DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

No RM :
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
Nama : L/P
(Meliputi : Obat Resep dan Non Resep)
Tgl Lahir : Umur : Th
PENGGUNAAN OBAT SEBELUM ADMISI
Tidak menggunakan obat sebelum admisi.
Ya, dengan rincian sebagai berikut :
PERUBAHAN
CARA WAKTU
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI TINDAK LANJUT ATURAN
PEMBERIAN PEMBERIAN
PAKAI
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
1
 Stop
 Obat Baru
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
2
 Stop
 Obat Baru
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
3
 Stop
 Obat Baru
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
4
 Stop
 Obat Baru
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
5
 Stop
 Obat Baru
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
6
 Stop
 Obat Baru
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
7
 Stop
 Obat Baru
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
8
 Stop
 Obat Baru
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
9
 Stop
 Obat Baru
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
10
 Stop
 Obat Baru

Tgl/Pukul Tgl/Pukul :

Petugas Farmasi DPJP

Revisi 1/9/2015 DRM. 17 PNJ