FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 22 – 06 – 2022 NIK : 123 456

Alamat : Jl. Amanda III no.12 (Daerah Endemis Malaria: Ya____T,idak V )
Nama Anak : RIFAN L/P Nama Ibu : Anita Jika Ya, RDT malaria (+) / (-)
Umur : 3 tahun 0 bulan BB : 12,5 kg PB/TB : 90 cm LiLA : 12,5 cm (anak ≥ 6 bulan) Lingkar Kepala : 48 cm Suhu : 38 °C
Anak sakit apa? Demam dan tidak mau makan Kunjungan pertama V Kunjungan ulang_____

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM DENGAN SEGITIGA ASESMEN GAWAT ANAK (SAGA)
 Apakah tidak bisa  Penampilan, tentukan:  Usaha Napas, tentukan:  Sirkulasi, tentukan:
minum atau o Kejang o Tarikan dinding dada o Pucat
menyusu? o Tidak dapat berinteraksi ke dalam o Tampak biru (sianosis)
 Apakah dengan lingkungan atau o Stridor o Gambaran kutis
memuntahkan tidak sadar o Napas cuping hidung marmorata (kulit seperti
semua makanan dan o Gelisah, rewel, dan o Mencari posisi paling marmer) STABIL
minuman? tidak dapat ditenangkan nyaman dan
 Apakah pernah o Pandangan kosong atau mata menolak berbaring
kejang selama sakit tidak membuka
ini?
o Tidak bersuara atau justru
menangis melengking

APAKAH ANAK BATUK DAN/ATAU SUKAR BERNAPAS? Ya ___ Tidak V

 Berapa lama? ___ hari  Hitung napas dalam 1 menit __ kali/menit.
Napas cepat?
 Ada tarikan dinding dada ke dalam
 Ada wheezing
 Saturasi oksigen __ %
APAKAH ANAK DIARE? Ya ___ Tidak V
 Berapa lama? ___ hari  Keadaan umum anak:
 Adakah darah dalam tinja? o Letargis atau tidak sadar
o Rewel/mudah marah
 Mata cekung
 Beri anak minum:
o Tidak bisa minum atau malas minum
o Haus, minum dengan lahap
 Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
APAKAH ANAK DEMAM? Ya V Tidak___ Lakukan Tes
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5°C) Malaria, hasil:
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi / Rendah / Non Edemis RDT (+) / (-)
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan
daerah endemis sesuai tempat yang dikunjungi DEMAM
Mikroskopis:
 Sudah berapa lama? 5 hari  Lihat dan periksa adanya kaku kuduk BUKAN
Parasetamol
 Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap hari?  Lihat adanya penyebab lain dari demam MALARIA
 Lihat adanya tanda-tanda campak saat ini:
sirup 5 ml
 Apakah pernah sakit malaria atau minum obat anti malaria?
o Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh DAN
dosis pertama
 Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan terakhir?
o Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek, mata
merah
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat:
 Pada semua kasus balita sakit di daerah endemis tinggi malaria
 Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah endemis rendah malaria
Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan  Lihat adanya luka di mulut. Jika ”ada”, apakah dalam atau
terakhir: luas?
 Lihat adanya nanah di mata
 Lihat adanya kekeruhan di kornea
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa:
 Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus?  Periksa tanda-tanda syok, lakukan pemeriksaan CCTVR: Lakukan
o Kaki/tangan tampak pucat Pemeriksaan
 Apakah badan teraba dingin?
o Waktu pengisian kapiler > 2 detik darah: Hemoglobin
 Apakah anak lemas/gelisah?
__
 Adakah mual? o Kaki/tangan teraba dingin
o Nadi lemah atau tidak teraba Hematokrit __
 Adakah muntah? Jika ya, apakah terus menerus?
Leukosit
 Adakah nyeri perut? o Nadi cepat DEMAM
Trombosit
 Adakah perdarahan berupa mimisan/muntah darah atau  Periksa nyeri perut dan nyeri tekan perut kanan atas MUNGKIN
NS-1
coklat seperti kopi/BAB berdarah/berwarna hitam?  Periksa adanya klinis akumulasi cairan BUKAN
 Apakah muncul ruam?  Lihat adanya: DENGUE
 Apakah ada rasa sakit dan nyeri badan? o Perdarahan kulit (petekie), perdarahan hidung (mimisan)
 Apakah BAK terakhir ≥ 6 jam? o Ikterik
o Letargi, gelisah
o Sesak napas, napas cepat
 Periksa adanya pembesaran hepar > 2 cm
 Jika tidak syok dan tidak ada perdarahan, lakukan uji
tourniquet. Hasil uji tourniquet: positif negatif V
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya V Tidak___
 Apakah ada nyeri telinga?  Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari telinga Amox 500mg
 Adakah rasa penuh di telinga?  Raba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga 1 ¼ tab dosis I
MASTOIDITIS
 Adakah cairan/nanah keluar dari telinga? Jika “Ya”, berapa
hari? hari Rujuk Segera
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA STATUS GIZI DAN STATUS PERTUMBUHAN
 Jika anak berusia > 6 bulan, apakah BB anak < 4 kg?
 Lihat dan raba adanya edema bilateral yang bersifat pitting
 Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
o BB/PB (TB) : < -3 SD ____
o BB/PB (TB) : -3 SD sampai < -2 SD _V _
o BB/PB (TB) : -2 SD sampai +1 SD ____
o BB/PB (TB) : > +1 SD sampai +2 SD ____ (plot pada grafik IMT/U) GIZI
o BB/PB (TB) : > +2 SD sampai +3 SD ____ (plot pada grafik IMT/U)
o BB/PB (TB) : > +3 SD ____ (plot pada grafik IMT/U) KURANG
 Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk umur 6 bulan atau lebih
o LiLA < 11,5 cm ____
o LiLA 11,5 cm sampai < 12,5 cm ____
o LiLA ≥ 12,5 cm _V _
 Jika BB/PB (TB) < -3 SD ATAU LiLA < 11,5 cm, periksa komplikasi medis:
o Anoreksia
o Dehidrasi berat (muntah terus menerus, diare)
o Letargi atau penurunan kesadaran
o Demam tinggi
o Pneumonia berat (sulit bernafas atau bernafas cepat)
o Anemia berat
 Jika tidak ada komplikasi medis, pada anak umur < 6 bulan periksa:
o Terlalu lemah untuk menyusu
o Berat badan tidak naik atau turun …………………… ……….………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Periksa ada/tidak stunting
 Umur < 2 tahun ___
 Umur ≥ 2 tahun V
 Tentukan panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) menurut umur: NORMAL
o PB/U atau TB/U < -3 SD ___
o PB/U atau TB/U < -2 SD sampai -3 SD ___
o PB/U atau TB/U -2 SD sampai +3 SD _V_
……….………………..
o PB/U atau TB/U > +3 SD ___ ……………………
Periksa Lingkar Kepala ……………………………………………………………………………………………………………………………
NORMAL
o LK/U > +2 SD ____
o LK/U -2 SD s.d +2SD _V _
o LK/U < -2 SD ____
MEMERIKSA ANEMIA Lakukan
Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, konjungtiva,  Sangat pucat? pemeriksaan Hb
bibir, lidah, bantalan kuku, apakah tampak: TIDAK ANEMIA (jika tersedia):
 Pucat?
MEMERIKSA STATUS HIV
Apakah ibu atau anak pernah dites HIV?
JIKA YA V
Tentukan status HIV:
 Ibu: POSITIF NEGATIF V
 Anak: Tes Virologi POSITIF NEGATIF
Tes Serologi POSITIF NEGATIF
Jika ibu POSITIF dan anak NEGATIF atau tidak diketahui, TANYAKAN:
 Apakah anak sedang mendapat ASI pada saat tes HIV atau 6 minggu sebelum dilakukan tes HIV? Ya Tidak
 Apakah anak saat ini sedang mendapat ASI? Ya Tidak MUNGKIN
 Jika mendapat ASI, apakah ibu dan anak saat ini mendapat ARV profilaksis? Ya Tidak BUKAN INFEKSI
JIKA TIDAK HIV
Lakukan tes HIV terutama jika dijumpai kondisi berikut:
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten berulang atau bercak putih di rongga mulut berulang atau infeksi
berat (biasanya yang membutuhkan perawatan di RS) berulang lainnya atau gizi kurang/buruk yang tidak membaik dengan
penanganan gizi
 Jika status HIV ibu dan anak tidak diketahui: tes ibu
 Jika status HIV ibu positif dan anak tidak diketahui: tes anak
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda “V” jika sudah diberikan
V V V V V V Imunisasi yang
HB0 BCG OPV 0 OPV 1 OPV 2 OPV 3/IPV diberikan hari ini:
V
DPT-HB-HIb 1
V
DPT-HB-HIb 2
V
DPT-HB-HIb 3
V
PCV 1
V
PCV 2
V
PCV 3 (lanjutan)
_
V V V V
Campak Rubella Japanese Enchepalitis (lanjutan) DPT-HB-HIb (lanjutan) Campak Rubella (lanjutan)
Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A
hari ini :
Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak V
Ya___ Tidak V
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN
___
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN
Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak tidak akan
dirujuk segera:
 Apakah ibu menyusui anak ini? Ya___ Tidak
Jika “Ya”, berapa kali sehari? ___ kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak ___
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
Jika “Ya”, makanan atau minuman apa? ______________________
Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minuman anak? ___________
 Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK tanpa komplikasi:
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? _
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? __
 Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya ___ Tidak
Jika “Ya”, bagaimana? _________________
Kunjungan Ulang _____hari.Rujuk
Nasihati kapan kembali segera

Nama pemeriksa Marina

 PEMANTAUAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN MTBS PADA BALITA SAKIT 2 BL - 5 TH
Ambil 5 formulir pencatatan yang sudah diisi secara acak

Beri tanda (v) jika dikerjakan dengan benar

Beri tanda (x) jika dikerjakan salah atau mengerjakan yang seharusnya tidak perlu dikerjakan
Beri tanda (‒) jika tidak mengerjakan yang seharusnya dikerjakan
Beri tanda segitiga (∆) jika tidak berlaku untuk kasus tersebut

NAMA PEMBERI PELAYANAN : ........................................................................ Tanggal : ...........................

NO VARIABEL 1 2 3 4 5 (v + ∆)
0 Nama Balita Sakit
1 Identifikasi dan masalah balita ditulis lengkap
2 Gejala yang ditemukan dilingkari
TANDA BAHAYA
3 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
UMUM DENGAN SAGA
4 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
5 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
BATUK DAN/ATAU
6 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
SUKAR BERNAPAS
7 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
8 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
9 DIARE Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
10 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
11 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
12 DEMAM - MALARIA Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
13 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
14 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
15 DEMAM - CAMPAK Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
16 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
17 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
18 DEMAM - DENGUE Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
19 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
20 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
21 MASALAH TELINGA Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
22 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
23 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
24 STATUS GIZI Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
25 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
26 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
STATUS
27 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
PERTUMBUHAN
28 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
29 Gejala yang ditemukan dilingkari
30 ANEMIA Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
31 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
32 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
33 STATUS HIV Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
34 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
35 Imunisasi yang sudah didapat, diberi tanda (v)
36 STATUS IMUNISASI Imunisasi yang dibutuhkan hari ini dilingkari
37 Imunisasi yang diberikan hari ini ditulis/ ditandai (-)
38 Kebutuhan vitamin A, diberi tanda (v)
VITAMIN A
39 Pemberian vitamin A hari ini, diberi tanda (v)
40 Masalah lain, ditulis atau diberi tanda (-)
MASALAH LAIN
41 Tindakan/ pengobatan ditulis
42 Penilaian pemberian makan diisi lengkap
43 PEMBERIAN MAKAN Masalah pemberian makan, ditulis
44 Nasihat pemberian makan, ditulis
45 KUNJ.ULANG & Kunjungan ulang terpendek dan pasti, ditulis
46 KEMBALI SEGERA Nasihati kapan kembali segera, diberi tanda (v)
47 Nama dan tandatangan/paraf Pemeriksa dicantumkan
Total (v + ∆)
SKOR = Total (v + ∆) x 100% =
47 x 5 form