FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal kunjungan:__________________ Alamat:________________________________

Nama anak:_________________________ L/P Nama Ibu:_______________________

Umur:_____ Tahun: _____Bulan: BB:_____kg PB/TB:_____ cm Suhu:______ °C

Anak sakit apa:_____________________________ Kunjungan pertama:____ Kunjungan ulang:____

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN/

(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ya___ Tidak___

• Tidak bisa minum/menyusu • Gelisah, Letargis, atau tidak sadar

• Memuntahkan semuanya • Ada stridor
• Kejang • Biru (sianosis)
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR Ya___ Tidak___
BERNAPAS?
• Hitungan nafas dalam ___kali/menit.
• Berapa lama? _____ hari Nafas cepat?
• Ada tarikan dinding dada ke dalam Ada
wheezing
• Saturasi oksigen_____ %
APAKAH ANAK DIARE?
Ya:___ Tidak:___
• Berapa lama? _____ hari
• Adakah darah dalam tinja? • Keadaan umum anak:
-Letargis atau tidak sadar
-Rewel/mudah marah
• Mata cekung
• Beri anak minum
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan
kulit)
Lakukan tes Malaria,
APAKAH ANAK DEMAM? Ya:___ Tidak:___ hasil:
EDT (+) (-)
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu lebih dari ≥ 37,5 °C)
Tentukan Daerah Endemis Malaria: Tinggi / Rendah / Non Endemis ………………
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat berpergian ke daerah endemis Mikroskopis
malaria dalam dua minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai
tempat yang dikunjungi ………………
• Sudah berapa lama _____ hari • Lihat dan periksa adanya kaki kuduk
• Jika terjadi lebih dari 7 hari, apakah • Lihat dan periksa adanya penyebab
demam terjadi setiap hari? • lain dari demam
• Apakah pernah sakit malaria atau • Lihat dan periksa adanya tanda-tanda
minum obat malaria? campak saat ini:
• Apakah anak sakit campak dalam 3 - Ruam kemerahan di kulit yang
bulan terakhir? menyeluruh
- Terdapat salah satu tanda berikut:
batuk, pilek, mata merah
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat:
• Pada semua kasus balita sakitandatang ke Puskesmas di daerah endemis malaria
tinggi
 • Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah endemis malaria rendah

Jika anak sakit campak saat ini atau
dalam 3 bulan terakhir:
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa:
• Apakah demam mendadak tinggi dan
terus menerus?
• Apakah nyari uluhati atau gelisah?
• Apakah badan anak dingin?
• Apakah anak muntah?
Jika “Ya”,
-Apakah sering?
-Apakah muntah dengan darah atau
seperti kopi?
• Apakah berak berwarna hitam?
• Apakah di sekitar Anda adalah terinfeksi
DBD?
APAKAH ANAK MEMPUNYAI
MASALAH TELINGA
• Apakah anak mempunyai masalah
telinga
• Apakah ada nyeri telinga?
• Adakah rasa penuh ditelinga?
• Adakah cairan/nanah keluar dari
telinga? Jika “Ya“, berapa hari? _____
hari
• Lihat adanya luka di mulut. Jika “ada”,
apakah dalam atau luas?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya ke keluhan di komea
Periksa tanda tanda syok:
• Ujung Ekstremitas teraba dingin DAN nadi
sangat lemah atau tidak teraba
• Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
atau bini perdarahan di kulit (petekie)
• Jika petekie sedikit dan tidak ada tanda
line dari DBD, melakukan uji tomiket, jika
mungkin hasil uji tomiket:
positif___ negatif___
• Jika petekie sedikit tanpa tanda lain dari
DBD dan uji tomiket tidak dapat dilakukan
klasifikasi kan sebagai DBD
Ya:___ Tidak:___
• Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari
telinga
• Raba adanya pembengkakan yang nyeri di
belakang telinga

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat apakah anak tampak sangat kurus.
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PBB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurut PBB atau TB: < -3 SD
- BB menurut PBB atau TB: -3 SD sampai -2 SD
- BB menurut PBB atau TB: ≥ -2 SD
• Tentukan lingkar lengan (LILA) untuk anak umur 6 bulan atau lebih
- LILA < 11,5 cm
- LILA 11,5 cm - < 12,5 cm
- LILA ≥ 12,5 cm
• Jika BB menurut < -3 SD atau TB atau Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm periksa
komplikasi medis:
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
• Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan

- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?

MEMERIKSA ANEMIA

• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
- Agak pucat?
MEMERIKSA STATUS HIV
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten/berulang atau gizi sangat kurus
atau Anemia Berat.

• Apakah anak pernah tes HIV? Ya___ Tidak___

Jika “Ya“, kapan? _____________ Hasilnya positif _____ atau negatif _____
• Apakah ibu pernah tes HIV? Ya___ Tidak___
Jika “Ya“, kapan? _____________ Hasilnya positif _____ atau negatif _____
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung:
- Yang terdiagnosis HIV? Ya___ Tidak___
- Yang meninggal karena penyebab diketahui tapi masih mungkin karena HIV? Ya__
Tidak__
• Apakah anak masih mendapat ASI? Ya___ Tidak___
• Lihat, adakah bercak putih di rongga mulut? Ya___ Tidak___
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. diberikan hari ini:
____ ____ _____ ______ _____ ______ __________
BCG HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4
____________ ___________ ____________ ___
DPT-HB-Hb 1 DPT-HB-Hb 2 DPT-HB-Hb 3 IPV
______ __________________ ______________
Campak DPT-HB-Hb (lanjutan) Campak (lanjutan)

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A: Ya__ Diberikan vit A hari
Tidak__ ini:
Ya __ Tidak __

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKANAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau ANEMIA DAN anak tidak akan
dirujuk segera,

• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya___ Tidak___

Jika “Ya”, berapa kali sehari? ___ kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya___ Tidak___

• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya___ Tidak___

Jika “Ya”, makanan atau minuman apa? _____________________
Berapa kali sehari? ___ kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? ___________________

• Jika anak GIZI KURANG:

Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? _________
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya___ Tidak___
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? ___________________

• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya___ Tidak___
Jika “Ya”, bagaimana? ____________________________________

Nasihati kapan kembali segera.

Kunjungan ulang: _____ hari

Nama pemeriksa

______________
 FORMULIR PENCATATAN BALITA MUDA UMUR KURANG DARI2 BULAN

Tanggal kunjungan:__________________ Alamat:________________________________

Nama bayi:_________________________ L/P Nama Ibu:_______________________

Tanggal lahir/Umur:_______________ BB:_____ gram PB:_____ cm Suhu:______ °C

Bayi sakit apa:___________________________ Kunjungan pertama:____ Kunjungan ulang:____ KN: 1/2/3

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN/

(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI
BAKTERI

•
Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semua
•
Ada riwayat kejang
•
Bayi bergerak hanya ketika distimulasi atau tidak bergerak sama sekali
•
Hitung napas dalam 1 menit ___ kali/menit. Ulangi jika 60 kali/menit.
•
Hitung napas kedua ___ kali/menit. Apakah: Napas cepat (60 x/menit)
Napas lambat (< 40 x/menit)
• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat
• Suhu tubuh ≥ 37,5°C
• Suhu tubuh < 36,5°C
• Mata bernanah: Banyak ___ Sedikit ___
• Pusar kemerahan
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut > 1 cm
• Pusar bernanah
• Ada pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS

• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir (< 24 jam)

• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak, tangan, atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
APAKAH BAYI DIARE? Ya ___ Tidak ___

• Bayi sudah diare selama ___ hari

• Keadaan umum bayi: - Bayi bergerak di atas kemauan sendiri atau dirangsang atau tidak
bergerak
sama sekali/Letargis
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Cubitan kulit perut kembalinya: - Sangat lambat (> 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
- Segera
MEMERIKSA STATUS HIV

• Apakah ibu pernah tes HIV? Ya___ Tidak___

- Jika “ya”, apakah hasilnya: Positif___ Negatif___
- Jika “positif”, apakah ibu sudah minum ARV? Sudah___ Belum___
- Jika “sudah”, apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan? Ya___ Tidak___
• Apakah bayi pernah mendapatkan ASI atau masih menerima ASI? Ya___ Tidak___
Jika status HIV ibu dan bayi tidak diketahui atau belum tes HIV, tawarkan dan lakukan
TES SEROLOGIS pada ibu.
Jika hasil tes HIV ibu “positif” rencanakan tes HIV serologis untuk bayi mulai usia 6
minggu
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH
PEMBERIAN ASI/MINUM

•Berat badan menurun umur: - Rendah ≤ -2 SD ___

- Tidak rendah > -2 SD ___
• Apakah bayi diberi ASI? Ya___ Tidak___
Jika “Ya”:
• Berapa kali dalam 24 jam? ___ kali
• Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya___ Tidak___
• Jika “Ya”, apa yang diberikan? ________________
berapa kali dalam 24 jam? ___ kali
alat apa yang digunakan: botol atau cangkir?
Jika bayi tidak akan dirujuk LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA
MENYUSUI,
• Lihat apakah posisi bayi benar:
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik - Kepala dan tubuh bayi lurus - Badan bayi
menghadap ke dada ibu - Badan bayi dekat ke ibu
Posisi benar - posisi salah
• Lihat apakah perlu katan baik:
Dagu bayi menempel payudara - Mulut bayi terbuka lebar - Bibir bawah membuka ke
luar Areola bagian atas tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali - Tidak melekat dengan baik - Melekat dengan baik
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH
PEMBERIAN ASI/MINUM (lanjutan)

• Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif:

Bayi menghisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali-Tidak mengisap dengan efektif-Mengisap dengan efektif
• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.
• Terdapat celah bibir/langit-langit.
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vit K1 diberikan hari
ini:
Diberikan segera setelah lahir: Ya___ Tidak___ ___________

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imuninasi yang

(Lingkar imunisasi yang dibutuhkan hari ini) diberikan hari ini:

HB-0 ____ BCG ____ Polio – 1 ____ ___________

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

Nasihati kapan kembali segera.

Kunjungan ulang: ___ hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU

Nama pemeriksa

_______________