LAPORAN PERSALINAN

IDENTITAS
No. RM : 11-1285
Nama : Ny. RMS
Tanggal Lahir : 21 Maret 2001
Pekerjaan : Pemulung
Pendidikan :-
Status Perkawinan : Belum menikah
Nama Suami :-
Alamat : Namosain
Masuk Tanggal/Jam : 22 November 2018/pkl 08.45 WITA
Diagnosa Masuk : G1P0A0 usia kehamilan 37-38 minggu janin tunggal hidup intra uterin
presentasi kepala inpartu kala II

ANAMNESIS
a. Keluhan : Mules sejak pukul 05.00 WITA
b. Riwayat menstruasi
 Menarche : 12 tahun
 HPHT : 02 Maret 2018
 Tafsiran partus : 09 Desember 2018
c. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit JK Berat Keadaan

Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Lahir Anak
Sekarang
1. Persalinan
ini
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. BB/TB : 57,5 kg/153 cm
d. Tanda-tanda Vital : S 36,7°C, N 78 x/mnt, TD 120/80 mmHg, RR 20 x/mnt
e. Mata
 Conjungtiva : Anemis +/+
 Sklera : Ikterik -/-
f. Thorax
 Inspeksi : Puting menonjol +/+
 Auskultasi : Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-
S1 S2 reguler Murmur -/- Gallop -/-
g. Abdomen : Tampak linea nigra, striae albican
h. Ekstremitas : Edema (-)
i. Genitalia
 Pengeluaran pervaginam : Blood Slym
 Pembesaran kelenjar bartholini : Tidak ada
 Condyloma Acuminata : Ada

PEMERIKSAAN OBSTETRI
a. Palpasi (Leopold)
Leopold I : Bokong, TFU 2 jbp
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen (5/5)
b. Auskultasi
 Frekuensi DJJ : 141 x/mnt
 Irama : Teratur
c. Pemeriksaan Dalam
 Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan
  Portio : Tidak teraba
 Pembukaan : 10 cm (lengkap)
 Amnion : Utuh

d. His
 Durasi : 4x dalam 10 mnt
 Lamanya : 55-60 dtk

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Tanggal/Jam Kala I Planning
22 Nov 2018 VT: vulva/vagina tidak ada - Persiapan partus
pkl. 08.45 WITA kelainan, portio tidak teraba, pervaginam
pembukaan lengkap (10 cm), - Amniotomi
amnion (+) utuh menonjol, letak
kepala (Hodge IV)
Tanggal/Jam Kala II Planning
pkl. 09.02 WITA Partus spontan letak kepala - Bersihkan &
belakang, lilitan tali pusat (-), bayi hangatkan bayi
jenis kelamin laki-laki, Apgar - Injeksi Oxytocin 10
Score 9/10 IU
- Jepit & potong tali
pusat
- IMD
Tanggal/Jam Kala III Planning
pkl. 09.12 WITA Plasenta lahir spontan lengkap, - Manajemen Aktif
kotiledon dan selaput lengkap, Kala III
perdarahan ± 100 cc, kontraksi
uterus baik
 Tanggal/Jam Kala III Planning
pkl. 09.17 Perdarahan : 50 cc - Observasi perdarahan
Total perdarahan : 150 cc - Observasi rupture
Ruptur : Grade II - Hecting
Kontraksi uterus. : Baik
Tinggi fundus. : 1 jbp
KU. : Baik
Tanda-tanda vital :
S 36,7°C, N 80 x/mnt, TD
120/80 mmHg, RR 22 x/mnt

RIWAYAT BAYI SAAT LAHIR

a. Lahir tanggal/jam : 22 November 2018/pkl. 09.02 WITA
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Cara : Spontan
d. Usia Kehamilan : Aterm
e. Kelahiran : Tunggal
f. Kondisi : Hidup
g. Pemeriksaan Fisik
 Berat Badan : 3.080 gr
 Panjang Badan : 48 cm
 Lingkar Kepala : 35 cm
 Lingkar Dada : 32 cm
 Lingkar Perut : 33 cm
h. Apgar Score
 1 menit setelah lahir lengkap : 9
 5 menit setelah lahir lengkap : 10
 Tanda Jumlah nilai
0 1 2
Appearance (Warna Pucat Badan merah Seluruh tubuh
Kulit) ekstremitas biru kemerahan
Pulse Rate Tidak ada <100 >100
(Frekuensi Nadi)
Grimace Tidak ada Sedikit gerakan Batuk/bersin
(Reaksi Rangsang) mimik
Activity Tidak ada Ekstremitas dalam Gerakan aktif
(Tonus Otot) Sedikit fleksi
Respiration Tidak ada Lemah/tidak teratur Baik/menangis
(Pernapasan)
Ket: : Penilaian menit ke 1
: Penilaian menit ke 5