ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN GANGGUAN SISTEM

GASTROINTESTINAL: HIRSCHSPRUNG DI RUANG WIDURI LANTAI

1 RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA

Dosen Pembimbing:

Ns. Emilza Maizar, S,Kep

Disusun oleh Kelompok 6:

Mukhamad Muqtafin (P17120119027)

Nadhira Aprilia (P17120119028)

Rizki Amalia W (P17120119032)

Zalfa Husnul K (P17120119040)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA 1

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS

TAHUN AJARAN 2021/2022

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu tanpa pertolongan-Nya kita
semua tidak mungkin dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Pada
kesempatan kali ini kami membahas “Asuhan keperawatan Anak dengan
Gangguan pada Sistem Gastrointestinal: Hirschsprung di Ruang Widuri Lantai 1
Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita”. Dalam menyelesaikan makalah ini
kami mengalami beberapa kesulitan. Namun dengan usaha dan bimbingan ibu
Ns.Emilza Maizar, S,Kep., selaku pembimbing kelompok kami, akhirnya kami
dapat menyajikan makalah ini.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari
sempurna, maka kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang dapat
membangun demi kesempurnaan makalah yang kami buat. Kelompok kami
berharap makalah ini dapat bermanfaat untuk penulis dan pembaca.

Jakarta, 13 April 2022

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

JUDUL....................................................................................................................1
KATA PENGANTAR............................................................................................2
DAFTAR ISI...........................................................................................................3
BAB I.......................................................................................................................5
PENDAHULUAN...................................................................................................5
A. Latar Belakang............................................................................................5
B. Tujuan..........................................................................................................5
C. Manfaat........................................................................................................6
BAB II.....................................................................................................................7
TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................7
A. Konsep Dasar Hirschprung........................................................................7
1. Pengertian................................................................................................7
2. Etiologi......................................................................................................8
3. Patofsiologi...............................................................................................8
4. Manifestasi klinis.....................................................................................9
5. Komplikasi.............................................................................................10
6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang....................................................10
7. Penatalaksanaan medis.........................................................................10
B. Konsep Asuhan Keperawatan..................................................................13
1. Pengkajian..............................................................................................13
2. Diagnosis Keperawatan........................................................................13
3. Perencanaan...........................................................................................14
4. Implementasi..........................................................................................20
5. Evaluasi..................................................................................................21
BAB III..................................................................................................................22
GAMBARAN KASUS.........................................................................................22
BAB IV..................................................................................................................24
PEMBAHASAN...................................................................................................24

3
 A. Pengkajian.................................................................................................24
B. Diagnosis Keperawatan............................................................................27
C. Intervensi Keperawatan...........................................................................29
D. Implementasi.............................................................................................31
E. Evaluasi......................................................................................................33
BAB V....................................................................................................................36
KESIMPULAN DAN SARAN............................................................................36
A. Kesimpulan................................................................................................36
B. Saran..........................................................................................................37
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................38
LAMPIRAN..........................................................................................................42

4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit Hirschsprung merupakan suatu kelainan bawaan berua
aganglionik usu yang dimulai dari sfinger ani internal kea rah proksimal
dengan panjang yang bervariasi dan termasuk anus sampai rectum atau
dikatakan sebagai suatu kelainan kongenital dimana tidak terdapat sel
ganglion parasimpatik dari pleksus auerbach di kolon (Alimul, 2008).
Jurnal Rochadi, (2013), mengutip dari sumber lain terkait insiden penyakit
Hirschsprung yaitu ada 1 dalam 5000 kelahiran hidup sehingga di
Indonesia diperkirakan akan lahir 1200 bayi dengan penyakit
Hirschsprung setiap tahunnya dan rasio laki-laki dibanding perempuan
adalah 4:1. Diagnosis penyakit Hirschsprung harus dapat ditegakkan
sedini mungkin karena berbagai komplikasi yang dapat terjadi akan sangat
membahayakan pasien seperti terjadinya konstipasi, enterokolitis,
perforasi usus serta sepsis yang dapat menyebabkan kematian.
Peran perawat dalam intervensi keperawatan untuk anak dengan penyakit
Hirschsprung yaitu mempromosikan integritas kulit saat melakukan
perawatan kolostomi rutin, menjaga keseimbangan cairan. penentuan
intake dan output yang akurat, dan mempromosikan kenyamanan pasien
serta edukasi keluarga pasien tentang pengasuhan merawat kolostomi
dirumah (Belleza, 2021).
Berdasarkan materi diatas kelompok mengangkat kasus dengan
hirschprung yaitu dengan An.B. semoga makalah ini dapat bermanfaat
untuk orang lain.

B. Tujuan
Tujuan Umum

5
 Mahasiswa mampu melaksanakan Asuhan Keperawatan Anak Dengan
Gangguan Sistem Gastrointestinal: Hirschsprung
Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu:
1) Menjelaskan defisisi gangguan sistem gastrointestinal: hirschsprung
2) Menjelaskan etiologi gangguan sistem gastrointestinal: hirschsprung
3) Menjelaskan patofsiologi gangguan sistem gastrointestinal:
hirschsprung
4) Menjelaskan manifestasi klinis gangguan sistem gastrointestinal:
hirschsprung
5) Menjelaskan komplikasi gangguan sistem gastrointestinal:
hirschsprungMenjelaskan pemeriksaan diagnostik/penunjang
gangguan sistem gastrointestinal: hirschsprung
6) Menjelaskan penatalaksanaan medis gangguan sistem gastrointestinal:
hirschsprung

C. Manfaat

1) Institusi pendidikan keperawatan

Memberikan sumber informasi dan evaluasi kemampuan mahasiswa
dalam melakukan asuhan keperawatan.
2) Institusi pelayanan kesehatan
Memberikan masukan bagi perawat pelaksana untuk meningkatkan
mutu pelayanan, khususnya pada klien dengan gangguan
gastrointestinal: hirschprung
3) Penulis
Memberikan pengalaman dan menambah wawasan tentang asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan gastrointestinal:
Hirschprung

6
7
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Hirschprung

1. Pengertian

Menurut Henna N (2011), dalam (Surya & Dharmajaya, 2013) penyakit

Hirschsprung merupakan penyakit yang terjadi pada usus, dan paling
sering pada usus besar (colon). Normalnya, otot pada usus secara ritmis
akan menekan feses hingga ke rectum. Pada penyakit Hirschsprung, saraf
(sel ganglion) yang berfungsi untuk mengontrol otot pada organ usus tidak
ditemukan. Hal ini mengakibatkan feses tidak dapat terdorong, seperti
fungsi fisiologis seharusnya.

Menurut (Silambi, Setyawati, & Langitan, 2020), Penyakit Hirschsprung

(HSCR) adalah kelainan motilitas bawaan bawaan yang paling umum dan
ditandai dengan tidak adanya sel ganglion (aganglionosis) di pleksus
mienterik dan submukosa dari usus bagian distal.

Menurut (Corputty, Lampus, & Monoarfa, 2015), penyakit Hirschsprung

merupakan kelainan perkembangan komponen intrinsik pada sistem saraf
enterik yang ditandai oleh absennya sel-sel ganglion pada pleksus
myenterik dan submukosa di intestinal distal. Karena sel-sel ini
bertanggung jawab untuk peristaltik normal, pasien-pasien penyakit
Hirschprung akan mengalami obstruksi intestinal fungsional pada level
aganglion.

Penyakit Hirschsprung merupakan penyakit yang terjadi pada usus, dan

paling sering pada usus besar (colon). Tandanya dengan tidak adanya sel
ganglion (aganglionosis) di pleksus mienterik dan submukosa dari usus

8
 bagian distal. Karena sel-sel ini bertanggung jawab untuk peristaltik
normal, pasien-pasien penyakit Hirschprung akan mengalami obstruksi
intestinal fungsional pada level aganglion.

2. Etiologi
Hirschsprung terjadi karena gangguan perkembangan sistem saraf enterik
normal, yang mengakibatkan kurangnya sel ganglion normal di pleksus
mienterikus. Akibatnya, kehilangan fungsional peristaltik, yang
menyebabkan obstruksi usus, seperti yang terjadi pada Hirschsprung
(Moore, 2016).
Gerakan peristaltik usus yang normal dikendalikan oleh sistem saraf
enterik, ENS mengontrol fisiologi saluran pencernaan yang sebagian besar
melalui jaringan saraf di dalam dinding usus dan memiliki neuron dan sel
ganglion yang terletak di myenteric dan ganglia submukosa. Tidak adanya
sel ganglion menyebabkan kejang persisten di bagian yang terkena dan
bermanifestasi sebagai obstruksi usus dengan dilatasi usus proksimal
(HD). Ini terjadi karena kesalahan perkembangan ENS selama kehidupan
janin, yang mengganggu proses migrasi ektoderm dari sisi tabung saraf ke
usus dinding terutama melalui batang vagal, prosesnya terjadi antara 5-12
minggu kehidupan janin. Proses normal ini dikendalikan oleh jalur tunggal
genetik yang berinteraksi kompleks, mutasi dari 10 gen telah terlibat
dalam pengembangan HD. Mutasi gen RET (diatur ulang selama
Transeksi) menyebabkan sebagian besar kasus keluarga HD, risiko relatif
adalah dari keluarga yang terkena dampak sama (A Zbaida, 2019).

3. Patofsiologi
Penyakit Hirschsprung atau megakolon aganglionik kongenital adalah
tidak adanya sel-sel ganglion dalam rektum atau bagian rektosigmoid
kolon. Ketiadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya
peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan. Isi usus terdorong ke

9
 segmen aganglionik; karena tidak dipersarafi, feses terkumpul di daerah
tersebut, yang menyebabkan dilatasi bagian usus (megakolon) yang
proksimal terhadap daerah itu. Selain itu, sfingter rektal menjadi rileks,
yang menghalangi jalan feses sehingga ikut berpengaruh terhadap
terjadinya obstruksi. Penyakit Hirschsprung diduga terjadi karena faktor-
faktor genetik dan faktor lingkungan, namun etiologi sebenarnya tidak
diketahui. Penyakit Hirschsprung dapat muncul pada usia berapa pun,
walaupun paling sering terjadi pada neonates (Betz, 2009).

4. Manifestasi klinis
Menurut (Surya & Dharmajaya, 2013), mengatakan berdasarkan usia
penderita gejala penyakit Hirschsprung dapat dibedakan menjadi 2, yaitu:
a. Periode neonatus
Ada trias gejala klinis yang sering dijumpai, yakni pengeluaran
mekonium yang terlambat, muntah bilious (hijau) dan distensi
abdomen. Terdapat 90% lebih kasus bayi dengan penyakit
Hirchsprung tidak 3 dapat mengeluarkan mekonium pada 24 jam
pertama, kebanyakan bayi akan mengeluarkan mekonium setelah 24
jam pertama (24-48 jam). Muntah bilious (hijau) dan distensi abdomen
biasanya dapat berkurang apabila mekonium dapat dikeluarkan segera.
Bayi yang mengonsumsi ASI lebih jarang mengalami konstipasi, atau
masih dalam derajat yang ringan karena tingginya kadar laktosa pada
payudara, yang akan mengakibatkan feses jadi berair dan dapat
dikeluarkan dengan mudah.
b. Periode anak-anak
Walaupun kebanyakan gejala akan muncul pada bayi, namun ada
beberapa kasus dimana gejala-gejala tersebut tidak muncul hingga usia
kanak-kanak. Gejala yang biasanya timbul pada anak-anak yakni,
konstipasi kronis, gagal tumbuh, dan malnutrisi. Pergerakan peristaltik
usus dapat terlihat pada dinding abdomen disebabkan oleh obstruksi
fungsional kolon yang berkepanjangan. Selain obstruksi usus yang

10
 komplit, perforasi sekum, fecal impaction atau enterocolitis akut yang
dapat mengancam jiwa dan sepsis juga dapat terjadi

Menurut Kessman (2008) dalam jurnal (Surya & Dharmajaya, 2013) tanda
penyakit Hirschsprung yaitu:
1) Anemia dan tanda-tanda malnutrisi
2) Perut membuncit (abdomen distention) mungkin karena retensi
kotoran
3) Terlihat gelombang peristaltic pada dinding abdomen
4) Pemeriksaan rectal touche (colok dubur) menunjukkan sfingter anal
yang padat/ketat, dan biasanya feses akan langsung menyemprot keluar
dengan bau feses dan gas yang busuk
5) Tanda-tanda edema, bercak-bercak kemerahan khususnya di sekitar
umbilicus, punggung dan di sekitar genitalia ditemukan bila telah
terdapat komplikasi peritonitis.

5. Komplikasi
Betz (2009), mengatakan komplikasi hirschsprung antara lain:
a. Enterokolitis (akut)
b. Kebocoran anastomosis (pascabedah)
c. Striktur ani (pascabedah)
d. Inkontinensia (jangka panjang)

6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Betz (2009), mengatakan pemeriksaan diagnostik Hirschsprung antara
lain:
a. Foto abdomen (telentang, tegak, telungkup, dekubitus lateral) –
diagnostic
b. Studi kontras barium-diagnostik
c. Manometri anorektal untuk menentukan kemampuan sfingter internal
untuk rileks

11
 d. Biopsi rektal untuk mendeteksi ketiadaan selsel ganglion (memberikan
diagnosis definitif)

7. Penatalaksanaan medis
Pembedahan pada penyakit Hirschsprung dilakukan dalam dua tahap,
yaitu mula-mula dilakukan kolostomi sementara (1) untuk mendekompresi
usus dan mengalihkan feses, dan (2) untuk memungkinkan bagian usus
yang berdilatasi dan hipertrofi kembali ke tonus dan ukuran normalnya
(memerlukan waktu kira-kira 3 sampai 4 bulan). Bila umur bayi itu antara
6 dan 12 bulan (atau bila beratnya antara 8 sampai 10 kg), prosedur
penyambungan ke rektum dilakukan bila semua usus aganglionik sudah
dibuang dan usus normal disambung kembali dengan anus. Kolostomi juga
ditutup (Betz, 2009).
Semua kasus penyakit Hirscsprung membutuhkan operasi sebagai
penanganan definitif. Operasi yang digunakan dibagi menjadi dua tahap
yaitu operasi sementara (dengan pembuatan kolostomi) dimaksudkan
sebagai tindakan darurat untuk mencegah komplikasi dan kematian,
tahapan ini dilakukan kolostomi, sehingga akan menghilangkan distensi
abdomen dan akan memperbaiki kondisi pasien dan operasi definitif,
dilakukan setelah keadaan pasien stabil dan waktu mencukupi setelah
dilakukannya operasi sementara (Dewi & Darmajaya, 2012).
Pada pembuatan stoma dokter bedah anak akan membuat lubang
pembuangan tinja di dinding perut (stoma) dengan meletakkan bagian usus
yang sehat. Hal ini berarti tinja dapat dikeluarkan dari usus melalui stoma
dan ditampung dalam kantong stoma. Stoma biasanya tindakan sementara,
yang akan ditutup setelah anak menjalani operasi pull-through (setelah 3-6
bulan, dilakukan operasi lanjutan pull-through, dan penutupan stoma)
(Sardjito, 2019).
Prosedur pull-through penyakit Hirschsprung pada anak-anak
dengan penyakit Hirschsprung , sel-sel saraf usus (sel ganglion) tidak
berkembang dengan baik. Ini menunda perkembangan tinja melalui

12
 usus. Akibatnya, usus tersumbat oleh tinja, dan bayi atau anak Anda akan
mengalami konstipasi (tidak dapat buang air besar secara normal). Untuk
memperbaiki obstruksi usus yang disebabkan oleh penyakit Hirschsprung,
maka dilakukan jenis operasi yang disebut prosedur pull-through. Tujuan
dari operasi pull-through adalah untuk mengangkat bagian yang sakit dari
usus anak dan kemudian menarik bagian yang sehat dari organ ini ke anus
(Churchwell, 2021). 

Berikut jenis prosedur pull-through menurut, (Maryanti, 2019):

(Churchwell, 2021)

a. Prosedur Duhamel
Dilakukan terhadap bayi yang berusia kurang dari 1 tahun. Prosedur ini
terdiri atas penarikan kolon normal ke arah bawah dan
menganastomosiskannya di belakang anus aganglionik, menciptakan
dinding ganda yang terdiri dari selubung aganglionik dan bagian posterior
kolon normal yang ditarik tersebut.
Kantung sisa usus aganglionik dibiarkan utuh dengan usus sehat yang
menempel di belakang.
b. Prosedur soave
Bagian kolon yang aganglionik itu dibuang, kemudian di lakukan
anastomosis end-to-end pada kolon berganglion dengan saluran anal yang

13
 dilatasi. Sfingterotomi dilakukan pada bagian posterior. Lapisan luar usus
aganglionik dibiarkan di tempatnya (manset otot).
c. Prosedur Swenson
Dilakukan pada anak-anak yang lebih besar dan merupakan prosedur yang
paling banyak dilakukan untuk penyakit. Hirshprung. Dinding otot dari
segmen rektum dibiarkan tetap utuh. Kolon yang bersaraf normal ditarik
sampai ke anus, tempat dilakukannya anastomosis antara kolon normal
dan jaringan otot rektosigmoid. Semua usus aganglionik dihapus.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Praoperasi
Pengkajian pada anak yang mengalami Hirschsprung sebelum operasi
menurut (Betz, 2009) yaitu:
a. Kaji status klinis anak (tanda-tanda vital, asupan dan haluaran)
b. Kaji adanya tanda-tanda perforasi usus
c. Kaji adanya tanda-tanda enterokolitis
d. Kaji tingkat nyeri yang dialami anak
e. Kaji kemampuan anak dan keluarga untuk melakukan koping terhadap
pembedahan yang akan datang

Pascaoperasi
Pengkajian pada anak yang mengalami Hirschsprung sesudah operasi
menurut (Betz, 2009) yaitu:
a. Kaji status pascaoperasi anak (tanda-tanda vital, bising usus, distensi
abdomen)
b. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan
c. Kaji adanya komplikasi
d. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
e. Kaji tingkat nyeri yang dialami anak

14
 f. Kaji kemampuan anak dan keluarga untuk melakukan koping terhadap
pengalamannya di rumah sakit dan pembedahan
g. Kaji kemampuan orang tua dalam mengelola program pengobatan dan
perawatan yang berkelanjutan

2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada pre operasi, menurut (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017):
a. Pola napas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan hambatan
upaya napas
b. Hipovolemia (D.0023) berhubungan dengan kekurangan intake cairan
c. Konstipasi (D.0059) berhubungan dengan aganglionik (Hirshsprung)

Diagnosa keperawatan post operasi, menurut (Tim Pokja SDKI DPP

PPNI, 2017)
a. Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif
b. Nyeri post operasi berhubungan dengan prosedur invasif
c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

3. Perencanaan
Perawatan Pre Operasi
a. Diagnosa Keperawatan: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya napas
Tujuan: Pola napas membaik
Kriteria hasil menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018):

- Dispnea menurun - Pernapasan pursed-lip

- Penggunaan otot bantu menurun
napas menurun - Pernapasan cuping
- Pemanjangan fase hidung menurun
ekspirasi menurun - Frekuensi napas membaik
- Ortopnea menurun - Kedalaman napas membaik

15
- Ekskursi dada membaik - Diameter thoraks anterior-
- Ventilasi semenit membaik posterior membaik
- Kapasitas vital membaik - Tekanan ekspirasi membaik
- Tekanan inspirasi membaik

Intervensi menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018):

Manajemen Jalan Napas
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
b. Diagnosa Keperawatan: Konstipasi berhubungan dengan aganglionik
Tujuan: eliminasi fekal membaik

16
 Kriteria hasil menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018):
- Kontrol pengeluaran feses cukup meningkat
- Keluhan defekasi lama dan sulit cukup menurun
- Mengejan saat defekasi cukup menurun
- Konsistensi feses cukup membaik
- Frekuensi BAB cukup membaik
- Peristaltik usus cukup membaik

Intervensi menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Manajemen Konstipasi
Observasi
- Periksa tanda dan gejala konstipasi
- Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (bentuk, konsistensi,
volume, dan warna
Terapeutik
- Ajurkan diet tinggi serat
- Lakukan masase abdomen
Edukasi
- Ajurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak terdapat
kontraindikasi
- Ajarkan cara mengatasi konstipasi
Kolaborasi
- Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan
frekuensi suara usus
- Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu

Perawatan Post Operasi menurut (Betz, 2009)b

a. Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur
invasif
Tujuan: Tingkat infeksi menurun
Kriteria hasil menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018):

17
- Demam cukup - Nyeri cukup menurun
menurun - Bengkak menurun
- Kemerahan menurun

Intervensi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018):

Pencegahan Infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Perawatan Praoperasi menurut (Betz, 2009)

a. Pantau status nutrisi anak sebelum pembedahan
 Beri makanan tinggi kalori, tinggi protein, dan tinggi serat
 Gunakan rute makan alternatif jika bayi tidak dapat minum per
oral
 Kaji asupan dan haluaran secara akurat setiap 8 jam
 Timbang berat badannya setiap hari.
b. Persiapkan bayi dan keluarga secara emosional untuk menghadapi
pembedahan
c. Pantau status klinis praoperasi.

18
  Pantau tanda-tanda vital setiap 2 jam sesuai kebutuhan
 Pantau asupan dan haluaran.
 Observasi tanda dan gejala perforasi usus
 Muntah
 Peningkatan nyeri tekan
 Distensi abdomen
 Iritabilitas
 Distres pernapasan (dispnea)
 Pantau adanya tanda-tanda enterokolitis
 Ukur lingkar perut setiap 4 jam (untuk mengkaji distensi
abdomen).
d. Pantau reaksi bayi terhadap persiapan prabedah
 Enema sampai cairan yang keluar bersih (untuk mensterilkan
usus sebelum pembedahan)
 Pasang selang intravena (IV)
 Pasang kateter Foley
 Obat prabedah
 Uji diagnostik
 Dekompresi lambung dan usus
 Puasa selama 12 jam sebelum operasi

Perawatan Pascaoperasi
a. Pantau dan laporkan status pascaoperasi anak
 Auskultasi kembalinya bising usus.
 Pantau tanda-tanda vital setiap 2 jam sampai stabil, kemudian
setiap 4 jam (bergantung pada protokol rumah sakit).
 Pantau adanya distensi abdomen
b. Pantau status hidrasi keluarga (bergantung pada status anak dan
protokol rumah sakit).
 Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan.
 Ukur dan catat drainase nasogastrik.

19
  Ukur dan catat drainase kolostomi.
 Ukur dan catat drainase kateter Foley
 Pantau infus IV (jumlah, kecepatan, infiltrasi)
 Observasi adanya gangguan keseimbangan elektrolit
(hiponatremia atau hipokalemia).
c. Observasi dan laporkan adanya tanda-tanda komplikasi.
 Obstruksi usus karena perlengketan, volvulus, atau intususepsi
 Kebocoran dari anastomosis
 Sepsis
 Fistula
 Enterokolitis
 Sering defekasi
 Konstipasi
 Perdarahan
 Kekambuhan gejalan
d. Usahakan kembalinya peristaltik.
 Pertahankan kepatenan NGT.
 Irigasi dengan salin normal setiap 4 jam dan bila perlu.
e. Tingkatkan dan pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
 Catat asupan per rute (IV, oral)
 Catat haluaran per rute (urine, feses, emesis, stoma)
 Konsultasikan dengan dokter jika terdapat ketidakcocokan.
f. Atasi atau kurangi nyeri dan ketidaknyamanan (lihat Lampiran H).
 Kaji nyeri yang dialami anak.
 Berikan intervensi untuk nyeri secara nonfarmakologis atau
farmakologis.
 Pantau respons anak terhadap pemberian obat
g. Cegah infeksi.
 Pantau tempat insisi

20
  Berikan perawatan kateter Foley setiap pergantian dinas
(protokol berbeda-beda sesuai institusi).
 Ganti balutan bila perlu (perianal dan kolostomi)
 Rujuk ke pedoman prosedur institusi untuk perawatan yang
berhubungan dengan prosedur tertentu
 Ganti popok secara sering untuk menghindari kontaminasi
feses.
h. Tingkatkan integritas kulit.
 Berikan perawatan kulit sesuai prosedur institusi
 Gunakan perlengkapan ostomi secara tepat.
i. Beri dukungan emosi kepada anak dan keluarga

Perencanaan Pulang dan Perawatan di Rumah menurut (Betz, 2009):

a. Ajarkan kepada orang tua untuk memantau adanya tanda dan gejala
komplikasi jangka panjang berikut ini.
 Stenosis dan konstriksi
 Inkontinensia
 Pengosongan usus yang tidak adekuat
b. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
 Persiapan kulit
 Penggunaan alat kolostomi
 Komplikasi stomal (perdarahan, gagal defekasi, diare me
ningkat, prolaps feses seperti pita)
 Perawatan dan pembersihan alat kolostomi
 Irigasi kolostomi
c. Beri dan kuatkan informasi-informasi tentang penatalaksanaan
diet.
 Makanan rendah sisa
 Asupan cairan tanpa batas
 Tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi

21
 d. Dorong orang tua dan anak untuk mengekspresikan perasaannya
yang berkaitan dengan kolostomi.
 Tampilan
 Bau
 Ketidaksesuaian antara anak mereka dan anak "ideal"
e. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk mendapatkan informasi
yang dapat diberikan kepada orang tua tentang perawatan di rumah

Hasil yang diharapkan menurut (Betz, 2009):

- Tanda-tanda infeksi tidak ada.
- Hidrasi anak adekuat.
- Tidak ada kerusakan jaringan pada area stoma

4. Implementasi
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah
ditetapkan. Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawata untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, strategi
implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi (Andriyani et al.,
2021)

5. Evaluasi
Intervensi keperawatan disesuaikan dengan kasus yang dikelola dan
berdasarkan prioritas masalah, maka hasil yang diharapkan setelah pasien
mendapatkan intervensi keperawatan adalah klien dapat beristirahat secara
nyaman, mendapatkan pola pengeuaran feses yang teratur, dan keluarga
mampu mendemonstrasikan cara merawat anak dengan tepat (Elsevier &
Purwati, 2019)

22
23
 BAB III

GAMBARAN KASUS

An. B berusia 9 tahun lahir pada 14 Juni 2012 berjenis kelamin perempuan. Klien
sudah sekolah kelas 4 SD, beragama islam dengan suku Jawa tengah. Ibu klien
bernama NY. D berusia 45 tahun dengan pendidikan terakhir SMP bekerja
sebagai Ibu Rumah Tangga, beragama islam, bersuku Jawa tengah. Bapak klien
bernama Tn. K berusia 50 tahun dengan pendidikan terakhir SD dan bekerja
sebagai Wiraswasta, beragama islam dengan suku bangsa Jawa tengah. Klien
tinggal bersama orang tua yang beralamat di Tanggerang. Pada tanggal 2 April
2022 pukul 20.00 WIB klien masuk ke RSAB melalui IRJ dengan dengan keluhan
konstipasi berat sejak usia <2 thn dan riwayat anemia berulang, BAB awalnya
beberapa hari sekali, lama 1-2 minggu sekali, sukar kentut, dan perut menjadi
buncit.

Riwayat kesehatan klien saat ini klien post operasi pembuatan kolostomi hari ke
1, terdapat stoma yang masih edema, klien saat ini mengeluhkan nyeri pada luka
operasi pembuatan kolostomi, skala nyeri 5/10, nyeri seperti ditusuk dan diremas,
klien mengeluh sulit tidur dan kurang tidur karena nyeri yang dirasakan. Ibu klien
mengatakan riwayat penyakit An.B tidak ada alergi, tidak ada riwayat kecelakaan,
pengalaman di rawat di Rumah Sakit sebelumnya yaitu pernah di rawat di RS
sebanyak 3 kali karena penyakit Anemia dan melakukan transfusi darah.

Pada tanggal 12 April 2022 pukul 12.30 WIB dilakukan pengkajian, data yang
didapat yaitu klien dengan keadaaan umum sedang kesadaran: compos mentis,
TTV: Hasil TTV: TD: 110/60, N : 115 x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 37,4°, Hasil
SPO2 : 99%, klien masih tampak lemas, klien tampak pucat, turgor kulit baik,
lingkar kepala: 50 cm, lingkar dada: 63 cm, lingkar lengan atas: 20 cm, BB: 16
kg, TB: 119 cm, IMT : 11,1 (Underweight), bising usus 15x/menit. klien makan
3x/hari 1/2 – 1 porsi , nafsu makan klien baik, tidak ada makanan yang tidak

24
disukai,tidak ada makanan pantangan, gigi lengkap, terdapat 2 gigi bolong di
bagian belakang. Klien mendapatkan diit lunak, Tidak menggunakan NGT . Pola
eliminasi BAK klien, klien menggunakan pampers. Pola eliminasi BAB klien
mengatakan belum BAB sejak setelah operasi. Pola personal Hygiene klien mandi
1x/hari hanya di bersihkan menggunakan waslap diwaktu pagi hari. Klien
melakukan oral hyigiene 1x/hari Setelah makan, selama dirawat klien belu pernah
mencuci rambut. Pola istirahat & Tidur klien tidur siang selama 2-3 jam jam/hari,
tidur malam 6-8 jam/ hari, kebiasaan tidur klien diusap punggungnya
menggunakan tangan.

Selama perawatan setelah operasi klien mendapatkan obat IVFD KN3A 10

Makro, Metronidazole 3 x 175 mg, Ondancentron 2 x 1 mg, Ibuprofen 3 x 5 ml
(selang seling dengan PCT), Paracetamol 4 x 300 mg, Cefotaxime 850 mg,
Imunos 5 ml, Lactulax 2x10 ml, Liprolac 3x1 sach

Pemeriksaan penunjang setelah dilakukan operasi pembuatan kolostomi

Laboratorium pata tanggal 13 April 2022:
Hemoglobin 11,0 g/dl, Hematokrit 34.1%, Leukosit 9,72 Ribu/ul, Basofil 0.7
juta/ul, Eosinophil 2,5%, Netrofil batang 0.0%, Netrofil segmen 72.1%, Limfosit
18.0%, Monosit 6.7%, Jumlah Trombosit 322 Ribu/uL , MCV 72 fL, MCH 23
Pg/mL, MCHC 32 g/dl ,Retikulosit 0.81 % , Albumin 2.98 g/dL.

25
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Berdasarkan pemeriksaan di Rumah Sakit klien terdiagnosis hirschsprung
dan saat ini klien telah dilakukan operasi pembuatan kolostomi. Kondisi
ini sesuai dengan menurut (Corputty et al., 2015), dimana penatalaksanaan
pada klien dengan hirschsprung dilakukan dengan 2 tahap yaitu tahap
sementara dengan pembuatan kolostomi, dan tahap definitive pullthrough
yang disertai dengan penutupan kolostomi.
Analisa: berdasarkan dari kasus An. B menunjukkan adanya
kesinambungan dengan teori mengenai penatalaksanaan pasien
hisrchsprung. Pada kasus penyakit Hirscsprung hanya dapat dilakukan
dengan pembedahan. Penanganan bedah pada umumnya terdiri dari dua
tahap yaitu tahap pertama dengan pembuatan kolostomi dimaksudkan
sebagai tindakan darurat untuk mencegah komplikasi, dimana pada tahap
ini dilakukan untuk menangani distensi abdomen dan akan memperbaiki
kondisi pasien. Tahap kedua dengan melakukan operasi definitive
pullthrough dengan pembuangan segmen aganglionik serta dilakukan
penutupan kolostomi (Kartono, 2010).
Manifestasi klinis awal klien saat terdiagnosis hirschsprung pada tanggal
02 April 2022, diantaranya tidak dapat BAB selama ± 1 minggu, distensi
abdomen, kesulitan dalam meningkatkan berat badan sehingga
pertumbuhan klien terhambat, klien mempunyai riwayat penyakit anemia.
Kondisi ini sesuai dengan (Wong, 2013) yang menjelaskan tanda gejala
anak saat terdiagnosis hirschsprung yaitu distensi abdomen atau perut
yang buncit, peningkatan berat badan yang sedikit, masalah dalam
penyerapan nutrisi yang mengarah pada gangguan dalam pertumbuhan,
infeksi kolon yang dapat mencakup enterocolitis, gejala dapat mencakup

26
konstipasi berkepanjangan. Analisa berdasarkan dari kasus An.B
menunjukkan adanya kesinambungan dengan teori mengenai tanda gejala
yang muncul saat terdiagnosis dimana pada penyakit Hirschsprung, saraf
(sel ganglion) yang berfungsi untuk mengontrol otot pada organ usus tidak
ditemukan. Hal ini mengakibatkan feses tidak dapatnterdorong, seperti
fungsi fisiologis seharusnya sehingga menyebabkan akumulasi pada usus
dan distensi pada saluran cerna. Meski umumnya penyakit hirschsprung
sudah dapat diketahui sejak bayi baru lahir, gejala juga bisa baru muncul
setelah anak sudah lebih besar. Hal ini, biasanya terjadi jika hirschsprung
yang dialami tergolong ringan sehingga terjadi keterlambatan diagnosis
yang ditandai dengan adanya gangguan pertumbuhan pada anak seusianya
karena kesulitan dalam peningkatan berat badan (Henna, 2011)
Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan pada tanggal 12 April 2022,
data klien saat ini Post Operasi pembuatan kolostomi hari ke 1 , Klien
mengeluh nyeri pada Luka Post Op H+1 kolostomi, nyeri timbul saat
bergerak / posisi kepala yang meninggi, nyeri terasa hilang timbul (nyut-
nyutan nyeri di bagian abdomen sebelah kiri , skala nyeri 5, klien tampak
meringis dan gelisah saat nyeri timbul, klien tampak sulit tidur ketika nyeri
timbul, klien bersikap protektif, klien tampak berhati-hati ketika merubah
posisi nya untuk menghindari timbulnya nyeri. Kondisi ini sesuai dengan
(Nurarif & Kusuma, 2015) yang menjelaskan bahwa pada pasien
hirschsprung post operasi pembuatan kolostomi dapat ditemukan keluhan
masalah yang mengganggu setelah post operasi yaitu rasa nyeri yang
timbul pada daerah luka post operasi dimana rasa nyeri yang timbul akibat
efek tindakan pembedahan dan nyeri dinilai dengan respon verbal maupun
nonverbal yang dapat diamati oleh perawat seperti menangis, meringis,
gelisah, mengerutkan wajah, dan tampak kesulitan tidur.
Analisa berdasarkan dari kasus An.B menunjukkan adanya
kesinambungan dengan teori dimana kebutuhan rasa nyaman klien dengan
post operasi pembuatan kolostomi akan terganggu hal ini terjadi akibat
tindakan pembedahan serta prosedur invasive seperti pemasangan infus

27
dan kateter urine yang dilakukan menyebabkan rusaknya integritas kulit
dan jaringan sehingga menimbulkan rasa nyeri. Secara verbal klien
mengalami nyeri akan melaporkan adanya ketidaknyamanan berkaitan
dengan nyeri yang dirasakan. Klien yang mengalami nyeri akut biasanya
juga memperlihatkan respons emosi dan perilaku seperti menangis,
meringis kesakitan, gelisah, mengerutkan wajah, bersikap proaktif dan
bahkan kesulitan tidur (Andarmoyo, 2013). Pengkajian yang bisa
dilakukan oleh perawat untuk mengkaji karakteristik nyeri bisa
menggunakan pendekatan analisis symptom yang meliputi (PQRST): P
(Paliatif/Provocatif: yang menyebabkan timbulnya masalah), Q (Quality
dan Quantity: kualitas dan kuantitas nyeri yang dirasakan), R (Region:
lokasi nyeri), S (Severity: keparahan) ,T (Timing: waktu) dan
menggunakan skala penilaian numerik (Numeric alrating scales, NRS)
lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata (Black & Hawks,
2014)
Pemeriksaan Penunjang setelah dilakukan operasi pemmbuatan kolostomi
dengan hasil laboratorium dengan tanggal 13 April 2022 : Hemoglobin
11,0g/dl, Hematokrit 34.1%, Leukosit 9,72 Ribu/ul, Basofil 0.7 Juta/ul,
Eosinophil 2,5%, Netrofil batang 0.0% ,Netrofil segmen 72.1%, Limfosit
18.0 %, Monosit 6.7%, Jumlah Trombosit 322 Ribu/uL, MCV 72 fL,
MCH 23 Pg/mL , MCHC 32 g/dl, Retikulosit 0.81%, Albumin 2.98g/dL
Kondisi ini sesuai dengan (Ngastiyah, 2014) yang menjelaskan pada
pemeriksaan penunjang pemeriksaan darah setelah post operasi untuk
mengetahui jumlah leukosit yang menjadi bagian dari sistem kekebalan
tubuh untuk melawan mikroorganisme seperti virus, bakteri, jamur atau
parasit yang mencegah terjadinya infeksi setelah dilakukan pembedahan.
Analisa berdasarkan dari kasus An.B menunjukkan adanya
kesinambungan dengan teori mengenai pemeriksaan darah lengkap yang
dilakukan setelah operasi untuk mengetahui jumlah leukosit yang
berfungsi untuk melindungi tubuh dari infeksi. Fungsi leukosit lebih
banyak dilakukan di dalam jaringan, sehingga apabila terjadi peradangan

28
 pada jaringan tubuh leukosit akan pindah menuju jaringan yang
mengalami peradangan dengan cara menembus dinding kapiler.
Peningkatan jumlah leukosit umum ditemukan pada orang yang baru saja
melakukan tindakan pembedahan, dimana hal tersebut merupakan respon
normal tubuh terhadap tindakan pembedahan (Kiswari, 2014).

B. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilain klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dilaminya
baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis keperawatan
bertujuan untuk mengidentifikasi respons individu, keluarga dan
komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017).
Diagnosa pertama ditemukan pada tanggal 12 April 2022 yaitu nyeri akut
berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Prosedur Operasi), yang
didefinisikan sebagai pengalaman sensorik atau emocional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari tiga bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Etiologi yang
digunakan yaitu agen pencedera fisik (prosedur operasi), dimana sayatan
atau luka yang dihasilkan merupakan suatu trauma bagi penderita dan ini
bisa menimbulkan berbagai keluhan dan gejala. Akibat dari prosedur
pembedahan pasien akan mengalami rasa nyeri (Rampengan, Stania F.
Y.Rondonuwu, Rolly. Onibala, 2012). Analisa: An.B dengan diagnosa
medis hirschprung mendapatkan Penanganan bedah yang pada tahap ini
dilakukan kolostomi, sehingga akan menghilangkan distensi abdomen dan
akan memperbaiki kondisi pasien. Menurut Dabirin et al (2011)
pemasangan stoma berdampak pada fisik yaitu ruam dan iritasi peristomal
sehingga menyebabkan gatal dan nyeri di sekitar stoma (Nurhayati,
Mardhiyah, & Adistie, 2017).

29
Diagnosa kedua ditemukan pada tanggal 12 April 2022 yaitu Resiko
Infeksi yang dibuktikan dengan Efek Prosedur Invasif kolostomi. Prosedur
pembedahan berisiko mengalami peningkatan terserang organisme
patogenik (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Terdapat dua proses yang
dapat melengkapi penyembuhan luka yaitu aktivasi respon stres pada fase
akut terhadap luka serta malnutrisi energi dan protein yang terjadi.
Pemberian dukungan nutrisi pada periode perioperatif tersebut dapat
menurunkan komplikasi terutama infeksi berat pada pasien malnutrisi
(Agung Meilany et al., 2019). Menurut Murwani, (2009) merawat kulit
stoma sangat penting. Perawatan stoma dapat dilakukan dengantujuan
menjaga kebersihan pasien, mencegahterjadinya infeksi, mencegah
terjadinya iritasi padakulit sekitar stoma, dan mempertahankan
kenyamananpasien (Nurhayati et al., 2017). Analisa: An.B dengan
diagnosa medis hirschprung telah dilakukan tindakan pembedahan
kolostomi yang menimbulkan adanya kerusakan pada integritas kulit.
Infeksi luka operasi dapat ditandai dengan sekret purulen, abses, atau
selulitis pada luka operasi, dan dapat disertai komplikasi akibat infeksi
luka operasi, yaitu adhesi, fistel, prolaps stoma (Haryanti et al., 2016).
Diagnosa ketiga ditemukan pada tanggal 12 April 2022 yaitu Resiko jatuh
yang dibuktikan dengan kondisi pasca operasi. Kondisi pasca operasi ini
dapat berisiko jatuh yang didefinisikan dapat mengalami kerusakan fisik
dan gangguan kesehatan akibat terjatuh (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017). Upaya yang dilakukan untuk mencegah risiko jatuh adalah dengan
melakukan pengkajian risiko jatuh dan melakukan intervensi pencegahan
kejadian jatuh. Analisa: An.B dengan diagnosa medis hirschprung pasca
operasi membutuhkan pengawan untuk mencegah terjadinya risiko jatuh
pasca operasi maka dari itu pasien akan diberikan penanda yaitu kancing
kuning bertuliskan fall risk yang disematkan di gelang pasien (Isnaini &
Rofii, 2014).
Faktor pendukung: diperoleh data mengenai kondisi klien karena ibu
klien yang terbuka dalam memberikan informasi terkait penyakit klien,

30
 adanya referensi yang sesuai dengan kasus sehingga sangat membantu
dalam merumuskan diagnosis keperawatan. Factor penghambat: adanya
hambatan dalam mengelompokkan data prioritas yang sesuai dengan
kondisi yang dialami klien dalam menentukan diagnose keperawatan.

C. Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuaan dan penilaian klinis untuk
mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018)
Intervensi dari diagnosa pertama nyeri akut berhubungan dengan Agen
Pencedera Fisik (Prosedur operasi kolostomi) yaitu Manajemen nyeri.
Manajemen nyeri didefinisikan dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jariangan atau fungsional
dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas ringan hingga berat
dan konstan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Intervensi Observasi:
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Nyeri, Identifikasi skala nyeri, Identifikasi respons nyeri non verbal,
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan Nyeri, Monitor
efek samping penggunaan analgetik. Intervensi Terapeutik: Berikan
teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Relaksasi Nafas
dalam). Intervendi Edukasi: Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
Nyeri, Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri , Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Nyeri. Intervensi Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik yaitu paracetamol 300 mg via iv. Analisa:
Ank.B diberikan terapi paracetamol untuk mengurangi rasa nyeri yang
ada. sifat analgesik parasetamol dapat menghilangkan rasa nyeri ringan
sampai sedang, sifat antiinflamasinya sangat lemah sehingga tidak
digunakan sebagai antirematik (Hidayatulloh, Limbong, & Ibrahim, 2020).
Terdapat kesinambungan antara teori dengan intervensi yang telah
disusun.

31
Intervensi dari diagnosa kedua yaitu Risiko Infeksi dibuktikan dengan
Efek Prosedur Invasif yaitu pencegahan infeksi. Pencegahan infeksi
yaitu mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang organisme
patogenik (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Intervensi Observasi:
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik. Intervensi
Terapeutik: Batasi jumlah pengunjung, Berikan perawatan kulit pada area
stoma , Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien. Intervensi Edukasi: Jelaskan tanda dan gejala infeksi,
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar, Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi, Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi,
Anjurkan meningkatkan asupan cairan. Analisa : An.B dan keluarga
diajarkan cara perawatan luka untuk menghindari terjaidnya infeksi pasca
luka post operasi. Intervensi yang diberikan pada pasien stoma
dikhususkan dalam meningkatkan efikasi diri, pendidikan pra operasi
mengenai operasi, kemampuan perawatan kolostomi, hubungan
keluarga, penerimaan diri terhadap stoma serta keterlibatan dalam
kegiatan sosial (Yan et al., 2020), Manajemen diri sangat efektif
dalam mencegah kejadian komplikasi stoma dan peristoma. Selain itu
Nutrisi dalam proses penyembuhan luka diyakini memainkan peran
penting (Murwaningsih & Waluyo, 2021). Terdapat kesinambungan antara
teori dengan intervensi yang telah disusun.
Intervensi dari diagnosa ketiga yaitu Risiko jatuh dibuktikan dengan
Kondisi Pasca Operasi yaitu Pencegahan jatuh. Pengcegahan jatuh
didefinisikan yaitu mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat
perubahan kondisi fisik atau psikologis (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018). Intervensi Observasi: Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia
>65 thn, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati), Identifikasi
risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
institusi, Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
(mis. Lantai licin, penerangan kurang) , Hitung risiko jatuh dengan

32
 menggunakan skala (Humpty dumpty scale). Intervensi Terapeutik:
Pasang handrail, Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah ,
Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien. Intervensi Edukasi:
Anjurkan memanggil perawat jika memerlukan bantuan untuk berpindah,
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin, Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk mengingkatkan keseimbangan saat berdiri.
Analisa: Ank. B terpasang handrail, posisi bel pemanggil dalam
jangkauan pasien. intervensi terkait risiko jatuh seperti memasang
pengaman samping bed dan memperhatikan lingkungan sekitar yang
menyebabkan pasien jatuh, mendampingi pasien saat mobilisasi, serta
mengedukasi keluarga tentang risiko jatuh yang dialami pasien. Prosedur
tersebut seperti dalam panduan fall prevention strategy yang menyebutkan
cara untuk mencegah risiko jatuh adalah dengan memberikan penanda
pada pasien, melakukan standar intervensi pada risiko jatuh, serta
mengedukasi pasien dan keluarga (Krista, 2011) dalam (Isnaini & Rofii,
2014). Terdapat kesinambungan antara teori dengan intervensi yang telah
disusun.
Faktor pendukung: menjalin hubungan dengan keluarga klien sehingga
memudahkan penulis dalam menentukan tindakan yang akan diberikan
pada An.B, tersedianya buku standar intervensi keperawatan Indonesia
yang menjadi acuan dalam membuat perencanaan yang telah disesuaikan
dengan kondisi pasien sangat membantu. Faktor penghambat: adanya
keterbatasan dalam menyusun rencana intervensi yang tepat dan sangat
dibutuhkan oleh klien.

D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.Fokus
dari intervensi antara lain mempertahankan daya tubuh, mencegah
komplikasi, menemukan perubahan sistem tubuh, menetap hubungan klien
dengan lingkungan, implementasi tindakan kolaborasi (Setiadi, 2012).

33
Implementasi yang telah dilakukan kepada An. B selama 3x24 jam
pada tanggal 12-14 April 2022 sesuai dengan intervensi yang disusun
yaitu: Diagnosa pertama yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik (prosedur operasi). Analisa: intervensi yang telah
disusun pada diagnosa nyeri akut dapat diimplementasikan dengan
baik dengan dibantu berbagai pihak seperti keluarga, perawat ruangan,
petugas farmasi, dan dokter. Pengimplementasian mengajarkan teknik
nonfarmakologis tarik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
dengan menunjukkan hasil yang signifikan selama dilakukan
implementasi dari tanggal 12-14 April 2022 klien tampak lebih rileks dan
tenang serta merasa lebih baik dengan melakukan teknik nonfarmakologis,
keluhan nyeri berkurang, meringis dan gelisah berkurang, skala nyeri
menurun menjadi 2, masih tampak protektif dan sulit tidur saat nyeri
timbul.
Diagnosa kedua yaitu Resiko infeksi dibuktikan dengan post operasi
tutup kolostomi dan efek prosedur invasive. Analisa: intervensi yang
telah disusun pada diagnosa resiko infeksi dapat
diimplementasikan dengan baik dengan dibantu berbagai pihak seperti
keluarga, perawat ruangan, petugas farmasi, petugas laboratorium dan
dokter. Pengimplementasian memonitoring tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik pada daerah post op dan daerah tempat dilakukan
prosedur invasive (pemasangan infus) serta mengajarkan keluarga cara
memcuci tangan 6 langkah dengan benar menunjukkan hasil yang
signifikan selama dilakukan implementasi dari tanggal 12-14 April 2022
tidak tampak tanda gejala infeksi pada daerah post op, tidak tampak
kemerahan dan bengkak pada luka post operasi serta tempat pemasangan
infus, tidak ada pus dan perdarahan pada daerah post operasi, klien dan
keluarga sudah dapat melakukan cuci tangan 6 langkah dengan baik.
Diagnosa ketiga yaitu resiko jatuh dibuktikan dengan kondisi pasca
operasi. Analisa: intervensi yang telah disusun pada diagnosa resiko jatuh
dapat diimplementasikan dengan baik dengan dibantu berbagai pihak

34
 seperti keluarga, perawat ruangan, dan dokter. Pengimplementasiannya
adalah handrail terpasang, tempat tidur posisi terendah, total skor skala
humpty dumpty 11 dengan kesimpulan risiko jatuh ringan, bel dalam
jangkauan pasien, penerangan yang baik serta lantai tidak licin dengan
menunjukkan hasil implementasi dari tanggal 12-14 April 2022 klien
mengatakan merasa aman dan terjaga, tidak khawatir terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan, serta tampak tenang.
Faktor pendukung: penulis dapat menjalin hubungan saling percaya yang
baik dengan keluarga klien, adanya kerjasama yang baik dengan perawat
ruangan serta tenaga kesehatan lain dalam memberikan
asuhan keperawatan dan keluarga klien yang kooperatif sehingga
memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. Faktor
penghambat: dalam melakukan implementasi keperawatan penulis tidak
hanya melakukan implementasi kepada An. B sebagai pasien kelolaan
tetapi juga dilakukan kepada seluruh pasien anak di ruang perawatan
bedah anak sehingga penulis kurang optimal dalam memberikan
asuhan keperawatan pada An. B. Solusi: terdapat kerjasama antara
orang tua klien dan perawat ruangan dalam melakukan implementasi
sehingga penulis sangat terbantu.

E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara
membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan
tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Rohmah &
Walid, 2012). Dari evaluasi hari terakhir yang dilakukan pada tanggal 15
April 2022 terdapat 1 diagnosa 1 aktual teratasi yaitu nyeri akut serta 2
diagnosa risiko tidak menjadi aktual. Hasil evaluasi keperawatan yang
telah penulis peroleh dari tindakan keperawatan yang telah penulis lakukan
dalam setiap diagnosa adalah sebagai berikut:
Evaluasi pada diagnosa pertama yaitu Nyeri akut berhubungan dengan
agen pecedera fisik (prosedur operasi) dilakukan pukul 14.30 WIB dimana

35
masalah teratasi, tujuan dan kriteria hasil semua tercapai dengan data
subjektif: klien mengatakkan nyeri berkurang dan dapat mengontrol atau
menahan rasa nyeri yang timbul, skala nyeri berkurang menjadi 2. Data
objektif: TD: 112/74 mm/Hg, N: 110 x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 36,7°C, total skor,
skala humpty dumpty 9 dengan kesimpulan risiko ringan klien tampak lebih
tenang dan rileks saat melalukan teknik nonfarmakologis tarik nafas
dalam, meringis dan gelisah menurun, tampak protektif menurun,
lingkungan tempat tidur tampak rapi, suhu ruangan yang cukup dan tidak
terlalu panas, pencahayaan cukup, klien dalam posisi nyaman, tidak ada
yang memperberat rasa nyeri. Analisa: dari 5 kriteria hasil yang disusun
semuanya terpenuhi yaitu keluhan nyeri menurun setelah dilakukan teknik
nonfarmakologis tarik nafas dalam, meringis dan gelisah menurun setelah
dilakukan teknik nonfarmakologis sehingga klien tampak lebih rileks dan
tenang, skala nyeri menurun menjadi 2 sesuai kriteria hasil dengan skala
nyeri (1-3), klien melakukan posisi duduk dan berjalan disekitar ruangan,
sikap protektif untuk menghindari nyeri berkurang. Planning: intervensi
dihentikan, pasien pulang control Jum’at 22 April 2022.
Evaluasi pada diagnosa kedua yaitu Risiko infeksi ditandai dengan efek
prosedur invasif dilakukan pukul 14.30 WIB dimana masalah tidak
menjadi aktual, tujuan dan kriteria hasil semua tercapai dengan data
subjektif: klien mengatakan lukanya tidak ada perdarahan, nyeri
berkurang dengan skala nyeri menjadi 2. Data objektif: TD: 112/74 mm/Hg,
N: 110 x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 36,7°C, tidak tampak kemerahan, bengkak dan
tidak berbau busuk pada luka post operasi, tidak ada pus dan perdarahan
pada luka post operasi, ibu dan klien tampak sudah dapat melakukan cuci
tangan 6 langkah dengan baik, klien tampak selalu menjaga kebersihan
badan. Analisa: dari 6 kriteria hasil yang disusun semua kriteria hasil
dapat tercapai sengga penulis memutuskan masalah ini tidak menjadi
actual. Planning: intervensi dihentikan, pasien pulang control Jum’at 22
April 2022.

36
Evaluasi pada diagnosa ketiga yaitu Risiko jatuh ditandai dengan kondisi
pasca operasi dilakukan pukul 14.30 WIB dimana masalah tidak menjadi
aktual, tujuan dan kriteria hasil semua tercapai dengan data subjektif:
klien mengatakan dapat berjalan dengan langkah sedang, berjalan
mengitari ruangan, tidak terasa nyeri saat berjalan. Data objektif: TD:
112/74 mm/Hg, N: 110 x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 36,7°C, total skor skala
humpty dumpty 9 dengan kesimpulan risiko ringan, bel dalam jangkauan
pasien, lantai tidak licin, lingkungan tempat tidur tampak rapi, suhu
ruangan yang cukup dan tidak terlalu panas, pencahayaan cukup, klien
dalam posisi nyaman, tampak dapat menopang berat badan dengan baik.
Analisa: dari 4 kriteria hasil yang disusun semua kriteria hasil dapat
tercapai sengga penulis memutuskan masalah ini tidak menjadi
actual. Planning: intervensi dihentikan, pasien pulang control Jum’at 22
April 2022.
Faktor Pendukung: penulis dapat menjalin hubungan saling percaya yang
baik dengan keluarga klien, adanya kerjasama yang baik dengan perawat
ruangan serta tenaga kesehatan lain dalam memberikan asuhan
keperawatan dan keluarga klien yang kooperatif sehingga memudahkan
dalam melakukan evaluasi keperawatan. Faktor penghambat: keterbatasan
waktu penulis dalam praktik sehingga hasil yang dicapai menjadi kurang
maksimal. Solusi: bekerja sama dengan perawat ruangan dan keluarga
untuk hasil evaluasi setiap akhir jam dinas.

37
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembahasan dan pelaksanaan asuhan keperawatan pada
An.B yang mengalami hirschprung post op kolostomi pada tanggal 12-14
April 2022 di ruang rawat bedah anak rsab harapan kita, maka penulis
mengambil kesimpulan:
Dari hasil pengkajiam An.B berdasarkan dari kasus An. B menunjukkan
adanya kesinambungan dengan teori mengenai penatalaksanaan pasien
hisrchsprung. Pada kasus penyakit Hirscsprung hanya dapat dilakukan
dengan pembedahan. Penanganan bedah pada umumnya terdiri dari dua
tahap yaitu tahap pertama dengan pembuatan kolostomi dimaksudkan
sebagai tindakan darurat untuk mencegah komplikasi, dimana pada tahap
ini dilakukan untuk menangani distensi abdomen dan akan memperbaiki
kondisi pasien.
Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada An.B dengan
hirschprung post op kolostomi berdasarkan hasil pengkajian yaitu Nyeri
Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Prosedur Operasi),
Resiko Infeksi dibuktikan dengan Efek Prosedur Invasif, Risiko Jatuh
dibuktikan dengan Kondisi Pasca Operasi. Penulis membuat diagnosa
sesuai antara kasus dan teori yang ada sesuai dengan standar diagnosa
keperawatan Indonesia.
Pada tahap intervensi ada yang dimodufikasi sesuai dengan kebutuhan
klien. Intervensi An.B telah disusun berdasarkan teori dan konsep asuhan
keperawatan pada klien dengan hislrschprung sesuai dengan diagnosa
keperawatan klien. Intervensi yang dilakukan meliputi observasi,
teraupetik, dan kolaborasi serta melibatkan orangtua klien dalam
penyusunan intervensinya.

38
 Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam 3x24 jam
telah sesuai dengan perencanaan yang telah disusun. Pada implementasi
ini terdapat penghambat dan pendukung dalam melakukan implementasi
pada klien.

Berdasarkan hasil evaluasi keperawatan di hari terakhir tanggal 14 april

2022 klien dirawat di rumah sakit terdapat 3 diagnosa keperawatan yaitu
nyeri akut, risiko infeksi, risiko jatuh yang diintervensi sebelumnya 3x24
jam. Diagnosa nyeri akut teratasi dan 2 risiko tidak menjadi aktual.
Sehingga Klien dipulangkan dan mendapatkan jadwal control di poli
bedah anak pada hari Jumat tanggal 22/04/2022.

B. Saran
Meningkatkan Ilmu Keperawatan dengan membaca literatur untuk
mengikuti perkembangan masalah hirschsprung dengan post op
pembuatan kolostomi pada anak dan asuhan keperawatan yang
komprehensif, kemudian mampu mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang
diperoleh di institusi dan menerapkan secara langsung kepada pasien
melalui asuhan keperawatan dan memanfaatkan waktu praktik seoptimal
mungkin agar tujuan dari asuhan keperawatan dapat tercapai.

39
 DAFTAR PUSTAKA

A Zbaida, R. (2019). Hirschsprung Disease: A Review. Academic Journal of

Pediatrics & Neonatology, 8(1), 15–18.
https://doi.org/10.19080/ajpn.2019.08.555786

Agung Meilany, T., Arianto, A., Bausat, Q., K, E. S., Prihartono, J., & Sjarif, D.
R. (2019). Pengaruh Malnutrisi dan Faktor lainnya terhadap kejadian Wound
Dehiscence pada pembedahan abdominal anak pada periode perioperatif.
Sari Pediatri, 14(2), 112–116.

Alimul, A. A. (2008). Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan

Kebidanan (1st ed.). Retrieved from
https://www.google.co.id/books/edition/Pengantar_Ilmu_Kesehatan_Anak_u
ntuk_Pend/mmxAfqKkaNQC?hl=id&gbpv=1

Andarmoyo, S. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri (1st ed.; R. KR,
ed.). AR-RUZZ MEDIA.

Andriyani, S., Windahandayani, V. Y., Damayanti, D., Faridah, U., Sari, Y. I. P.,
Fari, A. I., … Matongka, Y. H. (2021). Asuhan Keperawatan pada Anak.
Yayasan Kita Menulis.

Belleza, M. (2021). Hirschsprung Disease (Aganglionic Megacolon). Retrieved

April 14, 2022, from Nurseslabs website:
https://nurseslabs.com/hirschsprung-disease-aganglionic-megacolon/
#medical_management

Betz, C. L. (2009). Buku Saku Keperawatan Pediatri (5th ed.; E. K. Yudha, Ed.).
Jakarta: EGC.

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen

Klinis untuk Hasil yang Diharapkan (8th ed.; A. Suslia, F. Ganiajri, P. P.
Lestari, & R. W. A. Sari, Eds.). Penerbit Salemba Medika.

40
Churchwell, K. B. (2021). Pull-through Procedure for Hirschsprung’s Disease.
Boston Children’s Hospital.

Corputty, E. D., Lampus, H. F., & Monoarfa, A. (2015). Gambaran Pasien

Hirschsprung Di Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode Januari 2010
– September 2014. E-CliniC, 3(1).
https://doi.org/10.35790/ecl.3.1.2015.6822

Dewi, P., & Darmajaya, I. M. (2012). Teknik Operasi Dua Tahap Pada Kasus
Penyakit Hirschsprung Diagnosis Terlambat Di Rsup Sanglah : Studi
Deskriptif Tahun 2010-2012 Two Steps Operation Technique on Late
Diagnosed Hirschprung Disease At Sanglah Hospital : a Descriptive Study
on 2010-2012.

Elsevier, & Purwati, N. (2019). Pediatric Nursing - 1st Indonesian Edition E-

Book. Elsevier Health Sciences.

Haryanti, L., Pudjiadi, A. H., Ifran, E. K. B., Thayeb, A., Amir, I., & Hegar, B.
(2016). Prevalens dan Faktor Risiko Infeksi Luka Operasi Pasca-bedah. Sari
Pediatri, 15(4), 207. https://doi.org/10.14238/sp15.4.2013.207-12

Henna, N. (2011). Children with Clinical Presentation of Hirschsprung’s Disease

A Clinicopathological Experience. Biomedica, 27.

Hidayatulloh, A. I., Limbong, E. O., & Ibrahim, K. I. (2020). PENGALAMAN

DAN MANAJEMEN NYERI PASIEN PASCA OPERASI DI RUANG
KEMUNING V RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG : STUDI
KASUS. Jurnal Ilmu Keperawatan Dan Kebidanan, 11(2), 187.
https://doi.org/10.26751/jikk.v11i2.795

Isnaini, N. M., & Rofii, M. (2014). Pengalaman Perawat Pelaksana Dalam

Menerapkan Keselamatan Pasien. Jurnal Managemen Keperawatan, 2(1),
30–37.

Kartono, D. (2010). Penyakit Hirschsprung (2nd ed.). Jakarta: Sagung Seto.

41
Kiswari, R. (2014). Hematologi & Transfusi. Jakarta: Erlangga, 2014.

Maryanti, D. (2019). Monograf Kelainan Bawaan (1st ed.). Retrieved from

https://www.google.co.id/books/edition/Monograf_Kelainan_Bawaan/H17P
DwAAQBAJ?
hl=id&gbpv=1&dq=etiologi+Anus+Imperforata&pg=PA14&printsec=frontc
over

Murwaningsih, E., & Waluyo, A. (2021). MANAJEMEN PERAWATAN LUKA

AKUT. Journal of Telenursing (JOTING), 3, 6.
https://doi.org/https://doi.org/10.31539/joting.v3i2.2631

Ngastiyah. (2014). Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC , 2014.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing.

Nurhayati, D., Mardhiyah, A., & Adistie, F. (2017). Kualitas Hidup Anak Usia
Toddler Paska Kolostomi Di Bandung. NurseLine Journal, 2(2), 166.

Rampengan, Stania F. Y.Rondonuwu, Rolly. Onibala, F. (2012). Pengaruh Teknik

Relaksasi dan Teknik Distraksi. 05, 5.

Rochadi, R. (2013). Hipoalbuminemia prabedah sebagai faktor prognostik

enterokolitis pascabedah penderita megakolon kongenital (Hirschsprung’s
disease). Jurnal Gizi Klinik Indonesia, 9(3), 111.
https://doi.org/10.22146/ijcn.15443

Rohmah, N., & Walid, S. (2012). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi.
Yogyakarta: Ar-Ruzz Media.

Sardjito, sub bagian bedah anak R. D. (2019). Megacolon Congenital.

Setiadi. (2012). Konsep dan Penulisan Dokumentasi Proses Keperawatan teori

dan Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Silambi, A., Setyawati, T., & Langitan, A. (2020). CASE REPORT :

HIRSCHSPRUNG DISEASE. Jurnal Medical Profesison (MedPro), 2 ,No.2.

42
Surya, P. A. I. L., & Dharmajaya, I. M. (2013). Gejala dan Diagnosis Penyakit
Hirschprung. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, 1–5.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(1st ed.). Jakarta Selatan: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan (1st ed.). Jakarta.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil (1st ed.). Jakarta.

Wong, D. L. (2013). Clinical Manual Of Pediatric Nursing. Jakarta : EGC. (Buku

asli diterbitkan 2013).

43
 POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN
JL. WIJAYAKUSUMA RAYA NO.47 – CILANDAK

===========================================

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

(BEDAH, INFEKSI DAN NON INFEKSI)
Nomor RM: 0092802x
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
Nama Klien: An.B
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kelahiran : 14 – 06- 2012
JURUSAN KEPERAWATAN
Jenis Kelamin : Perempuan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal masuk rawat 08 – 04 – 2022

PADA ANAK Tanggal Pengkajian 12 – 04 – 2022

Dokter yang merawat: dr.Catline

Cara masuk: IRJ
Perawat Primer : Ns. Siti Aisyah

A. PENGKAJIAN:

1. Data Biografi
a. Identitas Klien
- Nama Klien (Initial) : An.B .L. A
- Nama Panggilan : An.B
- Tempat, tanggal Lahir : 14-06-2012
- Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Suku Bangsa : Jawa Tengah
- Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia

b. Identitas Orangtua/Wali (Initial)

Identitas Ibu Bapak Wali

Nama Daryani Kardianto -

Usia 45 tahun 50 tahun -

Pendidikan SMP SD -

Pekerjaan IRT Wiraswasta -

44
 Agama Islam Islam -

Suku / Bangsa Jawa Jawa -

Alamat Rumah Jl. Nuri 1 , No.02 , Rt/Rw 07/04 , Cipadu Jaya Larangan,
Tanggerang.
Yang mudah di
hubungi

2. Resume:
(Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data focus yang lalu, masalah
keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang telah dilakukan secara umum
sebelum pengkajian oleh mahasiswa).

Masuk rawat di pediatri dengan keluhan konstipasi berat sejak usia <2 thn dan riwayat anemia
berulang, BAB awalnya beberapa hari sekali, lama 1-2 minggu sekali, sukar kentut, perut menjadi
buncit, pernah memeriksakan ke RS Fatmawati dianjurkan dengan pemeriksaan ke RSAB, tetapi tidak
dikonsulkan ke Bedah Anak, Dilakukan banu enema, didapatkan tanda Hirschpung jelas, dilakukan
alih rawat untuk rencana operasi.

 Pemeriksaan yang dilakukan yaitu: pemeriksaan PCR, Lab, USG dan Radiologi (hasil terlampir)
 Obat-obatan yang diberikan:
- Gliserin 100 ml (Nacl 0,9% + 20 ml gliserin klisma 2 x 1 hr)
- Lactulax 2x10 ml
- Cefotaxim 3x850 mg

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
(dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus-kasus tertentu: neonatus dan bayi)

1. Ante Natal:
1). Kesehatan Ibu Waktu Hamil Ya Tidak Ket

a. Hiperemesis Gravidarum - -
b. Perdarahan Pervagina - -

c. Anemia ✔ -

d. Penyakit Infeksi - -

e. Pre Eklamsi / Eklamsi - -

f. Gangguan Kesehatan - -

2). Pemeriksaan Kehamilan

45
 a. Teratur ✔ -

b. Diperiksa oleh - Bidan

c. Tempat Pemeriksaan - Bidan

d. Hasil Pemeriksaan - -

e. Immunisasi ✔ Lengkap

3). Riwayat Pengobatan Selama Kehamilan: Tidak Ada

2. Masa Natal:
a. Usia kehamilan saat kelahiran : 39 Weeks
b. Cara persalinan normal : -
c. Cara persalinan tidak normal : sectio caesarea (SC)
d. Ditolong oleh : Dokter
e. Keadaan bayi saat : Normal ( menguning sedikit setelah lahir)
f. BB, TB, Lingkar kepala Saat Lahir : 3,2 kg, 47 cm, 33 cm
g. Pengobatan yang didapat: Tidak ada
3. Neonatal
a. Cacat congenital : Tidak
b. Ikterus : Tidak
c. Kejang : Tidak
d. Paralisis : Tidak
e. Perdarahan : Tidak
f. Trauma persalinan : Tidak
g. Penurunan BB: Tidak
h. Pemberian minum ASI : Ya, 1,5 tahun
i. Lain-lain : Tidak Ada

b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (Apakah ada gangguan dalam proses tumbuh kembang
anak (jelaskan) : Ibu klien mengatakan pertumbuhan gigi pertama usia 6 bulan, mengangkat
kepala usia 3 bulan, mulai bisa tengkurap usia 4 bulan, mulai bisa duduk usia 9 bulan, mulai bisa
merangkak usia 10 bulan, mulai bisa berdiri sendiri usia 11 bulan, mulai bisa berjalan usia 1
tahun, mulai bisa berbicara usia 1,5 tahun
c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita: Anemia dan susah BAB
d. Pernah dirawat di rumah sakit: pernah di rawat di RS sebanyak 3 kali
e. Obat-obatan: Vitamin zat besi, lactulac (pencahar)
f. Tindakan (Misalnya: obat): Riwayat tranfusi 3x: di Brayut Solo (2018) Hb: 3,2 gr/Dl, di RSUD
depok 2 kantung
g. Kecelakaan: Tidak Ada
h. Immunisasi: Imunisasi Lengkap
i. Kebiasaan sehari-hari (keadaan sebelum dirawat): Normal seperti anak-anak seperti pada

46
 Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty

Perameter Kriteria Nilai Skor

< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Usia
7 – 13 Tahun 2 2
≥ 13 Tahun 1
Laki – Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis,
Diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan
ditempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi
Faktor lingkungan diletakkan dalam tempat tidur bayi /
3
perabotan rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur 2 2
Area diluar rumah sakit 1
Respon Terhadap : Dalam 24 jam 3 3
1. Pembedahan / Dalam 48 jam 2
sedasi / anastesi 48 jam atau tidak menjalani
1
2. Menggunakan pembedahan / sedasi / anastesi.
medikamentosa Penggunaan multiple : sedatif, obat
hypnosis, barbiturat, fenotiazin, anti 3
depresan, pencahar, deuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak
1 1
ada medikasi
Total Skor 11

Total skor: 11 (risiko rendah)

47
 Skor Asesmen Resiko Jatuh : Skor Minimum 7, Skor
Maximum 23

Tingkat Skor Humpty

Tindakan
Risiko Dumpty
Risiko
7 – 11 Pencegahan jatuh standar
Rendah
Risiko Tinggi ≥ 12 Pencegahan jatuh resiko tinggi

SB/ANAK/19

48
 DATA FOCUS

Nama Klien / Umur : An. B/ 9 tahun

Ruangan / No. Kamar : Widuri / 109

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Klien mengeluh nyeri pada bagian - Hasil TTV : TD : 110/60, N : 115

luka operasi
- Klien mengatakan Luka Post Op H+1
kolostomi, nyeri timbul saat
bergerak / posisi kepala yang
meninggi
- Klien mengatakan nyeri terasa
ditusuk – tusuk
- Klien mengatakan nyeri terasa hilang
timbul ± 2 menit
- Klien mengatakan nyeri di bagian
abdomen sebelah kiri
- Klien mengatakan skala nyeri 5
x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 37,4°
- Hasil SPO2 : 99%,
- Tampak meringis
- Tampak Gelisah
- Bersikap protektif posisi menghindari
nyeri
- Terdapat luka Post Op H+1 kolostomi
- Stoma masih tampak edema
- Produksi cairan bewarna bening
sedikit kemerahan
- Score risiko jatuh humpty dumpty 11
dengan kesimpulan : resiko rendah
- Hasil BB : 16 kg
- Hasil TB : 120 cm
- Hasil IMT : 11,1 (Underweight)

49
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : An. B / 9 tahun

Ruangan / No. Kamar : Widuri/ 109

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: Agen Pencedera Fisik Nyeri akut (D.077)

(Prosedur operasi kolostomi)
- Klien mengeluh nyeri pada
bagian luka operasi
- P: Luka Post Op H+1 kolostomi,
nyeri timbul saat bergerak /
posisi kepala yang meninggi
- Q: nyeri seperti ditusuk – tusuk
(nyut-nyutan)
- R: nyeri di bagian abdomen
sebelah kiri
- S: skala nyeri 5
- T: hilang timbul ± 2 menit

Do:

- Hasil TTV: TD : 110/60, N: 115

x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 37,4°
- SPO2 : 99%,
- Tampak meringis
- Bersikap protektif posisi
menghindari nyeri
- Tampak gelisah

2. Ds : Efek Prosedur Invasif Risiko infeksi (D.0142)

- Klien mengeluh nyeri pada

bagian luka operasi

Do :

- Terdapat luka Post Op H+1

kolostomi
- Stoma masih tampak edema
- Produksi cairan bewarna bening
sedikit kemerahan
3. Ds : Tindakan Pembedahan Risiko perdarahan

50
 (D.012)

- Klien mengeluh nyeri pada

bagian luka operasi

Do :

- Terdapat luka Post Op H+1

kolostomi
- Stoma masih tampak edema
- Produksi cairan bewarna bening
sedikit kemerahan

4. Ds : Kondisi Pasca Operasi Resiko jatuh (D.0143)

- Klien mengeluh nyeri pada

bagian luka operasi

Do :

- Score risiko jatuh humpty

dumpty 11 dengan
kesimpulan : resiko rendah

5. Ds : - Ketidakmampuan Resiko defisit nutrisi

mengabsorbsi nutrien (D.0032)

Do :

- BB : 16 kg
- TB : 120 cm
- IMT : 11,1 (Underweight)

51
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : An. B / 9 tahun

Ruangan / No. Kamar : Widuri / 109

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF DAN

TANGGAL TANGGAL
No NAMA
(diisi berdasarkan prioritas masalah) DITEMUKAN TERATASI
JELAS

1. Nyeri akut (D.077) b.d Agen 12-04-2022 15 – 04 -2022 Kelompok 6

Pencedera Fisik (Prosedur operasi
kolostomi) d.d Klien mengeluh nyeri
pada bagian operasi, P:Luka Post Op
H+1 kolostomi, nyeri timbul saat
bergerak / posisi kepala yang
meninggi,Q: nyeri hilang timbul
(nyut-nyutan), R: nyeri di bagian
abdomen sebelah kiri,S: skala nyeri
5,T: hilang timbul, Hasil TTV : TD :
110/60, N : 115 x/mnt, RR : 22x/mnt,
S : 37,4°, SPO2 : 99%, Tampak
meringis, tampak gelisah, bersikap
protektif posisi menghindari nyeri

2. Resiko perdarahan (D.012) d.d Klien 12-04-2022 15 – 04 -2022 Kelompok 6

mengeluh nyeri pada bagian operasi,
Terdapat luka Post Op H+1 kolostomi
,Stoma masih tampak edema,Produksi
cairan bewarna bening sedikit
kemerahan

3. Resiko infeksi (D.0142) d.d Klien 12-04-2022 15 – 04 -2022 Kelompok 6

mengeluh nyeri pada bagian operasi,
Terdapat luka Post Op H+1 kolostomi
, Stoma masih tampak edema,
Produksi cairan bewarna bening
sedikit kemerahan

4. Resiko jatuh (D.0143) d.d Klien 12-04-2022 15 – 04 -2022 Kelompok 6

mengeluh nyeri pada bagian operasi,
Score risiko jatuh humpty dumpty 11
dengan kesimpulan : resiko rendah

52
5. Resiko defisit nutrisi (D.0032) d.d BB 12-04-2022 15 – 04 -2022 Kelompok 6
: 16 kg, TB : 120 cm , IMT : 11,1
(Underweight)

53
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : An. B / 9 thn

Ruangan / No. Kamar : Widuri / 109

(Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Interdependen)

Tanggal No Diagnosa Tujuan Dan Rencana Paraf dan

Nama
Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
Jelas
(PES)

12/4/2022 1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Kelompok

Agen Pencedera intervensi selama 3x24 6
Observasi
Fisik (Prosedur jam maka tingkat nyeri
Operasi menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi,
hasil: karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
- klien menurun
intensitas Nyeri
- tampak meringis
2. Identifikasi skala nyeri
menurun
3. Identifikasi respons
- gelisah menurun
nyeri non verbal
- sikap protektif
4. Identifikasi faktor yang
klien menurun
memperberat dan
- kemampuan
memperingan Nyeri
menuntaskan
5. Monitor efek samping
aktivitas
penggunaan analgetik
meningkat

Terapeutik

1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Relaksasi Nafas
dalam)

Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
Nyeri
2. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

54
 3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa Nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik

12/4/2022 2. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Kelompok

d.d Efek intervensi selama 3x24 6
Observasi
Prosedur jam maka, tingkat
Invasif infeksi menurun dengan 1. Monitor tanda dan
kriteria hasil: gejala infeksi lokal dan
sistemik
- Kebersihan tangan
meningkat
Terapeutik
- Kebersihan badan
meningkat 1. Batasi jumlah
- Kemerahan pengunjung
menurun 2. Berikan perawatan
- Nyeri menurun kulit pada area stoma
- Bengkak menurun 3. Cuci tangan sebelum
- Cairan berbau dan sesudah kontak
busuk menurun dengan pasien dan
lingkungan pasien

Edukasi

1. Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
4. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
5. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
12/4/2022 3. Risiko Jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh Kelompok

55
d.d Kondisi intervensi selama 3x24 Observasi 6
Pasca Operasi jam maka, Ambulasi
1. Identifikasi faktor risiko
meningkat dengan
jatuh (mis. Usia >65 thn,
kriteria hasil:
penurunan tingkat
- Menopang berat kesadaran, defisit
badan meningkat kognitif, hipotensi
- Berjalan dengan ortostatik, gangguan
langkah sedang keseimbangan, gangguan
meningkat penglihatan, neuropati)
- Berjalan mengitari 2. Identifikasi risiko jatuh
ruangan meningkat setidaknya sekali setiap
- Nyeri saat berjalan shift atau sesuai dengan
menurun kebijakan institusi
3. Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
(mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
4. Hitung risiko jatuh
dengan menggunakan
skala (Humpty dumpty
scale jika perlu)

Terapeutik

1. Pasang handrail
2. Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
3. Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien

Edukasi

1. Anjurkan memanggil
perawat jika memerlukan
bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3. Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
mengingkatkan
keseimbangan saat berdiri

56
57
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien / Umur : An. B / 9 tahun

Ruangan / No. Kamar : Widuri / 109

Hari, Paraf Dan

Tanggal, No. Dx Tindakan Keperawatan Dan Hasil Nama Jelas

Waktu

Selasa, 12 April 1,2,3 Mengikuti hand over dinas malam ke pagi

2022

1,2,3 - Melakukan pengkajian pada An.B

H : Klien mengeluh nyeri pada bagian luka
operasi
P: Luka Post Op H+1 kolostomi, nyeri
timbul saat bergerak / posisi kepala yang
meninggi
Q: nyeri seperti ditusuk – tusuk (nyut-
nyutan)
R: nyeri di bagian abdomen sebelah kiri
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul ± 2 menit
Tampak meringis
Bersikap protektif posisi menghindari
nyeri
Tampak gelisah
1,2,3 - Memonitor KU dan Mengukur TTV :
H : KU compos mentis, TD : 110/60, N:
115 x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 37,4° SPO2 :
99%
1 - Mengedukasi mobilisasi mika miki
H : klien mengikuti arahan perawat
R : klien mencoba melakukan mika miki

58
1 - Menjelaskan dan mengajarkan cara relaksasi
napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
H : klien melakukan relaksasi napas dalam
R : klien mengerti apa yang diajarkan
perawat tentang teknik relaksasi napas
dalam
- Mengidentifikasi faktor risiko jatuh dan
3 faktor lingkungan yang meningkatkan risiko
jatuh
H: Klien post I kolostomi, penerangan
cukup, lantai tidak licin, lingkungan tempat
tidur tampak rapi, suhu ruangan yang
cukup dan tidak terlalu panas,
pencahayaan cukup, klien dalam posisi
nyaman, lantai tidak licin
- Menghitung skala risiko jatuh humpty
3 dumpty
H: total skor: 11 (risiko ringan)
2 - Mengajarkan cara cuci tangan dengan benar
H: klien paham apa yang diajarkan perawat
2 - Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
H: klien paham apa yang dijelaskan perawat
tentang tanda dan gejala infeksi
2 - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
H: cuci tangan dilakukan dengan 6 langkah
1,2 - Memberikan terapi sesuai program
H:

Paracetamol 300 mg via IV dengan

syringe pump 60ml/h (12.00 WIB)

Ondancentron 1 mg (14.00 WIB)

Metromidazole 175 mg ( 14.00 WIB)

Cefotaxim 3x850 mg (14.00 WIB)

R : klien kooperatif saat dilakukan

pemberian obat

3 - Mendekatkan bel pemanggil dalam

jangkauan pasien
H: bel dalam jangkauan pasien

59
 - Mengikuti kegiatan handover dari dinas pagi
ke sore

2 - Memonitor luka & produksi stoma

H : luka masih tampak edema, Produksi

cairan bewarna bening sedikit
kemerahan

R : klien tampak sedikit takut saat

melihat luka

2 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah

kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
H: mencuci tangan dengan 6 langkah
dilakukan

1,2,3 - Memonitor KU dan Mengukur TTV

H: KU compos mentis, TD : 101/66, N :
91 , SPO2 : 99, S : 36,8

1,2,3 - Mengobservasi tetesan infus

H : tetesan infus lancar & tidak ada
plebtis

1,2 - Memberikan terapi sesuai program

H:

Imunos 5 ml (18.00)

liprolac (18.00)

Paracetamol 300 mg (18.00)

Ondansentron 1 mg (18.00)

Cefotaxime 850 mg (20.00)

60
 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Nyeri,
Rabu, 13 April
skala nyeri
2022
H:
P: Luka Post Op H+2 kolostomi, nyeri
timbul saat bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk – tusuk (nyut-
nyutan)
R: nyeri di bagian abdomen sebelah kiri
S: skala nyeri 2

61
 T: hilang timbul ± 1 menit

1,2,3 - Memonitor KU :
H : KU compos mentis

1,2,3 - Memonitor tetesan infus Kn3A: 10 makro

H : tetesan infus lancar tanpa sumbatan

- Memberikan terapi sesuai program

1,2 H:

Paracetamol 4x350 mg (12.00)

Cefotaxime 3x900 mg (14.00)

Metronidazol 3x200mg (14.00)

Imuped 2x2 5 ml (12.00)

liprolac (12.00)

- Memonitor luka & produksi stoma

2 H : luka masih tampak edema, Produksi
cairan bewarna bening

R : klien tampak sedikit takut saat

dilihat

1,2,3 - Mengikuti kegiatan handover dari dinas

pagi ke sore

3 - Memasang handrail dan memposisikan

tempat tidur posisi terendah,

H: Klien kooperatif
3 - Menghitung total skor skala humpty
dumpty 10
H: kesimpulan risiko ringan,

1,2,3 - Mengobservasi lingkungan kamar pasien

H: penerangan terang, lantai tidak licin

1,2 - Memberikan terapi lanjutan sesuai

program

62
 H:

Paracetamol 4x350 mg (18.00)

Cefotaxime 3x900 mg (20.00)

Metronidazol 3x200mg (18.00)

Imuped 2x2 5 ml (18.00)

liprolac 1x1 (18.00)

2 - Mengedukasi Stoma care

H : luka masih tampak edema, Produksi
cairan bewarna bening

R : klien tampak sedikit takut saat

dilihat dan orang tua sudah mengerti
cara merawat stoma

Kamis, 14 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

April 2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Nyeri,
skala nyeri
H:
P: Luka Post Op H+3 kolostomi
Q: nyeri sudah berkurang
R: nyeri di bagian abdomen sebelah kiri
S: skala nyeri 2
T: hilang timbul ± 1 menit

1,2,3
- Memonitor KU :
H : KU compos mentis, 112/74 mm/Hg,
N : 110 x/mnt, RR : 21x/mnt, S : 36,7°C

1,2,3 - Melakukan terapi Bermain Anak

H : Klien sangat kooperatif

R : Klien tampak senang dan ceria

dalam mengikuti kegiatan

63
1, - Mengobservasi ruangan lingkungan klien
H: lingkungan tempat tidur tampak rapi,
suhu ruangan yang cukup dan tidak
terlalu panas, pencahayaan cukup,

1,2 - Memberikan terapi sesuai program :

H:

paracetamol 300 mg (12.00)

Metromidazole 175 mg (14.00)

ibuprofen 5 ml (14.00)

Cefotaxime 850 mg (14.00)

2
- Memonitor luka & produksi stoma
H: luka tidak berwarna kemerahan,
produksi cairan bewarna bening tidak
ada perdarahan, tidak berbau busuk,
tidak bengkak,

R : klien tampak tenang pada saat

diobservasi

2 - Mengobservasi cara klien menjaga

lingkungan kamar
H: klien dan ibu klien tampak melakukan
cuci tangan dengan 6 langkah, klien
tampak selalu menjaga kebersihan badan

1,3 - Mengobservasi ambulasi klien

H: klien mengatakan dapan berjalan
dengan langkah sedang, berjalan mengitari
ruangan,
R: tidak terasa nyeri saat berjalan

64
3 - Menghitung Skor humpty dumpty Klein
H+3
H: total skor skala humpty dumpty 9
dengan kesimpulan risiko ringan,
3 - Mengobservasi ruangan lingkungan klien
H: lantai tidak licin, lingkungan tempat
tidur tampak rapi, suhu ruangan yang
cukup dan tidak terlalu panas,
pencahayaan cukup,

65
EVALUASI

Nama Klien / Umur : An. B / 9 tahun

Ruangan / No. Kamar : Widuri / 109

No Hari Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf Dan

Dx Tanggal (Mengacu pada Tujuan) Nama Jelas

Jam

1 Selasa, S: Kelompok 6
12/04/22 Klien mengeluh nyeri pada bagian luka
operasi, klien mengerti apa yang diajarkan
perawat tentang teknik relaksasi napas dalam
P: Luka Post Op H+1 kolostomi, nyeri timbul
saat bergerak / posisi kepala yang meninggi
Q: nyeri seperti ditusuk – tusuk (nyut-nyutan)
R: nyeri di bagian abdomen sebelah kiri
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul ± 2 menit

O:
Tampak meringis, Bersikap protektif posisi
menghindari nyeri, Tampak gelisah, klien
mencoba melakukan mika miki, klien
melakukan relaksasi napas dalam, Obat
Paracetamol 300 mg via IV dengan syringe
pump 60ml/h sudah diberikan

A: Nyeri Akut belum teratasi

P:

Melanjutkan pemberian obat anti nyeri

Anjurkan ambulasi dini

2 S:

klien mengatakan paham apa yang dijelaskan

perawat tentang tanda dan gejala infeksi,
paham cara cuci tangan 6 langkah

66
 O: luka masih tampak edema, produksi cairan
bewarna bening sedikit kemerahan

A: risiko infeksi tidak menjadi aktual

P:

- Lanjutkan cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

3 S: -

O: handrail terpasang, tempat tidur posisi

terendah, total skor skala humpty dumpty 11
dengan kesimpulan risiko ringan, bel dalam
jangkauan pasien, penerangan terang, lantai
tidak licin

A: Risiko jatuh tidak menjadi aktual

P:

- Menganjurkan menggunakan alas kaki

yang tidak licin
- Menganjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk keseimbangan saat berdiri
- Menghitung skala risiko jatuh dengan
menggunakan humpty dumpty

1 Rabu, S:
13/04/22
Klien mengatakan nyeri pada bagian luka
operasi berkurang dengan skala nyeri 2

O:
klien berjalan langkah sedang disekitar
ruangan, klien melakukan relaksasi napas
dalam saat nyeri muncul, Obat Paracetamol
300 mg via IV dengan syringe pump 60ml/h
sudah diberikan

A: Nyeri Akut teratasi

67
 P:

Tetap menganjurkan ambulasi dini secara

perlahan – lahan

2 S: -

klien mengatakan lukanya tidak ada

perdarahan
O: luka kemerahan menurun, produksi cairan
bewarna bening, tidak berbau

A: risiko infeksi tidak menjadi aktual

P:

- Melanjutkan cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Tetap menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Tetap menganjurkan meningkatkan
asupan cairan

3. S: -

O: handrail terpasang, tempat tidur posisi

terendah, total skor skala humpty dumpty 10
dengan kesimpulan risiko ringan, bel dalam
jangkauan pasien, lingkungan tempat tidur
tampak rapi, suhu ruangan yang cukup
dan tidak terlalu panas, pencahayaan
cukup, klien dalam posisi nyaman,
lantai tidak licin
A: Risiko jatuh tidak menjadi aktual

P:

- Menganjurkan menggunakan alas kaki

yang tidak licin
- Menganjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk keseimbangan saat berdiri
- Menghitung skala risiko jatuh dengan
menggunakan humpty dumpty

1 Kamis, S:
14/04/22
Klien mengatakan nyeri pada bagian luka

68
 operasi berkurang dengan skala nyeri 2

O:
klien melakukan posisi duduk dan berjalan
disekitar ruangan, KU compos mentis, TD :
112/74 mm/Hg, N : 110 x/mnt, RR : 21x/mnt,
S : 36,7°C, tampak lebih tenang dan rileks
saat melalukan teknik nonfarmakologis
tarik nafas dalam, meringis dan gelisah
menurun, lingkungan tempat tidur tampak
rapi, suhu ruangan yang cukup dan tidak
terlalu panas, pencahayaan cukup, klien
dalam posisi nyaman, tidak ada yang
memperberat rasa nyeri.

A: Nyeri Akut teratasi

P: Klien pulang, control di poli bedah anak

pada hari Jumat tanggal 22/04/2022

2 Kamis, S: klien mengatakan lukanya tidak ada

14/04/22 perdarahan, nyeri berkurang skala 2

O: TD: 112/74 mm/Hg, N: 110 x/mnt, RR:

21x/mnt, S: 36,7°C, luka tidak berwarna
kemerahan, produksi cairan bewarna bening
tidak ada perdarahan, tidak berbau busuk,
tidak bengkak, klien dan ibu klien tampak
melakukan cuci tangan dengan 6 langkah,
klien tampak selalu menjaga kebersihan
badan

A: risiko infeksi tidak menjadi aktual

P:

- Tetap menganjurkan meningkatkan

asupan nutrisi dan cairan
- Klien pulang, control di poli bedah
anak pada hari Jumat tanggal
22/04/2022

3 Kamis, Kelompok 6
O: TD: 112/74 mm/Hg, N: 110 x/mnt, RR:
14/04/22
21x/mnt, S: 36,7°C, total skor skala humpty
dumpty 9 dengan kesimpulan risiko ringan,

69
bel dalam jangkauan pasien, lantai tidak licin,
lingkungan tempat tidur tampak rapi,
suhu ruangan yang cukup dan tidak
terlalu panas, pencahayaan cukup, klien
dalam posisi nyaman, tampak dapat
menopang berat badan dengan baik

A: Risiko jatuh tidak menjadi aktual

P: Klien pulang, control di poli bedah anak

pada hari Jumat tanggal 22/04/2022

Jakarta, ..........................
............

Perawat Yang Mengkaji

..................................................
...

SB/ANAK/19

70