RUMAH SAKIT CITRA HUSADA RUMAH SAKIT CITRA HUSADA RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45 C Nanga Pinoh Jl. Dharma Bakti No. 45 C Nanga Pinoh Jl. Dharma Bakti No. 45 C Nanga Pinoh
Telp. (0568) 22355 Fax. (0568) 21645 Telp. (0568) 22355 Fax. (0568) 21645 Telp. (0568) 22355 Fax. (0568) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com Email : rscitrahusadangp@gmail.com Email : rscitrahusadangp@gmail.com
MELAWI – KALBAR MELAWI – KALBAR MELAWI – KALBAR

FORMULIR PERMINTAAN FORMULIR PERMINTAAN FORMULIR PERMINTAAN

PEMERIKSAAN USG PEMERIKSAAN USG PEMERIKSAAN USG

Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan USG : Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan USG : Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan USG :

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur : Umur :

No. RM : No. RM : No. RM :

Dokter : Dokter : Dokter :

Poli/Ruangan : Poli/Ruangan : Poli/Ruangan :

Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :

Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg Berat Badan : kg Berat Badan : kg

Nanga Pinoh, …………………….. Nanga Pinoh, …………………….. Nanga Pinoh, ……………………..

Dokter Dokter Dokter

( …………………………………. ) ( …………………………………. ) ( …………………………………. )