DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

No. RM :
ASESMEN AWAL Nama : L/P
BAYI BARU LAHIR
Tanggal Lahir : Umur : Th

Keterangan Persalinan (di isi oleh Dokter Kebidanan / Dokter Anak / Dokter Umum / Bidan)
IBU
Umur ….. Th, Primipara …………. Prematur …………. Abortus …………. Anak hidup …………. SC ………….....
Riwayat Penyakit Tuberkulosis ……….………. Venerik ……….………. VDRL ……….………… WR ……….………
Diabetes ……….………., Vitium Cordis ……….………. Lain-Lain ……….………………………………………………
Golongan Darah : RH Ayah ……….………. RH Ibu ……….………., Coombs Tes ……….……………………………
Jenis Persalinan .......……………………………………..…………………………………………………………………...
Atas Indikasi ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……………………
Komplikasi ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……………………...
…………..……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……...
……….……………..…….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……...
Pengobatan Ibu yang dapat mempengaruhi bayi ……….……….……….……….……….………………………………
Obat : ……….…………….. cara pemberian ……….……….……….……… pemberian terakhir ……….……………..
Anestesi / analgesik :
Obat : ……….…………….. cara pemberian ……….…………….……….… pemberian terakhir ……….……………..
BAYI
Lahir tanggal ……….…………... pukul ……….………. kelamin laki-laki / perempuan, kembar ……….……………..
Penilaian bayi dengan Apgar Score 60 detik setelah lahir lengkap.
Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Frekuensi jantung Tak ada 100 100
Usaha bernafas Tak ada Lambat tak teratur Menangis kuat
Tonus otot lumpuh Ext. flexi sedikit Gerakan aktif
Reflex Tak terjawab Gerakan sedikit Menangis
Tubuh kemerahan
Warna Biru / pucat Kemerahan
Tangan & kaki biru
Resusitasi bayi baru lahir :
Menghangatkan / mengeringkan
Langkah awal :
Ventilasi tekanan positif
Ventilasi tekanan positif + kompresi dada
Obat - obatan
Pemeriksaan bayi segera setelah lahir Meninggal tanggal : pukul :
KU : Umur bayi : menit/jam
Kepala : Sebab kematian :
Kulit : Paru :
Mata : Anus :
Mulut : Jantung :
Hidung : Abdomen :
Telinga : Extermitas :
Ukuran bayi :
Berat badan : gram, Panjang badan : Cm, LK : Cm, LD : Cm, LP : Cm
Jakarta, …..………. Pukul ……….
Diagnosis kerja :
Dokter / Bidan

Tata laksana :

Revisi 1/9/2015 DRM. 13 RI