Lampiran 4.

9 Formulir Pemantauan dan Evaluasi Pasien Rawat Jalan

Tabel Register Layanan Rawat Jalan

RINGKASAN R

DATA PRIBADI

Jenis
Umur
No. Nomor Registrasi Nama Lengkap Desa Posyandu L/P Kelamin
(bulan)
(L/P)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 RINGKASAN REGISTER LAYANAN RAWAT JALAN

MASUK

Berat Tinggi Edema

Cacat Tanggal LiLA Kriteria Tanggal
Badan Badan BB/TB (-, +, ++, +
(Y/T)* masuk (cm) masuk keluar
(kg) (cm) ++)
 KELUAR

Berat Tinggi Edema

LiLA Kriteria
Badan Badan BB/TB (-, +, ++, +
(cm) keluar
(kg) (cm) ++)
Ringkasan Konfirmasi Diagnosa

RINGKASAN KONFIRMASI DIAGNOSA LAYANAN

Bulan/Tahun : …...................................................................................... Nama Puskesmas/Pustu

DATA PRIBADI H

Jenis
Umur Cacat Tanggal
No. Nama Lengkap Anak Desa Posyandu L/P Kelamin
(bulan) (Y/T)* datang
(L/P)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
I DIAGNOSA LAYANAN RAWAT JALAN

Nama Puskesmas/Pustu : …........................................ Kecamatan : : …........................................

HASIL DIAGNOSA PERAWATAN

Rujuk
Berat Tinggi Masuk Konseling
LiLA Rawat RUTF PMT
Badan Badan BB/TB PGBM PMBA
(cm) Inap (Y/T) (Y/T)
(kg) (cm) (Y/T) (Y/T)
(Y/T)
Laporan Bulanan Layanan Rawat Jalan

LAPORAN BUL

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten

Bulan/Tahun
Sisa stok RUTF bungkus

Kasus Baru (B) Kasus Lama (C)

Total Jumlah
kasus BB/TB Dari layanan rawat anak gizi
Jenis <-3 SD jalan lain atau
di awal LiLA BB/TB buruk
Kelamin dan Edema rawat inap atau Drop
bulan <11,5 cm < -3 SD yang
(A) LiLA Out cacat*
<11,5 cm dan masuk kembali

Laki-laki 2

Perempuan 1

Total 3 0 0 0 0 0 0

Sisa akhir RUTF (bungkus) TARGET (Stan

Anak perempuan (masuk baru)
Anak laki-laki (masuk baru)

E1 : Sembuh = mencapai kriteria keluar

E3 : Drop Out = tidak hadir pada 2 kunjungan berturut-turut (2 minggu)
E4 : Tidak sembuh/Tidak ada respon = tidak mencapai kriteria keluar setelah 3 bulan di pos PGBM
H : Total di akhir bulan (H) = Total di awal bulan (A) + Total masuk (D) - Total keluar (G)
*Berikan keterangan jenis kecacatan yang di alami
 LAPORAN BULANAN LAYANAN RAWAT JALAN

Keluar E = E1 + E2 + E3 + E4

Tidak ada
TOTAL MASUK (D) = respon/
(B + C = D) Sembuh Meninggal Drop out
Tidak
(E1) (E2) (E3)
sembuh
(E4)

0 0 0 0 0

%
TARGET (Standar Sphere) >75% <10% <15%

elah 3 bulan di pos PGBM

Total keluar (G)
 Pindah (F)

Ke layanan Total di akhir

TOTAL EXIT (G)
rawat inap atau bulan (H)
(E + F = G)
layanan (A + D - G = H)
rawat jalan lain

0 0 0