SURAT PERNYATAAN

ANGGOTA PC. IBI KAB.BREBES

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : NOVITA LARSIH UTAMI, Amd.keb

Tempat tanggal lahir : BREBES, 14 NOPEMBER 1987.

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : DIII KEBIDANAN.

Alamat : DK.TAMAN RT 05/RW04 DESA PANDANSARI KEC.PAGUYANGAN

KAB.BREBES

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan Loyal terhadap Organisasi antara lain:

a. Bersedia Mematuhi tata tertib yang diberlakukan oleh Ranting dan PC.IBI
Kab.Brebes
b. Akan selalu Mengikuti Semua kegiatan yang diadakan oleh Ranting dan PC.IBI
Kab. Brebes
c. Bersedia Membayar semua Iuran
2. Akan melakukan Praktek Bidan sesui dengan kewenangannya
3. Sudah Pengalaman kerja sebagai Bidan selama 2 ( dua ) tahun dan dinyatakan kompeten
dibidangnya.(Bidan Baru )

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Brebes, ....................................
Yang membuat pernyataan

MATERAI

Rp. 6000

NOVITA LARSIH UTAMI Amd.Keb