KASUS KEPERAWATAN ANAK PRA KLINIK

Kasus 4: MTBS - Anak Usia Balita

Seorang anak laki – laki berusia 2 tahun, digendong oleh ibunya ke poli MTBS di puskesmas. Saat dilakukan
pengkajian didapatkan suhu 38,5°C. Ibu mengatakan ini kunjungan pertama karena anak demam naik turun sejak
2 hari yang lalu. Tinggi badan 70 cm, berat badan 8, 5 Kg.
1. Apa tindakan selanjutnya yang harus perawat lakukan? Jelaskan mengenai pemeriksaan tanda bahaya
umum
2. Saat dilakukan pemeriksaan, ibu mengatakan tidak ada batuk, tidak ada diare, Anak tinggal di Jakarta dan
tidak berpergian kemana – mana dalam 1 – 2 minggu terakhir. Tidak ditemukan nanah pada mata serta
luka di mulut, ibu mengatakan demam sering tinggi pada malam hari. Terlihat perdarahan di bawah kulit.
Tidak ada nyeri telinga dan nanah keluar dari telinga. Apa klasifikasi yang ditemukan? Serta sebutkan
tindakan/ pengobatan yang harus dilakukan?
3. Apa yang harus dilakukan selanjutnya oleh perawat?
4. Saat dilakukan pemeriksaan selanjutnya di temukan telapak tangan agak pucat, anak sulit makan, anak
belum mendapatkan imunisasi DPT-HB-hib dan campak ulang. Masukkan data-data serta klasifikasi dan
pengobatan di dalam formulir MTBS.
 FORMULIR BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Alamat :…………………………………………………..

Nama Anak :……………………… L/P Nama Ibu :……………………………………………….
Umur :…………Bulan………………Tahun BB: ............. kg PB/TB: …….cm Suhu:………… °C
Anak sakit apa?................................. ...... Kunjungan Pertama :…… Kunjungan ulang: ……

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM
 Tidak bisa minum/menyusu
 Memuntahkan semuanya
 Kejang
 Latargis atau tidak sadar
 Ada Stridor
 Biru (Cyanosis)
 Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
APAKAH ANAK BATUK Ya Tidak
ATAU SUKAR BERNAFAS ?  Hitung napas dalam 1 menit
50 Kali/mnt. Napas cepat ?
 Sudah berapa lama ? Hari  Lihat tarikan dinding dada
kedalam
 Ada wheezing
 Saturasi Oksigen
APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak
 Sudah berapa lama? hari  Lihat keadaan umum anak
- Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
 Adakah darah dalam tinja?  Mata cekung?
 Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau
malas minum
- Haus, minum dengan
lahap
 Cubit kulit perut, apakah
kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat
lipatan kulit)
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya Tidak
(Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,5 C) 0

Tentukan daerah resiko malaria : Tinggi – Rendah – Tanpa Resiko Jika

Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat berpergian ke daerah risiko
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai
tempat yang dikunjungi.
resiko rendah atau tanpa resiko malaria, tanyakan :
 Sudah berapa lama? hari  Lihat dan raba adanya kaku kuduk
 Jika lebih dari 7 hari, apakah  Lihat adakah pilek
 demam terjadi setiap hari?  Lihat adanya pnybb demam bakteri
 Lihat tanda2 campak saat ini
 Apakah anak pernah - Ruam merah dikulit yang
mendapatkan anti malaria menyuruh DAN
dalam 2 minggu terakhir? - Salah satu dari : batuk,
 Apakah anak menderita pilek atau mata merah campak
dalam 3 bulan terakhir?

LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat:

 Pada semuakasus demam di daerah risiko tinggi
 Pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam
Jika anak sakit campak saat ini  Lihat adanya luka dimulut.
atau dalam 3 bulan terakhir : Jika ya, apakah dalam atau luas?
 Lihat adakah nanah di mata
 Lihat adakah kekeruhan di kornea

Klasifikasi demam berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari

 Apakah demam mendadak  Perhatikan tanda-tanda syok: tinggi
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
 Apakah ada bitnik merah dikulit dan nadi sangat lemah
atau perdarahan hidung/gusi? atau teraba
 Apakah anak muntah?  Lihat adanya perdarahan dari Jika
ya : hidung atau gusi yang berat
-
Apakah sering?  Lihat adanya bintik
- Apakah berdarah/seperti perdarahan dikulit (petekie) kopi?
Jika sedikit dan tidak ada
 Apakah beraknya berwarna tanda lain dari DBD, lakukan
hitam? uji Torniket jika mungkin.
 Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya Tidak
 Apakah adanya nyeri  Lihat adanya nanah/cairan
telinga ? keluar dari telinga.
 Adakah nanah/cairan keluar  Raba adanya pembengkakan yang
dari telinga? nyeri
Jika ya, sudah berapa lama? _____ hari di belakang telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus
 Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
 Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan :
- BB/TB (PB) <-3 SD
- BB/TB (PB) ≥ -3 SD - <-2 SD
- BB/TB (PB) - 2 SD - +2 SD
 Tentukan lingkar lengan atas (LILA)
- LILA < 11,5 cm _________
- LILA 11,5 cm – 12,5 cm _________
- LILA = 12,5 cm _________
 Jika BB menurut PB atau TB < - 3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5cm
Periksa komplikasi medis:
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6
bulan
 - Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
MEMERIKSA ANEMIA
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak:
- Sangat pucat
- Agak pucat
MEMERIKSA STATUS HIV
Tentukan Daerah Risiko HIV: Epidemi Meluas – Epidemi Terkonsentrasi
Jika Daerah Epidemi Meluas
 Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya Tidak
Jika Ya, tentukan status Hiv
- Ibu: Positif Negatif
- Anak: Tes Virologis Positif Negatif
Tes Serologis Positif Negatif
 Jika Ibu HIV Positif & anak HIV negatif ATAU diketahui, tanyakan:
- Apakah anak mendapatkan ASI pada saat dilaksanakan tes atau
dalam 6 minggu sebelum tes? Ya Tidak
- Apakah anak masih mendapatkan ASI? Ya Tidak
Jika YA, tanyakan: Apakah ibu dan anak dalam ARV profilaksis?
Ya Tidak
Jika TIDAK:
- periksa ibu, apabila status ibu dan anak tidak diketahui
- periksa anak, apabila ibu HIV positif dan status anak tidak
diketahui

Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi

 Lihat klasifikasi anak, apakah terdapat klasifikasi berat lain?
 Apakah terdapat Gizi Buruk Tanpa Komplikasi yang tidak membaik dg
pengobatan standar?
 Apakah terdapat minimal 2 dari:
- Oral thrush
- Pneumonia berat
- Sepsis berat
- Kematian ibu yang berkaitan dg HIV atau penyakit HIV yang
lanjut pada ibu
 Apakah anak pernah menderita Tuberkolosis atau mendapat OAT
berulang?
 Apakah anak mengalami riwayat Gizi Buruk berulang?
 Apakah anak mengalami riwayat Pneumonia berulang?
 Apakah anak mengalami riwayat Diare Kronis atau diare berulang?
 Apakah anak pernah dites HIV? Ya___ Tidak ____
Jika Ya, bagaimana hasilnya? Tes Virologis Positif ___ Negatif__
Tes Serelogis Positif ___ Negatif__
Jika Tidak, lakukan Test.

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)

BCG HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3

DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3

 Campak DPT-HB-Hib (Lanjutan) Campak (Lanjutan)
MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. A Dibutuhkan vitamin A : Ya tidak

MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI BURUK TANPA
KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN tidak akan dirujuk segera.
 Apakah ibu menyusui anak ini? Ya tidak
Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? kali
Apakah menyusui juga di malam hari ? Ya tidak
 Apakah anak mendapat makanan/minuman lain? Ya tidak
Jika ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
 Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA
KOMPLIKASI:
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak?
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
 Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan?Ya Tidak
Jika ya, bagaimana?

Nasihati kapan kembali segera.

Kunjungan Ulang: hari