FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 17 November 2022 NIK :

Alamat : Desa rt mawar sari no 22 (Daerah Endemis Malaria: Ya √ Tidak )
Nama Anak : asep L/P Nama Ibu : nani Jika Ya, RDT malaria (+) / (-)
Umur : 0 tahun 8 bulan BB : 6,3 kg PB/TB : 68 cm LiLA : 12 cm (anak ≥ 6 bulan) Lingkar Kepala : 46 cm Suhu : 37°C
Anak sakit apa? MENCRET DAN KURANG MAU Kunjungan pertama Kunjungan ulang
MAKAN
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM DENGAN SEGITIGA ASESMEN GAWAT ANAK (SAGA)
 Apakah tidak bisa  Penampilan, tentukan:  Usaha Napas, tentukan:  Sirkulasi, tentukan:
minum atau o Kejang o Tarikan dinding dada o Pucat
menyusu? o Tidak dapat berinteraksi ke dalam o Tampak biru (sianosis)
 Apakah dengan lingkungan atau o Stridor o Gambaran kutis STABIL
memuntahkan tidak sadar o Napas cuping hidung marmorata (kulit
semua makanan o Mencari posisi paling seperti marmer) TIDAK PERLU
o Gelisah, rewel, dan
nyaman dan TINDAKAN
dan minuman? tidak dapat ditenangkan
 Apakah pernah o Pandangan kosong atau menolak berbaring
kejang selama sakit mata tidak membuka
ini? o Tidak bersuara atau
justru menangis
melengking

APAKAH ANAK BATUK DAN/ATAU SUKAR BERNAPAS? Ya Tidak √

 Berapa lama? hari  Hitung napas dalam 1 menit kali/menit.
Napas cepat? TIDAK ADA
 Ada tarikan dinding dada ke dalam DIARE
 Ada wheezing
--------
 Saturasi oksigen %
APAKAH ANAK Ya √ Tidak DIARE Beri cairan, tablet
DIARE? DEHIDRASI zinc, dan makanan
 Berapa lama? 2 hari  Keadaan umum anak: RINGAN/ sesuai Rencana
 Adakah darah dalam tinja? o Letargis atau tidak sadar SEDANG Terapi
o Rewel/mudah marah · Jika terdapat
 Mata cekung klasifikasi berat
 Beri anak minum: lain:
o Tidak bisa minum atau malas minum ¶ RUJUK
o Haus, minum dengan lahap
SEGERA
 Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
¶ Jika masih bisa
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
minum, berikan
ASI
dan larutan oralit
selama perjalanan
· Kunjungan ulang
2 hari jika tidak
ada
perbaikan
· Nasihati kapan
harus kembali
segera

APAKAH ANAK DEMAM? Ya Tidak √ Lakukan Tes

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5°C) Malaria, hasil:
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi / Rendah / Non Edemis RDT (+) / (-)
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan
daerah endemis sesuai tempat yang dikunjungi
 Sudah berapa lama? hari  Lihat dan periksa adanya kaku kuduk Mikroskopis:
 Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap hari?  Lihat adanya penyebab lain dari demam
TIDAK
 Apakah pernah sakit malaria atau minum obat anti malaria?  Lihat adanya tanda-tanda campak saat ini: DEMAM
 Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan terakhir? o Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh DAN
o Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek,
mata merah
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat:
 Pada semua kasus balita sakit di daerah endemis tinggi malaria
 Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah endemis rendah malaria
Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan  Lihat adanya luka di mulut. Jika ”ada”, apakah dalam atau
terakhir: luas?
BUKAN ------------
 Lihat adanya nanah di mata
CAMPAK
 Lihat adanya kekeruhan di kornea
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa:
 Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus?  Periksa tanda-tanda syok, lakukan pemeriksaan CCTVR: Lakukan
 Apakah badan teraba dingin? o Kaki/tangan tampak pucat Pemeriksaan
 Apakah anak lemas/gelisah? o Waktu pengisian kapiler > 2 detik ------------- darah:
 Adakah mual? o Kaki/tangan teraba dingin Hemoglobin
 Adakah muntah? Jika ya, apakah terus menerus? o Nadi lemah atau tidak teraba Hematokrit
 Adakah nyeri perut? o Nadi cepat Leukosit
 Adakah perdarahan berupa mimisan/muntah darah atau  Periksa nyeri perut dan nyeri tekan perut kanan atas Trombosit
coklat seperti kopi/BAB berdarah/berwarna hitam?  Periksa adanya klinis akumulasi cairan NS-1
 Apakah muncul ruam?  Lihat adanya:
 Apakah ada rasa sakit dan nyeri badan? o Perdarahan kulit (petekie), perdarahan hidung (mimisan)
 Apakah BAK terakhir ≥ 6 jam? o Ikterik
o Letargi, gelisah
o Sesak napas, napas cepat
 Periksa adanya pembesaran hepar > 2 cm
 Jika tidak syok dan tidak ada perdarahan, lakukan uji
 tourniquet. Hasil uji tourniquet: positif negatif
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya √ Tidak INFEKSI Beri antibiotik
TELINGA AKUT
 Apakah ada nyeri telinga?  Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari telinga yang sesuai selama
 Adakah rasa penuh di telinga?  Raba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga 10 hari
 Adakah cairan/nanah keluar dari telinga? Jika “Ya”, · Beri parasetamol
berapa hari? hari untuk mengatasi
nyeri
· Keringkan telinga
dengan bahan
penyerap
· Jika terdapat
cairan keluar dari
telinga, beri obat
tetes pencuci NaCl
0,9% atau H2O2
3% dan
obat tetes
antibiotik yang
sesuai
· Kunjungan ulang
5 hari
· Nasihati kapan
harus kembali
segera
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA STATUS GIZI DAN STATUS PERTUMBUHAN
 Jika anak berusia > 6 bulan, apakah BB anak < 4 kg? Nilai pemberian
 Lihat dan raba adanya edema bilateral yang bersifat pitting makan anak. Jika ada
 Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) GIZI masalah, kunjungan
o BB/PB (TB) : < -3 SD KURANG ulang 7 hari
o BB/PB (TB) : -3 SD sampai < -2 SD · Lakukan skrining
o BB/PB (TB) : -2 SD sampai +1 SD √ _ perkembangan sesuai
o BB/PB (TB) : > +1 SD sampai +2 SD _ (plot pada grafik IMT/U) SDIDTK
o BB/PB (TB) : > +2 SD sampai +3 SD (plot pada grafik IMT/U)
o BB/PB (TB) : > +3 SD (plot pada grafik IMT/U)
· Kunjungan ulang
 Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk umur 6 bulan atau lebih
14 hari
o LiLA < 11,5 cm · Nasihati kapan
o LiLA 11,5 cm sampai < 12,5 cm √ harus kembali segera
o LiLA ≥ 12,5 cm · RUJUK ke dokter
 Jika BB/PB (TB) < -3 SD ATAU LiLA < 11,5 cm, periksa komplikasi medis: untuk melacak
o Anoreksia kemungkinan adanya
o Dehidrasi berat (muntah terus menerus, diare) penyakit penyerta
o Letargi atau penurunan kesadaran (TB, HIV, dan
o Demam tinggi penyakit penyerta
o Pneumonia berat (sulit bernafas atau bernafas cepat) lainnya
o Anemia berat
 Jika tidak ada komplikasi medis, pada anak umur < 6 bulan periksa:
o Terlalu lemah untuk menyusu
o Berat badan tidak naik atau turun
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ………………………….………..
Periksa ada/tidak stunting
 Umur < 2 tahun
 Umur ≥ 2 tahun
 Tentukan panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) menurut umur:
o PB/U atau TB/U < -3 SD
o PB/U atau TB/U < -2 SD sampai -3 SD
o PB/U atau TB/U -2 SD sampai +3 SD
o PB/U atau TB/U > +3 SD
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………… ……………………………………
Periksa Lingkar Kepala
o LK/U > +2 SD Pemantauan
o LK/U -2 SD s.d +2SD
o LK/U < -2 SD
√ NORMAL pertumbuhan dan
perkembangan
setiap bulan

MEMERIKSA ANEMIA Lakukan

Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, konjungtiva,  Sangat pucat? pemeriksaan Hb
bibir, lidah, bantalan kuku, apakah tampak:  Pucat? TIDAK (jika tersedia):
ANEMIA
MEMERIKSA STATUS HIV MUNGKIN Atasi, edukasi
Apakah ibu atau anak pernah dites HIV?
BUKAN dan follow up
JIKA YA √
INFEKSI infeksi
Tentukan status HIV:
HIV
 Ibu: POSITIF NEGATIF √ yang terjadi
 Anak: Tes Virologi POSITIF NEGATIF · Nasihati kapan
Tes Serologi POSITIF NEGATIF harus kembali
Jika ibu POSITIF dan anak NEGATIF atau tidak diketahui, TANYAKAN: segera
 Apakah anak sedang mendapat ASI pada saat tes HIV atau 6 minggu sebelum dilakukan tes HIV? Ya Tidak
 Apakah anak saat ini sedang mendapat ASI? Ya Tidak
 Jika mendapat ASI, apakah ibu dan anak saat ini mendapat ARV profilaksis? Ya Tidak
JIKA TIDAK
Lakukan tes HIV terutama jika dijumpai kondisi berikut:
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten berulang atau bercak putih di rongga mulut berulang atau infeksi
berat (biasanya yang membutuhkan perawatan di RS) berulang lainnya atau gizi kurang/buruk yang tidak membaik dengan
penanganan gizi
 Jika status HIV ibu dan anak tidak diketahui: tes ibu
 Jika status HIV ibu positif dan anak tidak diketahui: tes anak
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda “V” jika sudah diberikan

HB 0 BCG √ OPV 0√ OPV 1√ OPV 2 √ OPV 3/IPV Imunisasi yang

√ diberikan hari ini:
DPT-HB-HIb 1√ DPT-HB-HIb 2√ DPT-HB-HIb 3 PCV 1 PCV PCV 3 (lanjutan) Penta 3 dan OPV
2 3

Campak Rubella Japanese Enchepalitis (lanjutan) DPT-HB-HIb Campak Rubella (lanjutan)

(lanjutan)
Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A
hari ini :
Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak tidak akan
dirujuk segera:
 Apakah ibu menyusui anak ini? Ya √ Tidak
Jika “Ya”, berapa kali sehari? 4-5 kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya √ Tidak
Jika “Ya”, makanan atau minuman apa? BUBUR SUSU ATAU BISKUIT
Berapa kali sehari? 2 kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minuman anak? SENDOK DAN MANGKOK
 Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK tanpa komplikasi:
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? 3 _
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya √ Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? NENEK MENYUAPI MENGGUNAKAN SENDOK DAN MANGKOK
 Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya √ Tidak
Jika “Ya”, bagaimana? ASEP KURANG MAU MAKAN, HANYA ASI DAN
TAMBAHAN SUSU BOTOL
Kunjungan Ulang : hari.
Nasihati kapan kembali segera
Nama pemeriksa: