• Sudah berapa lama? _____ hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya pilek
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya penyebab demam oleh bakteri
• Apakah pernah sakit malaria • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
atau minum obat malaria? - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
• Apakah anak sakit campak DAN
dalam 3 bulan terakhir? - Terdapat salah satu tanda berikut:
batuk, pilek, mata merah, dan/atau diare
o
Tgl Lahir/Umur: ________________BB: _____ gram PB: _____ cm Suhu: _____ C
PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
MEMERIKSA HIV
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (Lingkari yg dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang diberikan
HB-0 ___ BCG ___ POLIO 1 ___ _________________