EVISUM PEMANTAUAN IBU HAMIL

Kecamatan :…………………………………….
Kelurahan/Desa:…………………………….
Bulan :………………………………………..

Usia HPHT Kategori

NO NAMA LENGKAP / SUAMI NIK Istri Usia Kunjungan Alamat Jmlh ank TB/BB TFU (cm) Kategori TFU TBJ (gr) Status LILA Riwayat
ke RT/RW anak (S/Ts) Janin ( Anemia Penyakit
terakhir Js/JRS)
UK (mgg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan :
9. HPHT : Haid pertama Hari terakhir
UK : umur kehamilan
12. S :TFU sesuai usia kehamilan 16. Lila : K : < 23,5 Cm 18. a.Kehamilan Sehat
TS : TFU tidak sesuai usia kehamilan B : > 23,5 Cm b. Kehamilan dengan penyakit penyerta
13. TBJ : Tafsiran Berat Badan Janin 17.Riwayat Penyakit : c. Kehamilan Resiko Stunting
14. a.Janin sehat sesuai Umur Kehamilan a. Hipertensi b. Kencing manis/ Diabetes
b. Janin resiko Stunting (TBJ tdk seseuai kehamilan) c.Hipertiroid d. Penyakit Jantung
15. Status Anemia e. Tuberculosis f. Tidak ada Penyakit.
a. Tidak anemia ( HB > 11 gr/dl)
b. Anemia (HB <11 g/dl)

Kepala Desa/Lurah……………….. Koordinator PLKB Kecamatan…..

(…………………………………………………………...) (…………………………………………………………..
 Hasil
Srining TTD IBU Catatan TPK
( A.B.C)

18 19 20

inator PLKB Kecamatan…..

……………………………………………...)