NAMA: DINDA YUNISEL

NIM: 1911311032
KELAS: A2 2019

FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Alamat :
Nama Anak: L/P Nama Ibu:
Umur: Tahun Bulan BB: kg PB/TB: cm Suhu: oC
Anak sakit apa? Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

Ada tanda bahaya

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM umum
• Tidak bisa minum/menyusu • Gelisah, Letargis atau tidak sadar Ya__ Tidak___
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor
• Kejang • Biru ( sianosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS ? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Hitung nafas dalam 1 menit
kali / menit. Nafas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen %

APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Keadaan umum anak :
• Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidak sadar
- Rewel / mudah marah,
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

Lakukan Tes
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya Tidak Malaria, hasil :
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC) RDT (+) / (-)
............................

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi / Rendah / Non Endemis
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis Mikroskopis :
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai ............................
tempat yang dikunjungi.
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya penyebab lain dari demam
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
atau minum obat malaria? DAN
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut:
dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata merah.

• Pada semua kasus balita sakit yang datang ke puskesmas di daerah Endemis Malaria tinggi
• Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah

Jika anak sakit campak saat ini

atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut,
Jika “ada”, apakah dalam atau luas?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea

• Apakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok :

dan terus menerus?
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
• Apakah badan anak dingin?
• Apakah anak muntah?
Jika “Ya”,
- Apakah sering?
- Apakah muntah dengan darah
atau seperti kopi?
• Apakah berak berwarna hitam?
• Apakah di sekitar anda ada yang
terinfeksi DBD?
Ujung ekstremitas teraba dingin
DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
• Lihat adanya perdarahan dari
hidung/gusi atau bintik perdarahan di
kulit (petekie)
• Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
Hasil uji torniket: positif negatif
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
BUKU BAGAN
53
 PENILAIAN TINDAKAN/
(Lingkari ditemukan) KLASIFIKASI
semua gejala yang PENGOBATAN

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya Tidak

• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
telinga? Jika “Ya”, berapa hari? hari di belakang telinga

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat apakah anak tampak sangat kurus.
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD
- BB menurut PB atau TB : ≥ -2 SD
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk anak umur 6 bulan atau lebih
- LiLA < 11,5 cm
- LiLA 11,5 cm - <12,5 cm
- LiLA ≥ 12,5 cm
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,
periksa komplikasi medis :
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?

MEMERIKSA ANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV

Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten / berulang atau gizi sangat kurus
atau Anemia Berat.
• Apakah anak pernah tes HIV? Ya Tidak
Jika “Ya”, kapan? Hasilnya Positif atau Negatif
• Apakah ibu pernah tes HIV? Ya Tidak
Jika “Ya”, kapan? Hasilnya Positif atau Negatif
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan / atau saudara kandung :
- Yang terdiagnosis HIV? Ya Tidak
- Yang meninggal karena penyebab tidak diketahui tapi masih mungkin karena
HIV? Ya Tidak
• Apakah anak masih mendapat ASI? Ya Tidak
• Lihat, adakah bercak putih di Rongga mulut ? Ya Tidak
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.
Imunisasi yang
diberikan hari ini :
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015 Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak
hari ini :
Ya Tidak
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURUS atau ANEMIA DAN anak tidak akan
dirujuk segera.
• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak
Jika “Ya”, berapa kali sehari? kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
Jika “Ya”, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
• Jika anak GIZI KURUS :
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak?
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
Jika “Ya”, bagaimana?
Nasihati kapan kembali segera.
Kunjungan Ulang : hari.
Nama Pemeriksa
ttd
BUKU BAGAN
54
 FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

Tanggal Kunjungan : Alamat :
Nama Bayi : L/P Nama Ibu:
Tanggal Lahir/Umur : BB: gram PB : cm Suhu: oC
Bayi sakit apa? Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
• Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semua
• Ada riwayat kejang
• Bayi bergerak hanya ketika distimulasi atau tidak bergerak sama sekali
• Hitung nafas dalam 1 menit kali / menit. Ulangi jika ≥ 60 kali / menit.
• Hitung nafas kedua kali / menit. Apakah : Nafas cepat (≥ 60 x/menit), atau
Nafas lambat (< 40x/menit)
• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat
• Suhu tubuh ≥ 37,5oC
• Suhu tubuh < 36,5oC
• Mata bernanah : Banyak Sedikit
• Pusar kemerahan
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut >1 cm
• Pusar bernanah
• Ada pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki

APAKAH BAYI DIARE ? Ya Tidak

• Bayi sudah diare selama hari
• Keadaan umum bayi : - Bayi bergerak atas kemauan sendiri atau dirangsang atau tidak
bergerak sama sekali / Letargis
• - Gelisah atau rewel
Mata cekung
• Cubitan kulit perut kembalinya : - Sangat lambat ( > 2 detik )
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
- Segera
MEMERIKSA STATUS HIV
• Apakah ibu pernah tes HIV ? Ya Tidak
- Jika “ya”, apakah hasilnya : Positif Negatif
- Jika “positif”, apakah ibu sudah minum ARV ? Sudah Belum
- Jika “sudah”, apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan ? Ya Tidak

• Apakah bayi pernah mendapatkan ASI atau masih menerima ASI ? Ya Tidak
Jika status HIV ibu dan bayi tidak diketahui atau belum dites HIV, tawarkan dan lakukan
TES SEROLOGIS pada ibu.
Jika hasil tes HIV ibu “positif” rencanakan tes HIV serologis untuk bayi mulai usia 6 minggu.

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN

ASI / MINUM
• Berat badan menurut umur : - Rendah ≤ -2 SD
- Tidak rendah > -2 SD
• Apakah bayi diberi ASI ? Ya Tidak
Jika “Ya” :
- Berapa kali dalam 24 jam ? kali
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI ? Ya Tidak
Jika “Ya”, apa yang diberikan ?
BUKU BAGAN

berapa kali dalam 24 jam ? kali.

alat apa yang digunakan : botol atau cangkir ?
Jika bayi tidak akan dirujuk LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI,
• Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik - Kepala dan tubuh bayi lurus - Badan bayi
menghadap ke dada ibu - Badan bayi dekat ke ibu.
Posisi Benar - Posisi Salah
• Lihat apakah perlekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara - Mulut bayi terbuka lebar - Bibir bawah membuka keluar -
Areola bagian atas tampak lebih banyak
55

Tidak melekat sama sekali - Tidak melekat dengan baik - Melekat dengan
efektif
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

PENILAIAN TINDAKAN/
(Lingkari ditemukan) KLASIFIKASI
PENGOBATAN
semua gejala yang

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN

ASI / MINUM (lanjutan)

• Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :

Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali - Tidak mengisap dengan efektif - Mengisap dengan
efektif
• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.
• Terdapat celah bibir / langit-langit.
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vit K1 diberikan
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak hari ini

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang
diberikan hari ini :
HB-0 BCG Polio - 1

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

Nasihati kapan kembali segera

Kunjungan Ulang : hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU

Nama Pemeriksa
ttd
BUKU BAGAN