KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII
1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis 7.4.1 ep 1
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga 7.4.2 ep 4
2 kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
3 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 7.6.2 ep 2
4 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2. ep 3
5 SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena 7.6.3 ep 1
6 SK identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5 ep 1
7 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis 7.6.6 ep 1
8 SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 7.6.6 ep 2
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak 7.6.7 ep 1
9 melanjutkan pengobatan
10 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. 7.7.1. ep 1
11 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi 7.7.1 ep 2

1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan lab. yang tersedia

2 Ketentuan Jam buka pelayanan
3 Kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
4 SK pelayanan di luar jam kerja
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
5
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
6 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
7 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
8 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
9 SK pengendalian mutu lab.
10 SK tentang PME, hasil PME
11 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
12 SK penanggung jawab pelayanan obat
13 SK tentang penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII
14 SK tentang pelayanan obat 24 jam
15 SK tentang persaratan petugas yg berhak memberi resep
16 SK tentang persaratanpetugas yg berhak menyediakan obat
17 SK tentang pelatihan bagi petugas yg di beri kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
18 SK tentang peresepan, pemesanan,danpengelolaan obat
19 SK tentang peresepan psikotropik dan narkotika
20 Sk tentang penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien atau keluarga
21 SK tentang penanganan obat kadarluasa atau rusak
22 SK tentang penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
23 SK tentang penyediaan obat2 Emergensi di unit kerja
24 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yg digunakan
25 SK tentang akses terhadap rekam medis
26 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
27 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
28 SK penyimpanan rekam medis
29 SK tentang isi rekam medis
30 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
31 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
32 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
33 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
34 SK Petugas pengelola instrumen
35 SK petugas pemantau pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
36 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
37 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
38 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan,

1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
2 Penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas
3 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII
4 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis
5 SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
6 SK tentang standar layanan klinis

7 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
8 SK tentang indikator mutu layanan klinis
9 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

10 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

11 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

12 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

13 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

14 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

15 SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 BAB VIII BAB IX

8.1.1.EP 1
8.1.1 EP 2
8.1.2 EP 1
8.1.2 EP 5
8.1.3.EP 1
8.1.5 EP 1
8.1.5 EP 2
8.1.6 EP 1
8.1.7 EP 1
8.1.7 EP 5
8.1.8 EP 4
8.2.1 EP 3
8.2.1 EP 4
 BAB VIII BAB IX
8.2.1 EP 5
8.2.2 EP 1
8.2.2 EP 2
8.2.2 EP 3
8.2.2 EP 4
8.2.2 EP 7
8.2.2 EP 8
8.2.3 EP 7, EP 8
8.2.5 EP 3
8.2.6 EP 1
8.4.1.EP 1
8.4.2 EP 1
8.4.3 EP 1
8.4.3 EP 2
8.4.3 EP 3
8.4.4 EP 1
8.5.1 EP 4
8.5.2 EP 1
8.5.2 EP 2
8.5.3 EP 2
8.6.1 EP 1
8.6.1 EP 3
8.6.2 EP 2
8.7.2 EP 3
8.7.4 EP 2

9.1.1 ep 1
9.1.1 ep 2
9.1.1 ep 6
BAB VIII BAB IX
9.1.1 ep 8
9.1.2 ep 3
9.2.2 ep 3

9.2.2 ep 2

9.3.1 ep 1
9.3.1 ep 2

9.3.2 ep 1

9.4.1 ep 1

9.4.1 ep 2

9.4.2 ep 6

9.4.2 ep 7

9.4.4 ep 1
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR YANG DIPERSYARATKAN
NO Kebijakan Tentang BAB VII BAB VIII BAB IX
1 SOP pendaftaran 7.1.1 ep 1,ep 3, 7.1.3 ep 6
2 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 7.1.1 ep 5
3 SOP identifikasi pasien 7.1.1 ep 7
4 SOP penyampaian informasi 7.1.2 ep 3
5 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas 7.1.3 ep 3

6
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal 7.1.3 ep 7
SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
7 SOP alur pelayanan pasien 7.1.4 ep 1, ep 2
8 SOP pengkajian awal klinis 7.2.1 ep 1
9 SOP pelayanan medis 7.2.1 ep 3, ep 4, 7.6.1 ep 1
10 SOP asuhan keperawatan 7.2.1 ep 3

11 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian 7.2.2 ep 1, ep 2

12 SOP Triase 7.2.3 ep 1

13 SOP Rujukan Emergency 7.2.3 ep 4
14 SOP pendelegasian wewenang 7.3.1 ep 3
15 SOP pemeliharaan peralatan 7.3.2 ep 2
16 SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi 7.3.2 ep 2, ep 3

17 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan 7.3.2 ep 3

18 SOP penyusunan rencana layanan medis 7.4.1 ep 1

19 SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. 7.4.1 ep 1

20 SOP informed consent 7.4.4 ep 3, 7.7.2 ep 4

21 SOP evaluasi informed consent 7.4.4 ep 5
22 SOP rujukan 7.5.1 ep 1, 7.10.3 ep 3
23 SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1 ep 3
25 SOP penanganan pasien gawat darurat 7.6.2 ep 2
26 SOP penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2 ep 3
27 SOP Kewaspadaan Universal 7.6.2 ep 5
28 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena 7.6.3 ep 1
29 SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5 ep 1, ep 2

SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
30 tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang 7.6.6 ep 1
bersangkutan.
NO Kebijakan Tentang BAB VII BAB VIII BAB IX
31 SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 7.6.6 ep 2

32 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 7.6.7 ep 1

33 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas 7.7.1 ep 3

34 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatatan dalam rekam medis 7.7.2 ep 4
35 SOP tranportasi rujukan 7.10.3 ep 1

1 SOP pemeriksaan laboratorium 8.1.1. EP 1, 8.1.2. EP 2

2 8.1.2. EP 1
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen
3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab. 8.1.2. EP 3
4 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil 8.1.2. EP 4
5 SOP pelayanan diluar jam kerja 8.1.2. EP 5
6 SOP pemeriksaan lab. yg beresiko tinggi 8.1.2. EP 6
7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 8.1.2. EP 7
SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP pemantauan terhadap penggunaan alat 8.1.2. EP 8
8 pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil 8.1.2. EP 9
9 pemeriksaan lab.
10 SOP pengelolaan reagen 8.1.2. EP 10
11 SOP pengelolaan limbah 8.1.2. EP 11
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab. untuk pasien 8.1.3. EP 2
12 urgen/gawat darurat
13 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab. yg kritis 8.1..4 EP 1, EP 2, EP 3
SOP hasil monitoring tindak lanjut monitoring, rapat rapat mengenai monitoring 8.1.4 EP 5
14 pelaksanaan pelayanan lab.
15 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia 8.1.5 EP 3
16 SOP pelabelan 8.1.5 EP 5
17 SOP evaluasi terhadap rentang nilai 8.1.6 EP 4
18 SOP pengendalian mutu laboratorium 8.1.7 EP 1
19 SOP kalibrasi dan validasi instrumen 8.1.7 EP 2
20 SOP perbaikkan. 8.1.7. EP 4
21 SOP rujukan laboratorium 8.1.7. EP 6
22 SOP PMI dan PME 8.1.7 EP 7
23 SOP pelaporan program keselematan dan pelaporan insiden 8.1.8 EP 3
24 SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 8.1.8 EP 4
NO Kebijakan Tentang BAB VII BAB VIII BAB IX
25 SOP penerapan manajemen resiko laboratorium 8.1.8 EP 5
26 SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan kerja 8.1.8 EP 6
8.1.8 EP 7
27 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,bahan berbahaya,peralatan baru
28 SOP penilaian,pengendalian,penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1 EP 1
29 SOP penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1 EP 2
30 SOP tentang penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat 8.2.1 EP 4
31 SOP evaluasi ketersedian obat terhadap formularium 8.2.1 EP 7
32 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 8.2.1 EP 8
33 SOP tentang peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat 8.2.2 EP 4
34 SOP tentang menjaga agar tidak terjadi nya pemberian obat kadaluwarsa 8.2.2 EP 5
35 SOP tentang peresepan psikotropik dan narkotik 8.2.2 EP 7
36 SOP penggunanan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2 EP 8
8.2.2 EP 9
37 SOP tentang pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropik dan narkotik
38 SOP tentang penyimpanan obat 8.2.3 EP 1
39 Sop tentang pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 8.2.3 EP 3
40 Sop tentang pemberian informasi penggunaan obat 8.2.3 EP 4
SOP tentang pemberitahuan informasi tentang efek samping obat atau efek yg tidak di 8.2.3 EP 5
41 harapkan
42 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah 8.2.3 EP 6
43 SOP tentang penanganan obat kadarluasa atau rusak 8.2.3 EP 7, EP 8
44 SOP tentang pelaporan efek samping obat 8.2.4 EP 1
45 SOP tentang pencatatan pemantauan ,pelaporan efek samping obat,KTD 8.2.4 EP 3
46 SOP tentang tindak lanjut efek samping obat,KTD 8.2.4 EP 4
47 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5 EP 1
48 SOP penyediaan obat2 emergesi di unit kerja. 8.2.6 EP 1
49 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6 EP 2
50 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja 8.2.6 EP 3
51 SOP akses terhadap rekam medis 8.4.2 EP 1
52 SOP penyimpanan rekam medis 8.4.3 EP 3
53 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, 8.4.4 EP 2
54 SOP kerahasiaan rekam medis 8.4.4 EP 3
55 SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas 8.5.1 EP 1
8.5.1 EP 2
56 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
NO Kebijakan Tentang BAB VII BAB VIII BAB IX
57 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR. 8.5.1 EP 3
58 SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1 EP 4
8.5.2 EP 1
59 SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
60 SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 8.5.2 EP 2
8.5.2 EP 3
61 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
8.5.2 EP 4
62 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
63 SOP Petugas pengelola instrumen 8.6.1 EP 1
64 SOP sterilisasi 8.6.1 EP 2
8.6.1 EP 3
65 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
66 SOP tentang penanganan bantuan peralatan 8.6.1 EP 4
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang 8.6.2 EP 3
67 digunakan
68 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak 8.6.2 EP 5
69 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 8.7.1 EP 2
70 SOP kredensial, tim kredensial 8.7.1 EP 3
71 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi 8.7.1 EP 4
72 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 8.7.2 EP 1
73 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 8.7.3 EP 3
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi 8.7.4 EP 4
74 pelayanan klinis,

1 SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 9.1.1 ep 6

SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan 9.1.2 ep 3
2 penilaiannya
3 SOP layanan klinis, dan SOP pelaksanaan standar, 9.2.2 ep 1

4 SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas 9.2.2 ep 2

5 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 9.2.2 ep 4

6 SOP layanan klinis di Puskesmas 9.2.2 ep 5

9.4.4 ep 1
7 SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
NO Kebijakan Tentang BAB VII BAB VIII BAB IX
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
1 Kerangka Acuan pelatihan petugas unit gawat darurat 7.2.3 ep 2, 7.3.1 ep 4

1 pola ketenagaan 8.1.1 EP 2

2 kerangka acuan program keselamatan atau keamanan lab . 8.1.8 EP 1, EP 2
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi 8.7.1 EP 1
3 pelayanan klinis

1 pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di pkm

2 Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien.
3 Kerangka acuan perncanaan program peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien.
4 Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP/SPO layanan
klinis
5 Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP/SPO layanan
6 Adanya terget pencapaian mutu klinis yang rasional di PKM berdasar
kan berbagai pertimbangan
 BAB IX

9.1.1. EP 2
9.1.1. EP 10

9.1.3. EP 2

9.2.2. EP 2
9.2.2. EP 3

9.3.2. EP 2
 PEDOMAN/PANDUAN YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
1 Peraturan Tentang rekam Medis 7.2.2 ep 1
2 Pedoman Triase 7.2.3 ep 1
3 Standar peralatan klinis di Puskesmas 7.3.2 ep 1
4 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 7.6.1 ep 1
5 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2 ep 5
6 Panduan penyuluhan pada pasien (PHBS) 7.8.1 ep 2
10
1 Panduan tertulis utk evaluasi reagensia,bukti evaluasi 8.1.5 EP 4
2 panduan program keselamatan pasien di puskesmas 8.1.8 EP 2
3 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas 8.4.1 EP 2
4 Pembakuan singkatan yg di gunakan 8.4.1 EP 3
5 Panduan formula obat 8.2.1 EP 6
6 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 8.7.4 EP 1

1 Pedoman keselamatan pasien ( Rumah Sakit )

2 Panduan menejemen resiko klinis.

Dokumen / pandaun sebagai acuan berupa (1.) pedoman pemeriksaan fisik

diagnostik (2.) pedoman pemeriksaan penunjang medik (3.) pedoman
3 pengobatan dasar (4) pedoman pengobatan rasional (5) pedoman PI / UP
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
4 keselamatan pasien.
5 Uraian tugas dan tanggung jawab masing masing anggota tim
 BAB IX

9.1.1. EP 1
9.1.1. EP 8

9.3.1. EP 3

9.3.2. EP 1
9.4.1. EP 3
 RENCANA KERJA YANG DIPERSYARATKAN

Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI

1 rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanan pelayanan lab.

2 tindak lanjut pelaksanaan panduan
3 tindak lanjut pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
4 tindak lanjut pelaksanaan manajemen resiko di lab.
5 tindak lanjut pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

6
tindak lanjut pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

7
tindak lanjut pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
8 tindak lanjut penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
9 tindak lanjut pelaksanaan sop
10 pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

11
tindak lanjut pelaksanaan pemantauan prosedur penanganan bahan berbahaya
12 tindak lanjut pelaksanaan pemantauan prosedur penanganan limbah berbahaya
13 rencanan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
14 tindak lanjut pelaksanaan program
 Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI
15 tindak lanjut pemantauan
16 rencana peningkatan kompetensi
17 tindak lanjut pelaksanaan evaluasi kinerja
18 tindak lanjut pelaksanaan analisis kinerja
19 bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
tindak lanjut pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tughas dan pemberian pada petugas pemberi
20 pelayanan klinis

1 Perencanaan Program keselamatan pasien

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
2 ketersediaan sumber daya
3 Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
4 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
6 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
7 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
BAB VII BAB VIII BAB IX

8.1.4 EP 5

8.1.5 EP 4
8.1.6 EP 4

8.1.8 EP 5

8.2.1 EP 7

8.2.1 EP 8

8.2.6 EP 3

8.4.4 EP 2
8.5.1 EP 2
8.5.1 EP 3

8.5.2 EP 3

8.5.2 EP 4
8.5.3 EP 1, EP 3
8.5.3 EP 4
BAB VII BAB VIII BAB IX
8.6.1 EP 3
8.7.1 EP 4
8.7.2 EP 1
8.7.2 EP 2
8.7.3 EP 2
8.7.4 EP 4

9.1.1 ep 10

9.1.3 ep 1
9.1.3 ep 2
9.1.3 ep 3
9.2.1 ep 5, ep 6
9.4.1 ep 4
9.4.2 ep 4, ep 5
 REKAM/DOKUMEN IMPLEMENTASI YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII
1 Bagan Alur Pendaftaran 7.1.1 EP 2
2 form survei pasien 7.1.1 ep 5
3 Hasil survei dan tindak lanjut survei 7.1.1 ep 6
4 Media informasi di tempat pendaftaran 7.1.2 ep 1
5 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat 7.1.2 ep 2
pendaftaran
ketersediaan informasi lain (sarana pelayanan, tarif, jenis
6 7.1.2 ep 3
pelayanan)
7 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, 7.1.2 ep 5
8 MOU dengan tempat rujukan 7.1.2 ep 5, ep 6, 7.5.2 ep 3, 7.6.2 ep 4
9 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.ep 1
10 Bukti penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada
pasien dan petugas 7.1.3 ep 3
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
11 terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti 7.1.3 ep 4, ep 5, 7.2.1 ep 2, 7.3.1 ep 1
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
12 (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui
rapat) 7.1.3 ep 8
13 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan 7.1.4 ep 3
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
14 klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan. 7.1.4 ep 4
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan
15
dan penghalang lain. 7.1.5 ep 1
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
16
dalam pelayanan. 7.1.5 ep 2
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

Formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
17 menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
7.2.2 ep1, ep 2
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
18 kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:

7.3.1 ep 4
ketersediaan tim interprofesi bia dibutuhkan (termasuk pelaksaan
19 perawatan kesehatan masyarakat / home care)
7.3.1 ep2
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris
20
peralatan klinis di Puskesmas 7.3.2 ep 1
21 jadwal pemeliharaan alat 7.3.2 ep 2
22 jadwal pemeliharaan sarana (gedung) 7.3.2 ep 3

23 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan 7.4.1 ep 3
24 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 7.4.1 ep 4
25 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1. ep 5
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap
26
kondisi pasien 7.4.3 ep 1, ep 2
Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam
27
rekam medis 7.4.3 ep 3
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
28
terjadi selama pelayanan 7.4.3 ep 4
Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
29
pengobatan 7.4.3 ep 5
30 Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis 7.4.3 ep 6
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan

31
dalam rekam medis 7.4.3 ep 7
32 Bukti pelaksanaan informed consent 7.4.4 ep 1, 7.6.1 ep 8
33 Form informed consent 7.4.4 ep 2
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
34
7.4.4 ep 4
35 hasil evaluasi, tindak lanjut informed consent 7.4.4 ep 5
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat
36 juga kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan
7.5.1 ep 2
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
37 rujukan
7.5.1 ep 4
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
38
pasien/keluarga 7.5.2 ep 1
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang
39 alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
7.5.2 ep 2
40 Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5.3 ep 1, ep 2, ep 3, ep 4
41 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan 7.5.4 ep 1
42 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya 7.5.4. ep 2
43 Rekam medis 7.6.1. ep 3, ep 4, ep 5, ep 6
44 Bukti pelaksanaan informed consent 7.6.1 ep 7
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
45
ditangani 7.6.2 ep 1
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
46
7.6.3 ep 2
47 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis 7.6.4 ep 1
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII
48 Data hasil monitoring dan evaluasi 7.6.4 ep 3
49 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi 7.6.4 ep 4
50 Data tindak lanjut 7.6.4 ep 5
51 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 7.6.5. ep 3
52 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan 7.6.5. ep 4
53 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi 7.7.1 ep 4
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian
54
sebelum dilaukan pembedahan. 7.7.2 ep 1
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
55
pembedahaan 7.7.2 ep 2
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga
56
sebelum pembedahan 7.7.2 ep 3
57 Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis 7.7.2 ep 6
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
58
pembedahan dan setelah pembedahan 7.7.2 ep 7
59 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 7.8.1. ep 1
60 Media penyuluhan 7.8.1. ep 2, ep 3
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
61
informasi/edukasi pada pasien 7.8.1. ep 4
Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi
62 dan pelaksanaannya
7.9.3 ep 1
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar
profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
63 monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi)
7.9.3 ep 2
Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
64
dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi 7.9.3 ep 3
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam

65
medis 7.9.3 ep 4
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika
66 pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
7.10.2 ep 1
Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman
67 pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
7.10.2 ep 2
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
68 pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan
melalui audit rekam medis)
7.10.2 ep 3
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan
69
(informed choice) 7.10.3 ep 2
70 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 7.10.3 ep 3
71 Bukti pelaksanaan informed consent rujukan 7.10.3 ep 4

1 brosur pelayanan laboratorium

2 Persyaratan kompetensi
3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi
4 hasil pemeriksaan lab
5 Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab.
6 Hasil evaluasi ketepatan waktu
Hasil pemantauan pemeriksaan lab. untuk pasien urgen/gawat
7 darurat
8 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab.
9 Hasil pemeriksaan lab kritis, rekam medis
10 Hasil monitoring pelaksanaan pelayanan lab.
11 Bukti evaluasi
12 Form Laporan hasil pemeriksaan lab
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII
13 Hasil evaluasi terhadap rentang nilai
14 Bukti bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
15 Bukti pelaksanaan perbaikan
16 Hasil PME
17 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
18 Buktii pelaksanaan program
19 Bukti laporan program keselamatan dan pelaporan insiden
20 Bukti pelaksanan manajemen resiko indentifikasi resiko
21 Bukti pelaksanaan program orientasi
22 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
23 Formularium obat
24 Hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
25 Hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
kartu stok / kendali menjaga tidak terjadinya pemberian obat
26 kadaluarsa
27 Bukti pelaksanaan pengawasan
28 laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
29 laporan dan bukti perbaikan
30 Daftar obat emergensi di unit pelayanan
31 hasil monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
32 Dokumentasi rekam medis
bukti pelaksanaan penilaian, hasil penilaian kelengkapan dan
33 ketepatan isi rekam medis

Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas

34
bukti pemantauan pemeliharaan instalasi listrik, air, ventilasi,
35 gas dan sistem lain
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
36 perbaikan
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

37 penanganan bahan berbahaya
bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
38 penanganan limbah berbahaya
39 Bukti pelaksanaan program
40 bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan
41 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
42 Dokumentasi hasil pemantauan
43 bukti bukti sertifikasi dan lisensi
44 bukti pelaksanaan pengkatan kompetensi
Hasil evaluasi penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
45
46 Bukti analisis
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
47 pelatihan
48 Bukti pelaksanaan evaluasi
49 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
50 Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
51 bukti penilaian
bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberi kewenangan
52 pada pemberi pelayanan klinis

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala

1 indikator mutu klinis

2 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,
3 KPC, KNC
4 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

5 pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
6 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
7 Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

8 klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak
9 lanjut
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan
10 kriteria pemilihan yang jelas.
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
11 pasien yang dilaksanakan secara periodik

Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam

12 menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
13 bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
14 bukti monitoring dalam pelaksanaan
15 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
bukti monitoring pelaksanaan standar dan hasil monitoring dan
16 tindak lanjut
17 Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
Bukti pengukuran mutu layanan klinis, bukti monitoring dan
18 tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring

19 dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam

menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
20 yang prioritas akan diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
21 pasien secara periodik
22 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
23 Bukti analisis penyusunan Strategi
24 bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
25 pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
26 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
27 klinis dan keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
28 layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
29 layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
30 untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
31 klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
32 pasien
33 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

34 dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 BAB VIII BAB IX

.6.2 ep 4

.3.1 ep 1
BAB VIII BAB IX
BAB VIII BAB IX
BAB VIII BAB IX
 BAB VIII BAB IX

8.1.1 EP 1
8.1.1 EP 2
8.1.1 EP 3
8.1.1 EP 4
8.1.2. EP 3
8.1.2. EP 4
8.1.3 EP 2
8.1.3 EP 3
8.1.4. EP 1, EP 3
8.1.4 EP 5
8.1.5 EP 4
8.1.6. EP 2, EP 3
 BAB VIII BAB IX
8.1.6 EP 4
8.1.7 EP 3
8.1.7 EP 4
8.1.7 EP 5
8.1.7 EP 7
8.1.8 EP 1
8.1.8 EP 3
8.1.8 EP 5
8.1.8 EP 6
8.1.8 EP 7
8.2.1 EP 6
8.2.1 EP 7
8.2.1 EP 8
8.2.2 EP 5
8.2.2 EP 6
8.2.5 EP 2
8.2.5 EP 4
8.2.6 EP 1
8.2.6 EP 3
8.2.3 EP 2
8.4.4 EP 2

8.5.1 EP 1

8.5.1 EP 2

8.5.1 EP 6
 BAB VIII BAB IX

8.5.2 EP 3

8.5.2 EP 4
8.5.3 EP 4
8.6.1 EP 3
8.6.2 EP 1
8.6.2 EP 4
8.7.1 EP 3
8.7.1 EP 4
8.7.2 EP 1
8.7.2 EP 2
8.7.3 EP 1
8.7.3 EP 3
8.7.3 EP 4
8.7.4 EP 2
8.7.4 EP 3
8.7.4 EP4

9.1.1 ep 3

9.1.1 ep 4

9.1.1 ep 5
9.1.1 ep 7
BAB VIII BAB IX

9.1.1 ep 8

9.1.1 ep 9
9.1.1 ep 10, 9.1.3 ep 2

9.1.2 ep 1

9.1.3 ep 3

9.2.1 ep 1

9.2.1 ep 2

9.2.1 ep 4

9.2.1 ep 5
9.2.1 ep 6
9.2.1 ep 7
9.2.2 ep 1
9.2.2 ep 5
9.3.1 ep 3

9.3.1 ep 4
BAB VIII BAB IX

9.3.2 ep 3

9.3.3 ep 1
9.3.3 ep 2
9.3.3 ep 3
9.4.1 ep 4
9.4.2 ep 1

9.4.2 ep 2

9.4.2 ep 8

9.4.3 ep 1

9.4.3 ep 2

9.4.3 ep 3

9.4.3 ep 4

9.4.4 ep 2

9.4.4 ep 3
BAB VIII BAB IX

9.4.4 ep 4
 ELEMEN PENILAIAN YANG TIDAK ADA DOKUMEN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. 7.1.1 ep 4
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
2 7.1.2 ep 4
ketika meminta informasi kepada petugas
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
3 7.1.3 ep 2
petugas selama proses pendaftaran
4 Upaya tersebut telah dilaksanakan. 7.1.5 ep 3
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain
5 untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu 7.2.2 ep 3
6 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 7.2.3 ep 3
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
7 menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
7.4.1 ep 2
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien
8
dalam menyusun rencana layanan 7.4.2 ep 1
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
9
kejelasan tujuan yang ingin dicapai 7.4.2 ep 2
Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
10 kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 7.4.2 ep 3
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
11
pedoman dan prosedur yang berlaku 7.6.1 ep 2
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
12
secara kuantitatif maupun kualitatif 7.6.4 ep 2
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
13 dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu. 7.6.6 ep 3
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

14 keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
7. 6.7. ep 2
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
15 keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 7.6.7. ep 3
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
16 keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 7.6.7 ep 4
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
17
ditulis dalam rekam medis pasien 7.7.1 ep 5
23 Pencatan hasil lab. Yg kritis 8.1.4 EP 4
24 Penyimpanan obat 8.2.3 EP 2
25 Pendokumentasian efek samping obat 8.2.4 EP 2
26 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis 8.4.2 EP 2, EP 3
27 Pertimbangan pemberian hak akses 8.4.2 EP 4
28 pelaksanaan sop 8.5.1 EP 5