal Lahir : Aimere, 29 April 1991

Alamat : Kecamatan Aimere

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Bidan Indonesia.

2. Saya akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Bidan Indonesia dengan baik dan
benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan masayarakat
dimanapun saya menjalankan praktik profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Aimere, 23 januari 2023

Yang membuat pernyataan

Katarina Agustina Lape

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN NGADA
Jl. Gaja Mada – BAJAWA

SURAT REKOMENDASI
Nomor :229/PC.IBI/Kab.Ngada/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Petronela Dula, S.ST, M. Kes

Jabatan : Ketua IBI Cabang Ngada

Alamat : Jl.TW. Mengeruda- Kelurahan Ngedukelu – Kecamatan Bajawa

Dengan ini menerengkan :

Nama : Katarina Agustina Lape

Tempat /Tanggal Lahir : Aimere, 29 April 1991

Nomor STR : 19 02 6 2 1 18 - 1522035

Alamat : Aimere – Kecamatan Aimere

Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Aimere

Benar benar anggota Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Ngada – Provinsi Nusa
Tenggara Timur, dan beretika baik dan telah memenuhi kewajibannya sebagai anggota
organisasi Profesi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajawa , 23 Januari 2023

Pengurus Cabang IBI Kab. Ngada
Ketua

PETRONELA DULA, S.ST, M.Kes

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN NGADA
Jl. Gaja Mada – BAJAWA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 49/PC.IBI/Kab .Ngada/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Petronela Dula, S.ST, M. Kes
Jabatan : Ketua IBI Cabang Ngada
Alamat : Jl.TW. Mengeruda- Kelurahan Ngedukelu – Kecamatan Bajawa
Dengan ini memberikan surat keterangan kepada :
Nama : Katarina Agustina Lape
Tempat /Tanggal Lahir : Aimere, 29 April 1991
Nomor STR : 19 02 6 2 1 18 - 1522035
Alamat : Aimere – Kecamatan Aimere
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Aimere
Benar benar merupakan anggota Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Ngada – Provinsi
Nusa Tenggara Timur yang beretika baik, dan saat ini STR telah berakhir masa berlaku, dan
sedang dalam proses pengurusan perpanjangan. Kiranya sambil menunggu proses perpanjangan
STR, surat keterangan ini dapat dugunakan sebagai syarat untuk yang bersangkutan dapat
diterima dalam mengabdikan diri sebagai pemberi pelayanan kebidanan di sarana kesehatan.

Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai bahan pertimbangan, atas perhatian dan
dukungan, disampaikan terimakasih.

Bajawa , 23 Januari 2023

Pengurus Cabang IBI Kab. Ngada
Ketua

PETRONELA DULA, S.ST, M.Kes