LAPORAN PENDAHULUAN

ASUAHAN KEPERAWATAN PADA NY L DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DISPEPSIA DI RUANG EDELWEISH RS BHAYANGKARA
H.S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA

Disusun oleh :
Maulidatul M M
(181141025)

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS SURABAYA

PROGRAM S1 ILMU KEPERAWATAN
2022
ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, karunia serta

hidayah-Nya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan makalah asuhan keperawatan

dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH :

DISPEPSIA" dengan sebaik-baiknya. Makalah asuhan keperawatan ini kami susun untuk

memberikan informasi mengenai penyakit dispesia yang terjadi. Disamping itu penulisan

makalah ini disusun untuk memenuhi tugas praktik keperawatan medikal bedah yang di

laksanakan di RS. BHAYANGKARA SURABAYA H.S SAMSOERI MERTOJOSO.

Dalam penyusunan makalah ini, kami telah mengalami berbagai hal baik suka

maupun duka. Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini tidak akan selesai dengan

lancar dan tepat waktu tanpa adanya bantuan, dorongan, serta bimbingan dari berbagai pihak.

Sebagai rasa syukur atas terselesainya makalah ini, maka dengan setulusnya kami sampaikan

terima kasih kepada yang terhormat Ibu eyan selaku Clinical Instruktur di RS.

BHAYANGKARA SURABAYA H.S SAMSOERI MERTOJOSO, serta ibu dan bapak

dosen pembimbing INSTITUSI KESEHATAN DAN BISNIS SURABAYA, dan pihak-pihak

yang turut membantu yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu. Tidak ada manusia yang

sempurna, dalam makalah ini masih banyak kekurangan yang perlu diperbaiki sehingga kritik

dan saran yang bersifat membangun akan kami terima.

Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat menambah khasanah keilmuan

dalam bidang keperawatan dasar dan dapat memberi pengetahuan yang bermanfaat.

Surabaya, 12 Juli 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................................... ii

DAFTAR ISI.................................................................................................................................... iv

BAB I ............................................................................................................................................... 2

PENDAHULUAN ............................................................................................................................. 2

1.1 Latar Belakang ................................................................................................................... 2

1.1 Rumusan Masalah .............................................................................................................. 3

1.2 Tujuan ............................................................................................................................... 3

1.3 Manfaat.............................................................................................................................. 4

BAB II .............................................................................................................................................. 5

TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................................................... 5

2.1 TINJAUAN MEDIS........................................................................................................... 5

2.1.1 DEFINISI....................................................................................................................... 5

2.1.2 ANATOMI FISIOLOGI ................................................................................................. 5

2.1.3 ETIOLOGI..................................................................................................................... 8

2.1.4 PATHWAY ................................................................................................................. 10

2.1.5 MANIFESTASI KLINIS .............................................................................................. 10

2.1.6 KOMPLIKASI ............................................................................................................. 11

2.1.7 PENATALAKSANAAN .............................................................................................. 11

2.1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG .................................................................................. 12

BAB III ........................................................................................................................................... 15

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI ............................................................................................. 15

3.1. PENGKAJIAN .................................................................................................................... 15

3.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN .......................................................................................... 16

3.3. INTERVENSI...................................................................................................................... 16

BAB IV ........................................................................................................................................... 21

iv
PENUTUP ...................................................................................................................................... 21

3.1 KESIMPULAN ................................................................................................................... 21

3.2 Saran ................................................................................................................................... 21

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dispepsia merupakan istilah yang digunakan untuk suatu sindrom yaitu

kumpulan gejala atau keluhan yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu

hati (daerah lambung), kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, dan

perut terasa penuh.

Dispepsia dapat disebabkan oleh berbagai penyakit baik yang bersifat organik

dan fungsional. Penyakit yang bersifat organik antara lain karena terjadinya

gangguan di saluran cerna atau di sekitar saluran cerna, seperti pankreas, kandung

empedu dan lain-lain. Sedangkan penyakit yang bersifat fungsional dapat dipicu

karena faktor psikologis dan faktor intoleran terhadap obat-obatan dan jenis makanan

tertentu (Abdullah dan Gunawan, 2012).

Dispepsia menjadi keluhan klinis yang paling sering dijumpai dalam praktik

klinik sehari-hari. Studi berbasiskan populasi tahun 2007, ditemukan adanya

peningkatan prevalensi dispepsia fungsional sebesar 1,9% pada tahun 1988 naik

menjadi 3,3% pada tahun 2003. Di negara-negara barat, populasi orang dewasa yang

dipengaruhi oleh dispepsia sekitar 14-38%, dengan 13-18% diantaranya memiliki

resolusi spontan dalam satu tahun serta prevalensi yang stabil dari waktu ke waktu.

Sebanyak 25% dari populasi Amerika Serikat dipengaruhi dispepsia setiap tahunya,

dan hanya sekitar 5% dari semua penderita mendatangi dokter pelayanan primer

Penelitian terhadap dispepsia fungsional di beberapa negara di Asia juga

menunjukkan prevalensi yang cukup tinggi, yaitu di Cina sebanyak 69% dari 782

pasien dispepsia, di Hongkong 43% dari 1.353 pasien, di Korea 70% dari 476 pasien,

dan Malaysia 62% dari 210 pasien (Muya et al., 2015). Data Profil Kesehatan

2
 Indonesia 2007 menunjukkan dyspepsia sudah menempati peringkat ke – 10 untuk

kategori penyakit terbanyak pasien rawat inap di rumah sakit tahun 2006 dengan

jumlah pasien 34.029 atau sekita 1,59%, dengan 60-70 % pasien dengan dispepsia

fungsional yang masuk kebagian Gastroenterohepatologi berdasarkan data dari

berbagai rumah sakit di Indonesia (Andre dkk, 2013 : Cahyono dkk, 2014).

Menurut Badan Pusat Statistik Provinsi Nusa Tenggara Timur Dispepsia

berada di urutan ke 3 dari 10 penyakit terbanyak di Provinsi Nusa Tenggara Timur

dari tahun 2010-2014 dengan jumlah kasus 3.072 dan presentase 7,94%. Di Rumah

Sakit Bhayangkara jumlah kasus Dispepsia dari januari tahun 2018 s/d juli 2019

sebanyak 136 kasus. Laki-laki 66 kasus dan perempuan 70 kasus.. Berdasarkan latar

belakang diatas, penulis tertarik untuk melakukan tindakan keperawatan pada klien

yang mengalami Sindrom Dispepsia.

1.1 Rumusan Masalah

“Bagaimana Asuhan Keperawatan keperawatan medikal bedah pada px dispepsia?”

1.2 Tujuan

1. Mampu melakukan pengkajian keperawatan keperawatan medikal bedah pada px

dispepsia di RS. Bhayangkara Surabaya H.S Samsoeri Mertojoso

2. Mampu mengalisis diagnosa keperawatan keperawatan medikal bedah pada px

dispepsia di RS. Bhayangkara Surabaya H.S Samsoeri Mertojoso

3. Mampu menyusun perencanaan keperawatan keperawatan medikal bedah pada

px dispepsia di RS. Bhayangkara Surabaya H.S Samsoeri Mertojoso

4. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan keperawatan medikal bedah pada

px dispepsia di RS. Bhayangkara Surabaya H.S Samsoeri Mertojoso

5. Mampu melakukan evaluasi keperawatan keperawatan medikal bedah pada px

dispepsia di RS. Bhayangkara Surabaya H.S Samsoeri Mertojoso

3
1.3 Manfaat

1. Bagi Profesi Keperawatan

Studi kasus ini dapat digunakan untuk pengembangan ilmu pengetahuan

perawat dalam meningkatkan profesionalisme dalam memberi asuhan

keperawatan dengan diagnosa dispepsia guna terwujudnya mutu pelayanan yang

berkualitas. Meningkatkan profesionalisme dalam melakukan asuhan keperawatan

pada pasien dispepsia guna terwujudnya mutu pelayangna yang berkualitas.

2. Bagi Institusi

Studi kasus ini dapat digunakan bahan pustaka atau refernsi dalam asuhan

keperawatan pada pasien dengan sindrom dispepsia.

3. Bagi Mahasiswa Praktik

Hasil studi kasus ini dapat menambah pengalaman belajar dan meningkatkan

pengetahuan serta keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada

pasien, khususnya pasien dengan dispepsia, juga dapat menjadi acuan untuk

mahasiswa selanjutnya dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang

komprehensif terhadap pasien.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 TINJAUAN MEDIS

2.1.1 DEFINISI

Dispepsia merupakan rasa nyeri atau tidak nyaman di bagian ulu hati.Kondisi

ini dianggap gangguan di dalam tubuh yang diakibatkan reaksi tubuh terhadap

lingkungan sekeliling. Reaksi ini menimbulkan gangguan ketidakseimbangan

metabolisme dan seringkali menyerang individu usia produktif, yakni usia 30-50

tahun (Ida, 2016).

Dispepsia merupakan isitilah yang digunakan untuk suatu sindrom (kumpulan

gejala atau keluhan) yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati

(daerah lambung), kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, dan

perut terasa penuh. Keluhan ini tidak selalu ada pada setiap penderita. Bahkan

pada seorang penderita, keluhan tersebut dapat berganti atau bervariasi, baik dari

segi jenis keluhan maupun kualitas keluhan. Jadi, dispepsia bukanlah suatu

penyakit, melainkan merupakan kumpulan gejala ataupun keluhan yang harus

dicari penyebabnya (Sofro dan Anurogo, 2013).

2.1.2 ANATOMI FISIOLOGI

1. ANATOMI

Menurut Diyono dan Muliyanti (2013), lambung terletak oblik dari kiri

ke kanan berbentuk menyilang di abdomen atas di bawah diafragma. Pada saat

kosong, lambung berbentuk tabung (seperti huruf J) dan pada saat penuh

seperti buah alpukat.

5
 Jumlah yang dianjurkan untuk kapasitas normal lambung adalah satu

sampai dua liter. Anatomi lambung terdiri dari fundus, korpus, dan antrum

pyloricum atau piloris. Pada bagian atas kanan terdapat cekungan kurvatura

minor dan di bawah kiri terdapat cekungan kurvatura mayor serta di masing-

masing ujung kurvatura terdapat sfinger yang berfungsi mengatur pengeluaran

dan pemasukan.

2. FISIOLOGI

Menurut Diyono dan Muliyanti (2013), fungsi lambung dibagi menjadi 2

bagian yaitu :

a. Fungsi Motorik

 Fungsi resevair adalah menyimpan makanan dan dicerna terus

hingga menjadi sedikit. Makanan di saluran sesuai tingkat volume

tanpa ada penambahan tekanan. Gastrin merangsang saraf vagus

untuk memerantai terjadinya rileksasi reseptif otot polos.

6
  Fungsi mencampur merupakan pemecahan makanan menjadi

partikel kecil dan bercampur dengan getah lambung yang melalui

kontraksi otot yang ada pada lambung.

 Fungsi pengosongan lambung merupakan suatu yang dikendalikan

oleh pembukaan sfinger piloris dan dipengaruhi oleh viskositas,

emosi, keasaman, volume, keadaan fisik, serta aktivitas osmotik,

kerja dan obat-obatan.

b. Fungsi pencernaan dan sekresi

 Pencernaan karbohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam

lambung kecil peranannya serta awal mula pencernaan protein oleh

pepsin dan HCI.

 Sintesis dan pelepasan gastrin dipengaruhi oleh protein yang

dimakan, peregangan antrum, dan rangsangan vagus.

 Sekresi faktor intrinsik memungkinkan absorpsi vitamin B12 dari

usus halus bagian distal.

Pengaturan sekret lambung dibagi menjadi fase sefalik, gastrik dan

instestinal. Fase sefalik dimulai sebelum makanan masuk lambung seperti

melihat, mengecap, mencium, dan memikir. Pada fase ini diperantarai oleh

saraf vagus dan dihilangkan dengan vagotomi. Impuls eferen kemudian

dihantarkan melalui saraf vagus ke lambung, sehingga kelenjar gastrik

dirangsang mengeluarkan asam HCI, pepsinogen dan menambah mukus. Fase

sefalik menghasilkan sekitar 10% dari sekresi lambung normal. Fase gastrik

dimulai pada saat makanan mencapai antrum pilorus. Distensi yang terjadi

diantrum menyebabkan rangsangan mekanis pada dinding lambung sehingga

impuls-impuls merangsang pelepasan hormon gastrin dan kelenjar-kelenjar

7
 lambung dan terjadi sekresi. Pelepasan gastrin dirangsang oleh pH alkali,

garam empedu diantrum dan protein makanan serta alkohol. Fase intestinal

pada saat gerakan kimus dari lambung ke duodenum. Protein yang ditelah

dicerna didalam duodenum merangsang pelepasan gastrin usus, suatu hormon

yang menyebabkan lambung terus mensekresikan cairan lambung.

2.1.3 ETIOLOGI

Dispepsia dapat disebabkan oleh berbagai penyakit baik yang bersifat organik dan

fungsional. Penyakit yang bersifat organik antara lain karena terjadinya gangguan di

saluran cerna atau di sekitar saluran cerna, seperti pankreas, kandung empedu dan

lain-lain. Sedangkan penyakit yang bersifat fungsional dapat dipicu karena faktor

psikologis dan faktor intoleran terhadap obat-obatan dan jenis makanan tertentu

(Abdullah dan Gunawan, 2012). Faktor-faktor yang menyebabkan dispepsia adalah:

1. Gangguan pergerakan (motilitas) piloroduodenal dari saluran pencernaan bagian

atas (esofagus, lambung dan usus halus bagian atas).

2. Menelan terlalu banyak udara atau mempunyai kebiasaan makan salah

(mengunyah dengan mulut terbuka atau berbicara).

3. Menelan makanan tanpa dikunyah terlebih dahulu dapat membuat lambung terasa

penuh atau bersendawa terus.

4. Mengkonsumsi makanan/minuman yang bisa memicu timbulnya dispepsia,

seperti minuman beralkohol, bersoda (soft drink), kopi. Minuman jenis ini dapat

mengiritasi dan mengikis permukaan lambung.

5. Obat penghilang nyeri seperti Nonsteroid Anti Inflamatory Drugs(NSAID)

misalnya aspirin, Ibuprofen dan Naproven (Rani, 2011).

6. Pola makan

7. Di pagi hari kebutuhan kalori seseorang cukup banyak sehingga bila tidak

sarapan, lambung akan lebih banyak memproduksi asam. Tuntutan pekerjaan

8
 yang tinggi, padatnya lalu lintas, jarak tempuh rumah dan kantor yang jauh dan

persaingan yang tinggi sering menjadi alasan para profesional untuk menunda

makan (Rani, 2011).

Faktor diet dan sekresi cairan asam lambung merupakan penyebab timbulnya

dispepsia (Djojoningrat, 2009). Penelitian Khotimah pada 74 mahasiswa Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara tentang analisis faktor-faktor yang

mempengaruhi sindrom dispepsia menyatakan bahwa salah satu faktor yang

berhubungan dengan kejadian sindrom dispepsia adalah keteraturan makan dan jeda

antara waktu makan (Khotimah, 2012). Jeda antara waktu makan merupakan penentu

pengisian dan pengosongan lambung. Jeda waktu makan yang baik yaitu berkisar

antara 4-5 jam (Iping, 2004) Fungsi dari cairan asam lambung adalah untuk mencerna

makanan yang masuk ke lambung dan merubah makanan tersebut menjadi massa

kental (khimus), membantu proses pencernaan makanan yang telah di mulai dari

mulut. Cairan asam lambung merupakan cairan yang bersifat iritatif dan asam

(Sherwood, 2011). Suasana yang sangat asam di dalam lambung dapat membunuh

organisme patogen yang tertelan atau masuk bersama dengan makanan. Namun, bila

barier lambung telah rusak, maka suasana yang sangat asam di lambung akan

memperberat iritasi pada dinding lambung (Herman, 2004). Produksi asam lambung

berlangsung terus-menerus sepanjang hari dan bilamana tidak adanya makanan yang

masuk untuk diproses maka asam lambung tersebut merusak alat pencernaan

sehingga terjadi sindrom dispepsia (Ganong, 2008).

9
2.1.4 PATHWAY

MK : MK: Ansietas
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

MK : Kekurangan MK : Nyeri
MK : Defisit
Volume cairan episgastrium b.d iritasi
pada mukosa lambung pengetahuan

Mk : Intoleransi MK: konstipasi

aktivitas

2.1.5 MANIFESTASI KLINIS

Adanya gas diperut, rasa penuh setelah makan, perut menonjol, cepat

kenyang, mual, tidak ada nafsu makan dan perut terasa panas.Rasa penuh, cepat

keyang, kembung setalah makan, mual muntah, sering bersendawa, tidak nafsu

makan, nyeri uluh hati dan dada atau regurgitas asam lambung kemulut. Gejala

dispepsia akut dan kronis berdasarkan jangka waktu tiga bulan meliput: rasa sakit

dan tidak enak di ulu hati, perih, mual, berlangsung lama dan sering kambuh dan

disertai dengan ansietas dan depresi (Purnamasari, 2017).

10
 Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi
dispepsia menjadi tiga tipe :
1. Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus, dengan gejala :

a. Nyeri epigastrum terlokalisasi

b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antacid

c. Nyeri saat lapar

d. Nyeri episodic
2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas, dengan gejala seperti :

a. Mudah kenyang

b. Perut cepat terasa penuh saat makan

c. Mual

d. Muntah

e. Upper abdominal boating

f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan

3. Dispepsia non-spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas) (Mansjoer,
et al, 2007).

2.1.6 KOMPLIKASI

Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun dapat memicu adanya

komplikasi yang tidak ringan.komplikasi yang dapat terjadi antara lain,

pendarahan, kanker lambung, muntah darah dan terjadinya ulkus peptikus

(Purnamasari, 2017).

2.1.7 PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi tindakan-tindakan keperawatan dalam perawatan pasien

dengan gangguan nyeri abdomen yaitu mengatur posisi pasien, hipnoterapi, terapi

relaksasi, manajemen nyeri dan terapi perilaku. Farmakologis Pengobatan

dyspepsia mengenalbeberapa obat,yaitu: Antasida, Pemberian antasida tidak

11
 dapatdilakukan terusmenerus,karenahanyabersifat simtomatis untuk mengurangi

nyeri. Obat yang termasuk golongan ini adalah simetidin, ranitidin, dan

famotidine.Pemasangan cairan pariental, pemasagan Naso Gastrik Tube (NGT)

jika diperlukan (Amelia, 2018).

2.1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti

halnya pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan

gejala dan penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya.

Untuk memastikan penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan,

selain pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis,

endoskopi, USG, dan lain-lain.

1. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk

menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabetes

mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium

dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis

sel darah yang lengkapdan pemeriksaan darah dalam tinja, danurin. Jika

ditemukan leukosit dosis berarti tanda-tanda infeksi. Jika tampak cair berlendir

ataubanyak mengandung lemak pada pemeriksaan tinja kemungkinan

menderita malabsorpsi. Seseorang yang diduga menderita dyspepsia ulkus

sebaiknya diperiksa derajat keasaman lambung. Jika diduga suatu keganasan,

dapat diperiksa tumormarker (dugaan karsinoma kolon),dan (dugaan

karsinoma pankreas).

12
2. Radiologis

Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran

makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap

saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.

3. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)

Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran

endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik. Endoskopi bias digunakan

untuk mendapatkan contoh jaringan dari lapisan lambung melalui tindakan

biopsi. Pemeriksaan nantinya di bawah mikroskop untuk mengetahui apakah

lambung terinfeksi Helicobacterpylori.Endoskopi merupakan pemeriksaan

bakuemas, selain sebagai diagnostic sekaligusterapeutik.

4. Barium enema untuk memeriksa saluran cerna pada orang yang mengalami
kesulitan menelan atau muntah, penurunan berat badan atau mengalami nyeri

yang membaik ataumemburuk bila penderita makan.

5. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti foto polos abdomen, serologi

H.pylori,urea breath test,dan lain-lain dilakukan atas dasar indikasi (Ida,

2016).

13
14
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

3.1.PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses di mana kegiatanyangdilakukan
yaitu: mengumpulkan data, mengelompokan data danmenganalisa data. Data fokus
yang berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri perut, rasa pedih di ulu
hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa lekas kenyang, perut
kembung, rasa panasdidada dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara
tiba-tiba) (Ida, 2016). Adapun proses pengkajian gawat darurat yaitu pengkajian
primer (primary assessment). Primary Assessment dengan data subjektif yang di
dapatkan yaitu keluhan utama: nyeri pada perut dan mengeluhmual muntah. Keluhan
penyakit saat ini: mekanisme terjadinya. Riwayat penyakit terdahulu: adanya
penyakit saraf atau riwayat cedera sebelumnya, kebiasaanminum alcohol, konsumsi
medikasi anti coagulant atau agen anti platelet, adanya alergi, dan status
imunisasi(Ida, 2016).
Data objektif: Airway adanya perubahan pola napas (apnea yangdi selingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi stridor, ronki, mengi positif (kemungkinan karena
aspirasi). Breathing dilakukan Auskultasi dadaterdengar stridor/ronki/mengi,
RR>24x/menit.Circulation adanya perubahantekanan darah atau normal (hipotensi),
perubahan frekuensi jantung(bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi
disritmia).Disability adanya lemah/letargi, lelah, kaku, hilang keseimbangan,
perubahankasadaran bisa sampai koma. Pengkajian sekunder terdiri dari
keluhanutama yaitu, adanya mual muntah-curigai apendisitis atau obstruksi usus,
nyeri epigastrium yang kolik, curigai gastritis atau gastroenteritis, anoreksiadengan
diare. Riwayat sosial dan medis yaitu, riwayat pengunaandanpenyalagunaan alkohol.
Curigai penyakit hati, penyalah gunaan obat intra vena, gejala putusobat,
pembedahan abdomen sebelumnya, curigai adanya obstruksi usus, penyakit hati atau
gastritis.alasan mencari pengobatan yaitu, identifikasi perubahan pada gejala:
identifikasi kontak dengan pemberi perawatankesehatan lainnya untuk penyakit ini.
pengobatan sebelummasukdi ruanganinterna yaitu mengidentifikasi pengunaan obat-
obatan buatan rumah, perubahan pada diet, pengunaan obat yang dijual bebas. Nyeri

15
 yaitucatat riwayat dan durasi nyeri dan gunakan metode pengkajian nyeri
yaituProvocate,: Quality, Region, Severe, dan Time.PQRST (Pamela, 2011).
Setelah melakukan pengkajian Primer dan sekuder selanjutnyamelakukan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan ini meliputi: Pertama, pemeriksaan tekanan darah
yang menjadi indicator dari rasanya nyeri. Tetapi yang lebih penting memberikan
pengertian selama proses pasiendalam keadaan hipotensi, hipertensi, takikardi,
takipnea, dan adanyapenurunana saturasi oksigen. Kedua, asesmen respirasi dan
kardiovaskuler dimana pengkajian ini harus menjadi perhatian, pada pasien dengan
nyeri abdomen bagian atas, dapat di nyatakan adanya pneumonia atau
iskemiajantung. Ketiga, asesmen abdomen kenyamanan posisi dan gerakan
tubuhselama pemeriksaan sebagai isyarat lokasi, intensitas dan kemungkinandari
etiologi nyeri. Auskultasi abdomen di kempat kuardan meliputi frekuensi, dan
karakteristik bising usus.perkusi pembesaran hati damlimpa, kaji suaratimpani
normal untuk organ solid/padat. palpasi adanya kekakuan abdomen, nyeri, masa dan
hernia (Amelia, 2018).

3.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri episgastrium berhubungan dengan iritasi dan inflamasi pada lapisan
mukosa, sub mukosa dan lapisan otot lambung.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan nyeri
5. Konstipasi berhubungan dengan intoleransi aktivitas

3.3. INTERVENSI

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera fisiologis (D.0077)

a. Luaran: Tingkat Nyeri menurun (L.08066)

 Keluhan nyeri menurun
 Meringis, sikap protektif, dan gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Anoreksia menurun
 Mual muntah menurun
 Frekuensi nadi dan tekanan darah membaik

16
  Nafsu makan dan pola tidur membaik
b. Intervensi Keperawatan: Manajemen Nyeri (I. 08238)
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetic
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidurPertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Ansietas b/d Kurang Terpapar Informasi (D.0080)
a) Luaran: Tingkat Ansietas menurun (L.09093)
 Verbalisasi kebingungan dan khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
 Perilaku gelisah dan tegang menurun
 Palpitasi, tremor, dan pucat menurun
 Konsentrasi dan pola tidur membaik
 Orientasi membaik

17
 b) Intervensi Keperawatan: Reduksi ansietas (I.09314)
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah seperti Kondisi, waktu, dan
stressor.
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda anxietas baik verbal dan non verbal
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
3. Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuan mencerna makanan dan
mengabsorbsi nutrient (D.0019)
a. Luaran: Status Nutrisi membaik (L.03030)
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi
 Pengetahuan tentang pilihan makanan dan minuman yang sehat
meningkat
 Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat
 Perasaan cepat kenyang menurun
 Nyeri abdomen menurun

18
  Berat badan dan Indeks massa tubuh (IMT) membaik
 Frekuensi dan nafsu makan membaik
 ebal lipatan kulit trisep dan membran mukosa membaik
b. Intervensi Keperawatan: Manajemen Nutrisi (I.03119)
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan nyeri
(D.0056)
a. Luaran: Toleransi aktivitas meningkat (l.05047)
b. Intervensi keperawatan: MANAJEMEN ENERGI (I. 05178)
1. Observasi
 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan

19
  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
3. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
5. Konstipasi berhubungan dengan intoleransi aktivitas (D.0049)
a. Observasi
 Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
 Monitor buang air besar (mis. Warna, frekuensi, konsistensi, voume)
b. Terapeutik
 Beri air hangat seteah makan
 Jadwakan waktu defekasi bersama pasien
 Sediakan makanan tinggi serat
c. Edukasi
 Anjurkan pengurangan asupan makan yang menigkatkan pembentukan
gas
d. Kolaborasi
 Koaborasi pemberian

20
 BAB IV

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari nyeri rasa
tidak nyaman di epigastrum, mual, muntah, kembung, rasa penuh atau cepat kenyang
dan sering bersendawa. Boiasanya berhubungan dengan pola makan yang tidak
teratur, makan makanan yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-obatan
tertentu, ataupun kondisi emosional tertentu misalnya stress. Dengan pola makan
yang teratur dan memilih makanan yang seimbang dengan kebutuhan dan jadwal
makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi makanan yang berkadar tinggi,
cabai, alcohol dan pantang merokok. Bila harus makan obat kaerna sesuatu penyakit,
misalnya sakit kepala maka minum obat secara wajar dan tidak menggangu fungsi
lambung.

3.2 SARAN
1. Bagi Institusi
Sebagai tempat pembelajaran atau sekolah yang bergerak dibidang kesehatan,
hendaknya dapat memberi pendidikan yang lebih baik lagi kepada mahasiswa
dalam paraktik pelayanan kesehatan dan menyediakan buku-buku penunjang
sebagai acuan dalam melakukan asuhan keperawatan maupun kebidanan.

2. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang baik, mempertahankan
serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang ada dengan baik dan tepat.

3. Bagi Pasien
Dalam proses asuhan keperawatan, sangat diperlukan kerjasama keluarga dan
pasien itu sendiri guna memperoleh data yang bermutu untuk menentukan tindaka
sehingga dapt memperoleh hasil yang diharapkan

21
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 09 - 05 - 2022 Jam Masuk : 09.50

Tanggal Pengkajian : 09-05-2022 No. RM : 00199xxx
Jam Pengkajian : 15.30 DiagnosaMasuk : Dispepsia
Hari Rawat ke :1
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. L
2. Umur : 26 Thn
3. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Alamat : Jl. Wonokromo ss Baru Gg 5 No. 5
8. SumberBiaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama: Pusing, Kepala terasa berat, sering mual, perut terasa penuh.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat dikaji px mengatakan nyeri pada ulu hati kurang lebih 5 hari yang lalu dengan nyeri
yang dirasakan hilang timbul. Px mengatakan merasakan mual dan muntah, hari ini px
mengatakan sudah muntah kurang lebih 3x. Px juga mengatakan perut terasa penuh, bila
pasien minum dan makan px akan merasakan mual dan kadang-kadang muntah. Nafsu makan
px menurun dari porsi sebelum sakit tetapi tetap makan 3x dalam sehari. Px mengatakan
kepalanya pusing. Px juga belum bisa BAB kurang lebih 10 hari sejak hari senin (02-05-
2022) px juga tidak mempunyai alergi dengan makanan dan minuman begitu juga dengan
obat, saat pengkajian px ditandai dengan tanda-tanda vital sebagai berikut :
TD : 120/80 mmHg S: 36,40C SPO2: 98%
N : 84x/menit RR: 20x/menit Peristaltik : 3x/menit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya   tidak 1.1 kapan: Februari 2022
Diagnosa: Px mengatakan lupa dengan diagnoasanya
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya
1.3
tidak  1.2
jenis: ........
Riwayat kontrol : tidak ada riwayat kontrol
 Riwayat penggunaan obat : Menggunakan obat yang bebas dijual di toko (seperti pct, bodrex,
dll)
3. Riwayat alergi : Px tidak memiliki riwayat alergi
Obat
1.7 ya 1.5 tidak  1.4 jenis : Tidak ada
Makanan
1.10 ya 1.9
1.6 tidak  1.8 jenis : Tidak ada

Lain-lain
1.13 ya 1.12 tidak 1.11 jenis : Tidak ada
4. RiwayatOperasi : ya tidak 
1.14 1.16
- Kapan :
1.15 1.17
- JenisOperasi :
5. Lain-lain :
Riwayat Operasi Sesarea

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya Tidak  1.20
1.18
- 1.19
Jenis 1.21 ada
: Tidak

- Genogram :

Ket :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengatuhi kesehatan :
Alkohol
1.26 ya tidak  1.22
1.24
Merekok
1.32
1.27 ya tidak  1.28
1.23
1.30
1.25 alkohol dan rokok
Keterangan
1.33 : Pasien tidak memakai
1.31 tidak 1.29
Obat
1.38 ya
1.36  1.34
Keterangan:
1.39 1.35
Olah
1.44 Raga ya  1.37 tidak 1.40
1.42
Keterangan
1.45
: Olahraga lari pagi dan terkadang sore hari
1.43 1.41
OBSERVASI DA PEMERIKSAAN FISIK
1. Tandatanda vital
TD : 120/80 mmHg S: 36,40C SPO2: 98%
N : 84x/menit RR: 20x/menit Peristaltik : 3x/menit
Kesadaran :  Compos
1.54 Mentis Apatis
1.52 Somnolen Sopor
1.48
Koma
1.46
1.50
1.55 1.53 1.51 1.49 1.47
2. SistemPernapasan (B1)
a. RR : 20x/menit
b. Keluhan: - Sesak Nyeri waktu nafas Orthopnea
1.60 1.58 1.56
Batuk: Produktif
1.62  TidakProduktif
1.64
Sekret: Tidak ada 1.61 1.59
Konsentrasi : Tidak ada 1.57
MasalahKeperawatan:
1.63 1.65
Warna: Tidak ada Bau: Tidak ada
Tidak ada masalah
c. Penggunaan otot bantu nafas:
d. PCH ya1.70 tidak keperawatan
1.68
e. Irama nafas  teratur
1.66
tidak teratur
1.71 1.72
1.69
f. Pleural Friction rub:
g. Pola nafas 1.67
Dispoe 1.73
Ksmaul Cheyne Stroke Vesikuler
1.80 1.78 1.76 1.74
h. Suaranafas Cracles
1.86 Ronki
1.84 Wheezing
1.82
1.81 1.79 1.77 1.75
i. Alat bantu nafas ya 1.88
1.87 tidak
1.90
1.85 1.83
Jenis: 1.89 1.91
j. Penggunaan WSD
- Jenis : Tidak ada
- Jumlahcairan : Tidak ada
- Undulasi : Tidak ada
- Tekanan : Tidak ada
k. Tracheostomy : ya1.94  tidak
1.92
l. Lain-lain :
1.95 1.93
Ada masalah disistem pernapasan

3. SistemKardioVaskuler (B2)
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 84x/menit MasalahKeperawatan:
c. Keluhan nyeri dada : ya
1.98  tidak
1.96 Tidak ada masalah
P : Tidak terdapat penyebab nyeri keperawatan
1.99 1.97
Q : Tidak terdapat kualitas nyeri
R : Tidak terdapat tempat nyeri
S : Tidak terdapat skala nyeri
T : Tidak terdapat waktu nyeri
d. Irama jantung : reguler
1.102
ireguler
1.100
e. Suara jantung :  normal
1.106 (S1/S2 tunggal) murmur
1.104
1.103 1.101
Gallop
1.110 T lain-lain
1.108
1.107 1.105
f. Ictus Cordis : - 1.109
i
g. CRT : Normal
h. Akral : hangat d kering merah basah
1.117 1.115
a panas 1.113 1.111
Pucat
1.119
 dingin
1.123
i. Sirkulasi perifer :
1.118
normal k 1.121
1.116
menurun
1.114 1.112
1.120 1.125 1.122 1.127 1.124
j. JVP : Normal
1.126 1.128
a
d
a
 k. CVP : Normal
l. CTR : Normal
m. ECG & Interprestasinya : -

n. Lain-lain : Tidak ada

4. SistemPesyarafan (B3)
a. GCS: E4/V5/M6 MasalahKeperawatan:
b. Refleks Fisiologis patella
1.133
triceps
1.131  biceps
1.129
c. Refleks Patologis babinsky brudznsky kernig Nyeri akut
1.137
1.134 1.139
1.132 1.135
1.130
Lain-lain : Tidak ada
1.138 1.140 1.136
d. Keluhan pusing  ya1.141 tidak
1.143
P : pusing dirasakan akibat bedrest
1.142
Q : pusing seperti ditusuk-tusuk 1.144
R : pusing dikepala bagian belakang
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul

e. Pemeriksaansarafkranial:
N1 :  normal
1.145
tidak Ket:
1.147
N2 :  normal
1.151 tidak
1.149 Ket:
N3 : normal
1.146
1.155
1.148
tidak
1.153 Ket:
1.152
normal 1.150
N4 : 1.159 tidak
1.157 Ket:
1.156
normal 1.154
N5 : 1.163 tidak
1.161 Ket:
1.160
normal 1.158
N6 : 1.167 tidak
1.165 Ket:
1.164 1.162
N7 : normal
1.171 tidak
1.169 Ket:
1.168 1.166
N8 : normal
1.175 tidak
1.173 Ket:
1.172 1.170
N9 : normal
1.179 tidak
1.177 Ket:
1.176 1.174
N10 : normal
1.183 tidak
1.181 Ket:
1.180 1.178
N11 : normal
1.187
1.184
tidak
1.185
1.182
Ket:
N12 : normal
1.191 tidak
1.189 Ket:
1.188 1.186
1.192 1.190
f. Pupil anisokor  isokor Diameter: Normal
1.195  1.193
g. Scelera anikterus
1.199
ikterus
1.197
1.196 1.194
h. Konjunctiva ananemis
1.203
1.200  anemis
1.201
1.198
i. Istirahat/ tidur: 8jam/hari Gangguan tidur : tidak ada gangguan tidur
1.204 1.202
j. Lain: Tidak ada gangguan di sekitar persyarafan

5. SistemPerkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia : bersih kotor
1.207 1.205 MasalahKeperawatan:
 tidak
b. Sekret: ada1.211 1.209 Tidak ada masalah
c. Ulkus: ada1.215  tidak
1.208 1.206 keperawatan
1.213

d. Kebersihan meutus uretra bersih 1.212
1.219 kotor
1.210
1.217
e. Keluhan kencing ada1.216
1.223  tidak
1.214
1.221
Bila ada, jelaskan: Tidak ada 1.220 1.218
1.224 1.222
 f. Kemampuan berkemih:
Spontan
1.227 alat bantu, sebutkan
1.225
Jenis :
Ukuran
1.228 : 1.226
Hari ke :
g. Produksi urine: ±600 CC
Warna : Kuning pucat
Bau : Khas Amonia
h. Kandung kemih: Membesar ya
1.229
tidak
1.231
i. Nyeri tekan ya1.233 tidak
1.235
j. Intake cairan oral: 400 cc/hari 1.230 parental
1.232 : 500 cc/hari
k. Balance cairan: Intake (oral+parental)
1.234 – Ouput
1.236 (urinr+IWL)
= (400+500) – (600cc)
= 900 – 600
= 300 cc
l. Lain-lain :

6. Sistem Pencernaan (B5) MasalahKeperawatan:

a. TB : 155 cm BB : 60 kg
b. IMT : 39 Interpretasi : obesitas tingkat 1 Konstipasi
c. Mulut: bersih
1.241
kotor
1.239 berbau
1.237
d. Membran mukosa lembab
1.247
kering
1.245 stomatitis
1.243
e. Tenggorokan: 1.242 1.240 1.238
Sakit menelan kesulitan
1.248 1.249 menelan
1.246 1.244
1.251
Pembesaran
1.255
tonsil nyeri tekan
1.253
f. Abdomen:1.252 tegang kembung
1.250
1.259 ascites
1.257
 1.261
g. Nyeri tekan:
1.256 ya 1.269 tidak
1.254
1.267 skala nyeri :6
h. Luka operasi: ada1.262
1.265  tidak
1.260
1.263 1.258
Tanggal operasi : 1.270 1.268
Jenis operasi : 1.266 1.264
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada
1.273
tidak1.271
- Jumlah : tidak ada
- Warna 1.274: tidak ada1.272
- Kondisi area sekitar inseri : tidak ada
i. Peristaltik : 3x/menit
j. BAB : tidak BAB ±10 hari Terakhir tanggal: 02-05-2022
k. Konsistensi : keras
1.281
lunak
1.279 cair
1.277
lendir/darah
1.275
l. Diet : padat
1.287  lunak
1.285 cair
1.283
m. Diet Khusus : tidak ada1.282 1.280 1.278 1.276
n. Nafsu makan : baik
1.288  menurun
1.286
1.289
Frekuensi
1.284 : 3 x/hari
1.291
o. Porsimakan : habis
1.295
 tidak
1.293 Keterangan : setengah porsi
p. Lain-lain : tidak ada1.292
gangguan 1.290
1.296 1.294
7. Sistempenglihatan
a. Pengkajiansegmen anterior dan posterior MasalahKeperawatan:
OD OS
Normal Virus Normal Tidak ada masalah
keperawatan
Normal Palpebra Normal
Normal Conjunctiva Normal
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Normal Pupil Normal
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Normal TIO Normal

b. Keluhan nyeri ya
1.299
 tidak
1.297
P : tidak ada nyeri
Q : tidak ada nyeri 1.300 1.298
R : tidak ada nyeri
S : tidak ada nyeri
T : tidak ada nyeri
c. Luka operasi ada
1.301  tidak
1.303
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak
1.302ada 1.304
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain : -

8. Sistempenglihatan
a. Pengkajiansegmen anterior dan posterior MasalahKeperawatan:
OD OS Tidak ada masalah
Normal Aurcicula Normal keperawatan
Normal MAE Normal
Normal Membran Normal
Normal Tymphani Normal
Normal Rinne Normal
Normal Weber Normal
Normal Swabach Normal
b. Tes Audiometri : tidak ada

c. Keluhan nyeri ya  tidak

1.307 1.305
P : tidak ada nyeri
Q : tidak ada nyeri 1.308 1.306
R : tidak ada nyeri
S : tidak ada nyeri
T : tidak ada nyeri
d. Luka operasi ada
1.309
 tidak
1.311
Tanggal operasi : tidak ada
1.310 1.312
 Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
e. Alat bantu dengar : tidak ada
f. Lain-lain :-

9. Sistemmuskuloskeletal (B6)
a. Pergerakansendi : bebas
1.315
terbatas
1.313 MasalahKeperawatan:
b. Kekuatanotot : Tidak ada masalah
5-5-5-5 5-5-5-5 1.314
1.316 keperawatan
5-5-5-5 5-5-5-5

c. Kelainan ekstremitas : ya  tidak

1.319 1.317
d. Kelainan tulang belakang : ya
1.323
 tidak
1.321
Frankel : 1.320 1.318
e. Fraktur : ya
1.327
 tidak
1.325 1.324 1.322
- Jenis :-
f. Traksi ya1.328
1.331
 tidak
1.326
1.329
- Jenis :-
- Beban 1.332 : -1.330
- Lama pemasagan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya
1.335  tidak
1.333
h. Keluhan nyeri ya  tidak
1.337
1.339
P : tidak ada 1.336 1.334
Q : tidak ada 1.340 1.338
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
i. Sirkulasi perifer : normal
j. Kompartemen syndrome ya1.343  tidak
1.341
k. Kulit : ikterik sianosis
1.351 kemerahan hiperpigmentasi
1.349 1.347 1.345
l. Tugor baik  1.357 kurang 1.344 jelek
1.355 1.342 1.353
m. Luka operasi ada 1.352  tidak 1.350
1.361 1.348 1.346
1.359
Tanggal operasi : tidak ada
1.358 1.356 1.354
Jenis operasi : tidak
1.360ada 1.362
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
Drain : ada  tidak
1.365 1.363
- Jumlah : tidak ada
- Warna 1.366 : tidak ada1.364
- Kondisi area sekitarinsersi : tidak ada
n. ROM :penuh
o. Cardinal Sign : normal
p. Lain-lain : tidak ada gangguan
10. SistemIntegumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek yang Kriteriapenilaian Ni
dinilai 1 2 3 4 lai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
Sesoris Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Menerusbas Lembab
ah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 3
Jalan
Mobilitas Immobile Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat baik 4
Buruk Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat dikatakan Total Nilai 25
bahwa pasien berisiko mengalami decubitus (passure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 -= moderate risk, 12 or less =
high risk)

b. Warna : tidak ada MasalahKeperawatan:

c. Pitting edema : +/- grade:
d. Ekskoriasis : ya  tidak
1.367
Tidak ada masalah
1.369 keperawatan
e. Psoriasis : ya
1.373
 tidak
1.371
f. Pruritus : ya1.370  tidak
1.368
1.375
1.377
g. Urtikaria : ya1.374
1.381
 tidak
1.372
1.379
h. Lain-lain : 1.378 1.376
1.382 1.380
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid : ya  tidak
1.385
MasalahKeperawatan:
1.383
b. Pembesaran kelenjar getah bening : ya  tidak
1.387 1.389 Tidak ada masalah
c. Hipoglikemia : ya1.384  tidak
1.386
1.391 1.393 keperawatan
d. hiperglikemia : ya1.388  tidak
1.390
1.395 1.397
e. Kondisi kaki DM 1.392 1.394
- Luka gangren ya
1.401
 tidak
1.396
1.399 1.398
Jenis
- Lama luka : tidak ada1.402 1.400
- Kedalaman : tidak ada
- Kulit kaki : bersih warna kuning langsat
- Kuku kaki :tampak bersih
- Telapak kaki : tampak bersih dan tidak ada luka atau bengkak
- Jari kaki : tampak lengkap dan bersih
 - Infeksi ya  tidak
1.405 1.403
- Riwayat luka sebelumnya ya
1.409  tidak
1.407
Jika ya : tidak ada1.406 1.404
- Tahun : 1.410 1.408
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumnya ya
1.413  tidak
1.411
Jika ya : tidak ada
- Tahun : tidak ada 1.414 1.412
- Lokasi : tidak ada
f. ABI : tidak ada
g. Lain-lain : tidak ada
MasalahKeperawatan:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Tidak ada masalah

keperawatan
a. Persepsi klien terhadap peyakitnya:
pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
 tenang
1.415
gelisah
1.421
tegang
1.419
marah/menangis
1.417
c. Reaksi saat interaksi koorperatif tidak kooperatif curiga
1.427 1.425 1.423
d. Gangguan
1.416 konsep diri : 1.422 1.420 1.418
e. Lain-lain: 1.428 1.426 1.424

PENGKAJIAN HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan: px mengatakan selama sakit mandi sekali dan gosok gigi hanya MasalahKeperawatan:
sekali Tidak ada masalah
keperawatan

PENGKAJIANSPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
1.433 1.431 1.429
- Selama sakit sering
1.439  kadang-kadang
1.437
tidak pernah
1.435
b. Batuan yang diperlukan klien untuk
1.434 memenuhi1.432
kebutuhan beribadah :
1.430
Tidak ada bantuan
1.440 1.438 1.436
PENGKAJIAN SPIRITUAL
MasalahKeperawatan:
Jelaskan : saat dirumah sakit pasien mengatakan melakukan
ibadah sama sesekali. Sewaktu dirumah Tidak ada masalah
pasien mengatakan menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan px juga keperawatan
kadang memakai kerudung
TERAPI
- Infus futrolit 28 tpm
- Infus levofloxacyn 1x750g
- Injeksi omz 2x1
- Injeksi ondan 3x8
- Infus pct 3x1 (k/p)
- Injeksi ranitidin 2x1
- Oral braxidin 3x1
- Oral nucral 3x1
- Ksr 3x1
- Lactulac syr 3
- Rectal flet enema

DATA TAMBAHAN LAIN

Tanggal 09-05-2022
Jenis Pemeriksaan Hasil
1. Sars Cov Negative
2. Hematodologi lengkap
 Hemoglobin 12.0 g/dL
 Hematokrit 36,5 %
 Eritrosit 4,34 10n6/uL
3. Indeks entrosit
 mcv 84,1 FL
 mcH 27,6 pg
 mcHc 32,9 g/L
 mpv 9,4 FL
 RDW-cv 12,4 %
 Trombosit 307 10n3/uL
5,53 10n3/uL
 Leukosit
4. Uji Widal
Pemeriksaan LAB  Salmonella typhi O Negatif
 Salmonella typhi H Negatif
 Salmonella partyphi AO Negatif
 Salmonella partyphi BO +1/80
5. Urin lengkap
 Birilubin Negatif
 Glukosa Negatif
 PH 7,5
 Protein Negatif
 Nitrit Negatif
 Leukosit esterase Positif
 Leukosit 2-4
 Eritrosit 2-3
 Sel epitel 1-2
 Kristal Negatif
6. Foto Thorax
 Cor Besar dan bentuk normal
 Paru Tampak peningkatan
bronchovascular pattern di
kedua lapang paru
Kesimpulan
Peningkatan bronchovascular
pattern dapat merupakan
suaru bronchitis

Surabaya, 09 Mei 2022

(Maulidatul Maghfiroh Musrifah)

NIM : 181141025
B. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds: px mengatakan nyeri pada ulu hati Faktor makanan Nyeri akut :
±5 hari yang lalu Episgastrium
Do : TTV : Respon mukosa
lambung
TD : 120/80 mmHg
S: 36,40C
SPO2: 98% Vasolidasi
N : 84x/menit mukosa gaster
RR: 20x/menit
GCS : 456
Produksi HCL
P: Nyeri saat beraktivitas meningkat
Q: tertusuk-tusuk
R: ulu hati HCL kontak
S: 6 dengan mukosa
gaster
T: Hilang timbul

Nyeri akut

Nyeri
Episgastrium
No DATA ETIOLOGI MASALAH
2 Ds: px mengatakan tidak bisa BAB Faktor makanan Konstipasi
±10 hari yang lalu
Do : TTV : Respon mukosa
lambung
TD : 120/80 mmHg
S: 36,40C
SPO2: 98% Vasolidasi
N : 84x/menit mukosa gaster
RR: 20x/menit
Peristaltik : 3x/menit
GCS : 456 Produksi HCL
meningkat
- Px tampak berbaring dan
sedikit beraktivitas
HCL kontak
dengan mukosa
gaster

Nyeri akut

Nyeri
Episgastrium
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Episgastrium b.d pencedera fisiologis ditandai dengan P: Nyeri saat
beraktivitas Q: tertusuk-tusuk R: ulu hati S: 6 T: Hilang timbul
2. Konstipasi b.d intoleransi aktifitas d.d px berbaring dan sedikit aktifitas,
peristaltik 3x/menit
C. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN
DX KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri Episgastrium Setelah dilakukan tindakan
b.d pencedera keperawatan 3x24 jam
fisiologis diharapkan masalah
keperawatan dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri
menurun (5)
2. Ketegangan otot
menurun (5)
3. Kemampuan
aktivitas meningkat
(5)
2 Konstipasi b.d Setelah dilakukan tindakan
intoleransi aktifitas keperawatan 3x24 jam
diharapkan masalah
keperawatan dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan defekasi
lama dan sulit
menurun (5)
2. Peritaltik usus
membaik (5)
INTERVENSI
1. Identifikasi lokasi
karakteristik, durasi
dan intensitas skala
2. Indentifikasi skala
nyeri
3. Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
4. Manajemen nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan
tidur
6. Pengaturan posisi Px
7. Kolaborasi pemberian
analgesik
1. Identifikasi masalah
usus
2. Monitor tanda dan
gejala konstipasi
3. Jelaskan jenis
makanan yang
membantu
meningkatkan
keteraturan peristaltik
usus
3. Frekuensi defekasi 4. Anjurkan
membaik (5) meningkatkan
aktifitas fisik sesuai
dengan toleransi
5. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan serat tinggi
6. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
7. Kolaborasi pemberian
obat
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TGL/JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
Senin 1. S : px mengatakan
09-05-22 nyeri ulu hati
1. Melakukan hubungan
10.00 O : k/u cukup
saling percaya dengan
GCS : 456
px
TTV :
2. Mengindentifikasi lokasi
18.00 TD : 120/80 mmHg
karakteristik, durasi dan S: 36,40C
intensitas nyeri SPO2: 98%
3. Mengindentifikasi skala N : 84x/menit
18.00 RR: 20x/menit
nyeri
4. Memfasilitasi istirahat P: Nyeri saat
18.30
dan tidur beraktivitas
5. Menjelaskan penyebab Q: tertusuk-tusuk
18.30
dan pemicu nyeri R: ulu hati
6. Manajemen nyeri S: 6
18.32
7. Mengatur posisi px T: Hilang timbul
8. Mengkolaborasi
19.00
pemberian obat A : Masalah

analgesik (injeksi keperawatan nyeri

paracetamol 3x1) akut : episgastrium

belum teratasi

P : Intervensi 1-8
dilanjutkan
Tgl/Jam No Implementasi Evaluasi TTD
DX
Senin 2 S : pasien mengatakan
09-05-22 belum bisa BAB
18.00 1. Melakukan hubugnan
saling percaya dengan O: k/u cukup
px GCS : 4/5/6
18.10 2. Mengindentifikasi TTV:
maslah usus TD : 120/80 mmHg
18.10 3. Memonitor tanda dan S: 36,40C
SPO2: 98%
gejala konstipasi
N : 84x/menit
18.12 4. Menjelaskan jenis RR: 20x/menit
makanan yang Peristaltik : 3x/menit
GCS : 456
membantu
- Px tampak
meningkatkan
berbaring dan
keteraturan peristaltik
sedikit
usus
beraktivitas
18.12 5. Menganjurkan
meningkatkan aktifitas A: Masalah
fisik sesuai dengan keperawatan
toleransi konstipasi belum
6. Menganjurkan teratasi
18.12 mengkonsumsi makanan
serat tinggi P : Intervensi
7. Menganjurkan dilanjutkan 1-8
18.12 meningkatkan asupan
cairan
19.00 8. Mengkolaborasi
pemberian obat lactulac
syr (3x1)
TGL/JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
Selasa 1. S : px mengatakan
10-05-22 nyeri ulu hati
1. Melakukan hubungan
09.00 O : k/u cukup
saling percaya dengan
GCS : 456
px
TTV :
2. Mengindentifikasi lokasi
09.00 TD : 110/70 mmHg
karakteristik, durasi dan S: 36,40C
intensitas nyeri SPO2: 98%
3. Mengindentifikasi skala N : 90x/menit
09.10 RR: 20x/menit
nyeri
4. Memfasilitasi istirahat P: Nyeri saat
09.10
dan tidur beraktivitas
5. Menjelaskan penyebab Q: tertusuk-tusuk
09.15
dan pemicu nyeri R: ulu hati
6. Manajemen nyeri S: 3
09.15
7. Mengatur posisi px T: Hilang timbul
09.30
8. Mengkolaborasi
12.00
pemberian obat A : Masalah

analgesik (injeksi keperawatan nyeri

paracetamol 3x1) akut : episgastrium

teratasi sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan
(1,3,4,6,7,8)
Tgl/Jam No Implementasi Evaluasi TTD
DX
Selasa 2 S : pasien mengatakan
10-05-22 belum bisa BAB
09.00 1. Melakukan hubugnan saling
percaya dengan px O: k/u cukup
09.00 2. Mengindentifikasi maslah GCS : 4/5/6
usus TTV:
09.15 3. Memonitor tanda dan gejala TD : 110/70 mmHg
konstipasi S: 36,40C
SPO2: 98%
09.15 4. Menjelaskan jenis makanan
N : 90x/menit
yang membantu RR: 20x/menit
meningkatkan keteraturan Peristaltik : 5x/menit
GCS : 456
peristaltik usus
- Px tampak
10.00 5. Menganjurkan
berbaring dan
meningkatkan aktifitas fisik
sedikit
sesuai dengan toleransi
beraktivitas
10.00 6. Menganjurkan
mengkonsumsi makanan A: Masalah
serat tinggi keperawatan
10.00 7. Menganjurkan konstipasi belum
meningkatkan asupan cairan teratasi
12.00 8. Mengkolaborasi pemberian
obat lactulac syr (3x1) P : Intervensi
dilanjutkan
(1,3,5,6,7,8)
TGL/JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
Rabu 1. S : px mengatakan
11-05-22 nyeri ulu hati sudah
1. Melakukan hubungan
09.00 tidak dirasakan lagi
saling percaya dengan
px
O : k/u cukup
3. Mengindentifikasi skala
09.00 GCS : 456
nyeri
TTV :
4. Memfasilitasi istirahat
TD : 125/70 mmHg
dan tidur S: 36 0C
09.10
6. Manajemen nyeri SPO2: 98%
7. Mengatur posisi px N : 90x/menit
09.10 RR: 20x/menit
8. Mengkolaborasi
pemberian obat P: -
09.15
analgesik (injeksi Q: -
paracetamol 3x1) R: -
S: 0
T: -

A : Masalah
keperawatan nyeri
akut : episgastrium
teratasi

P : Intervensi
dihentikan px pulang
Tgl/Jam No Implementasi Evaluasi TTD
DX
Rabu 2 S : pasien mengatakan
11-05-22 sudah bisa BAB
09.00 1. Melakukan hubugnan saling
percaya dengan px O: k/u cukup
09.00 3. Memonitor tanda dan gejala GCS : 4/5/6
konstipasi TTV:
09.15 5. Menganjurkan TD : 125/70 mmHg
meningkatkan aktifitas fisik S: 36 0C
SPO2: 98%
09.15 sesuai dengan toleransi
N : 90x/menit
6. Menganjurkan RR: 20x/menit
mengkonsumsi makanan Peristaltik : 10x/menit
GCS : 456
serat tinggi
- Px tampak sudah
10.00 7. Menganjurkan
beraktifitas
meningkatkan asupan cairan
10.00 8. Mengkolaborasi flet A: Masalah
enema(3x1) keperawatan
konstipasi teratasi

P : Intervensi
dihentikan pasien
dipulangkan