FORMULIR BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 11-3-2020

Nama anak : khansa sania darma L/P Umur : 3tahun 11 bulan BB : 20 Kg PB/TB : 80 cm Suhu :
36,50C
Tanyakan : anak sakit apa ? Susah makan dan anemi Kunjungan pertama? Ya
Kunjungan ulang ? –
Penilaian (lingkari semua gejala yang ditemukan)

PENILAIAN KLASIFIKAS TINDAKAN

I
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ada tanda
 Tidak bisa minum atau  Latargis atau tidak sadar bahaya umum?
menyusu Ya ___ tidak √
 Memuntahkan semuanya
 Kejang
APAKAH ANAK BATUK Ya____ tidak √
ATAU SUKAR BERNAFAS ?  Hitung napas dalam 1 menit
34 kali/menit. Napas cepat ?
 Sudah berapa lama ? ___ Hari  Lihat tarikan dinding dada
kedalam
 Dengar adanya stridor
APAKAH ANAK DIARE ? Ya____ tidak √
 Sudah berapa lama?  Lihat keadaan umum anak
______ hari - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
 Adakah darah dalam tinja?  Lihat apakah mata cekung?
(beraknya berdarah)
 Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau
malas minum
- Haus, minum dengan
lahap
 Cubit kulit perut, apakah
kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari
2 detik)?
- Lambat?
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya____ tidak√
0
(Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,5 C
Tentukan daerah resiko malaria : tinggi – Rendah – Tanpa Resiko
Jika resiko rendah atau tanpa resiko malaria, tanyakan :
Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu terakhir?
Jika ya, tentukan daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi.
Ambil sediaan darah : (tidak dilakukan untuk daerah tanpa resiko)
Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir ATAU
Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dlm 28 hari terakhir
 Sudah berapa lama anak  Lihat dan raba adanya kaku
 PENILAIAN KLASIFIKAS TINDAKAN
I
demam? kuduk
 Jika lebih dari 7 hari, apakah  Lihat adakah pilek ?
demam terjadi setiap hari?  Lihat tanda-tanda CAMPAK:
 Apakah anak pernah - Ruam merah dikulit yang
mendapatkan anti malaria menyuruh DAN
dalam 2 minggu terakhir? - Salah satu dari : batuk,
 Apakah anak menderita pilek atau mata merah
campak dalam 3 bulan
terakhir?
Jika anak sakit campak saat ini  Lihat adanya luka dimulut.
atau dalam 3 bulan terakhir : Jika ya, apakah dalam atau
luas?
-
 Lihat adakah nanah di mata
 Lihat adakah kekeruhan di
kornea
Klasifikasi demam berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari
 Apakah demam mendadak  Perhatikan tanda-tanda syok:
tinggi dan terus menerus Ujung ekstremitas teraba
 Apakah ada perdarahan dari dingin dan nadi sangat lemah
hidung atau gusi yang berat ? atau teraba
 Apakah anak muntah?  Lihat adanya perdarahan dari
Jika ya : hidung atau gusi yang berat
-
- Apakah sering?  Lihat adanya bintik
- Apakah berdarah/seperti perdarahan dikulit (petekie)
kopi? Jika sedikit dan tidak ada
 Apakah beraknya berwarna tanda lain dari DBD, lakukan
hitam? uji Torniket jika mungkin.
 Apakah nyeri ulu hati atau
gelisah?
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya____ Tidak √
 Apakah adanya nyeri  Lihat adanya nanah/cairan
telinga ? keluar dari telinga.
 Adakah nana/cairan keluar  Raba adanya pembengkakan
dari telinga? yang nyeri di belakang telinga
Jika ya, sudah berapa lama?
___Hari
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus
 Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
 Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan :
- BB/TB (PB) <-3 SD ______________
- BB/TB (PB) ≥ -3 SD - <-2 SD ______________
- BB/TB (PB) - 2 SD - +2 SD √
MEMERIKSA ANEMIA 1. Lakukan penilaian
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan : pemberian makan pada
- Sangat pucat anak. Beri konseling
- Agak pucat Anemia pemberian makan
 PENILAIAN KLASIFIKAS TINDAKAN
I
2. Beri zat besi
3. Beri obat cacing
4. Kunjungan ulang
14hari
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang diberikan
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) hari ini:
BCG HB-0 HB-1 HB-2 HB-3

DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak ________________

Polio-1 Polio-2 Polio- 3 Polio 4

MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. A Dibutuhkan vitamin A :
Ya √ tidak ______
MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, jika anak
KURUS atau ANEMIA atau UMUR <2 TAHUN dan tidak akan
dirujuk segera
 Apakah ibu menyusui anak Ya ______ tidak _____
ini?
Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? ____ kali
Apakah menyusu juga di malam hari ? ya _____ tidak _____
 Apakah anak mendapat makanan/minuman lain? Ya __ tidak ____
Jika ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? ____ kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi makanan/minuman anak?
 Jika anak kurus :
Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan pada anak?
Apakah anak mendapatkan makanan tersendiri? Ya ____ tidak ___
Siapa yang memberi makanan dan bagaimana caranya?
 Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makanan pada
anak?
Ya ____ tidak _____ jika ya, bagaimana?
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI, (2008). Buku Bagan Manajemen Terpada Balita Sakit (MTBS). Kemenkes. Jakarta