FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : NIK :

Alamat : (Daerah Endemis Malaria: Ya Tidak )
Nama Anak : L/P Nama Ibu : Jika Ya, RDT malaria (+) / (-)
Umur : tahun bulan BB : kg PB/TB : cm LiLA : cm (anak ≥ 6 bulan) Lingkar Kepala : cm Suhu : °C
Anak sakit apa? Kunjungan pertama Kunjungan ulang

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM DENGAN SEGITIGA ASESMEN GAWAT ANAK (SAGA)
 Apakah tidak bisa Penampilan, tentukan:  Usaha Napas, tentukan:  Sirkulasi, tentukan:
minum atau o Kejang o Tarikan dinding dada ke o Pucat
menyusu? o Tidak dapat berinteraksi dengan dalam o Tampak biru (sianosis)
 Apakah memuntahkan lingkungan atau tidak sadar o Stridor o Gambaran kutis
semua makanan dan o Gelisah, rewel, dan tidak o Napas cuping hidung marmorata (kulit seperti
minuman? dapat ditenangkan o Mencari posisi paling marmer)
 Apakah pernah o Pandangan kosong atau mata nyaman dan menolak
kejang selama sakit tidak membuka berbaring
ini? o Tidak bersuara atau justru
menangis melengking

APAKAH ANAK BATUK DAN/ATAU SUKAR BERNAPAS? Ya Tidak

 Berapa lama? hari  Hitung napas dalam 1 menit kali/menit.
Napas cepat?
 Ada tarikan dinding dada ke dalam
 Ada wheezing
 Saturasi oksigen %
APAKAH ANAK Ya Tidak
DIARE?
 Berapa lama? hari  Keadaan umum anak:
 Adakah darah dalam tinja? o Letargis atau tidak sadar
o Rewel/mudah marah
 Mata cekung
 Beri anak minum:
o Tidak bisa minum atau malas minum
o Haus, minum dengan lahap
 Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
APAKAH ANAK DEMAM? Ya Tidak Lakukan Tes
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5°C) Malaria, hasil:
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi / Rendah / Non Edemis RDT (+) / (-)
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah
endemis sesuai tempat yang dikunjungi
 Sudah berapa lama? hari  Lihat dan periksa adanya kaku kuduk Mikroskopis:
 Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap hari?  Lihat adanya penyebab lain dari demam
 Apakah pernah sakit malaria atau minum obat anti malaria?  Lihat adanya tanda-tanda campak saat ini:
 Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan terakhir? o Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh DAN
o Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek, mata
merah
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat:
 Pada semua kasus balita sakit di daerah endemis tinggi malaria
 Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah endemis rendah malaria
Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan  Lihat adanya luka di mulut. Jika ”ada”, apakah dalam atau
terakhir: luas?
 Lihat adanya nanah di mata
 Lihat adanya kekeruhan di kornea
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa:
 Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus?  Periksa tanda-tanda syok, lakukan pemeriksaan CCTVR: Lakukan
 Apakah badan teraba dingin? o Kaki/tangan tampak pucat Pemeriksaan
 Apakah anak lemas/gelisah? o Waktu pengisian kapiler > 2 detik darah:
 Adakah mual? o Kaki/tangan teraba dingin Hemoglobin
o Nadi lemah atau tidak teraba Hematokrit
 Adakah muntah? Jika ya, apakah terus menerus?
o Nadi cepat Leukosit
 Adakah nyeri perut?
 Periksa nyeri perut dan nyeri tekan perut kanan atas Trombosit
 Adakah perdarahan berupa mimisan/muntah darah atau coklat
 Periksa adanya klinis akumulasi cairan NS-1
seperti kopi/BAB berdarah/berwarna hitam?
 Lihat adanya:
 Apakah muncul ruam?
o Perdarahan kulit (petekie), perdarahan hidung (mimisan)
 Apakah ada rasa sakit dan nyeri badan?
o Ikterik
 Apakah BAK terakhir ≥ 6 jam? o Letargi, gelisah
o Sesak napas, napas cepat
 Periksa adanya pembesaran hepar > 2 cm
 Jika tidak syok dan tidak ada perdarahan, lakukan uji
tourniquet. Hasil uji tourniquet: positif negatif
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya Tidak
 Apakah ada nyeri telinga?  Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari telinga
 Adakah rasa penuh di telinga?  Raba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga
 Adakah cairan/nanah keluar dari telinga? Jika “Ya”, berapa
hari? hari
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA STATUS GIZI DAN STATUS PERTUMBUHAN
 Jika anak berusia > 6 bulan, apakah BB anak < 4 kg?
 Lihat dan raba adanya edema bilateral yang bersifat pitting
 Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
o BB/PB (TB) : < -3 SD
o BB/PB (TB) : -3 SD sampai < -2 SD
o BB/PB (TB) : -2 SD sampai +1 SD _
o BB/PB (TB) : > +1 SD sampai +2 SD _ (plot pada grafik IMT/U)
o BB/PB (TB) : > +2 SD sampai +3 SD (plot pada grafik IMT/U)
o BB/PB (TB) : > +3 SD (plot pada grafik IMT/U)
 Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk umur 6 bulan atau lebih
o LiLA < 11,5 cm
o LiLA 11,5 cm sampai < 12,5 cm
o LiLA ≥ 12,5 cm
 Jika BB/PB (TB) < -3 SD ATAU LiLA < 11,5 cm, periksa komplikasi medis:
o Anoreksia
o Dehidrasi berat (muntah terus menerus, diare)
o Letargi atau penurunan kesadaran
o Demam tinggi
o Pneumonia berat (sulit bernafas atau bernafas cepat)
o Anemia berat
 Jika tidak ada komplikasi medis, pada anak umur < 6 bulan periksa:
o Terlalu lemah untuk menyusu
o Berat badan tidak naik atau turun
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………… ………………………….………..
Periksa ada/tidak stunting
 Umur < 2 tahun
 Umur ≥ 2 tahun
 Tentukan panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) menurut umur:
o PB/U atau TB/U < -3 SD
o PB/U atau TB/U < -2 SD sampai -3 SD
o PB/U atau TB/U -2 SD sampai +3 SD
o PB/U atau TB/U > +3 SD
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………… ……………………………………
Periksa Lingkar Kepala
o LK/U > +2 SD
o LK/U -2 SD s.d +2SD
o LK/U < -2 SD
MEMERIKSA ANEMIA Lakukan
Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, konjungtiva,  Sangat pucat? pemeriksaan Hb (jika
bibir, lidah, bantalan kuku, apakah tampak:  Pucat? tersedia):
MEMERIKSA STATUS HIV
Apakah ibu atau anak pernah dites HIV?
JIKA YA
Tentukan status HIV:
 Ibu: POSITIF NEGATIF
 Anak: Tes Virologi POSITIF NEGATIF
Tes Serologi POSITIF NEGATIF
Jika ibu POSITIF dan anak NEGATIF atau tidak diketahui, TANYAKAN:
 Apakah anak sedang mendapat ASI pada saat tes HIV atau 6 minggu sebelum dilakukan tes HIV? Ya Tidak
 Apakah anak saat ini sedang mendapat ASI? Ya Tidak
 Jika mendapat ASI, apakah ibu dan anak saat ini mendapat ARV profilaksis? Ya Tidak
JIKA TIDAK
Lakukan tes HIV terutama jika dijumpai kondisi berikut:
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten berulang atau bercak putih di rongga mulut berulang atau infeksi
berat (biasanya yang membutuhkan perawatan di RS) berulang lainnya atau gizi kurang/buruk yang tidak membaik dengan
penanganan gizi
 Jika status HIV ibu dan anak tidak diketahui: tes ibu
 Jika status HIV ibu positif dan anak tidak diketahui: tes anak
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda “V” jika sudah diberikan

HB 0 BCG OPV 0 OPV 1 OPV 2 OPV 3/IPV Imunisasi yang

diberikan hari ini:

DPT-HB-HIb 1 DPT-HB-HIb 2 DPT-HB-HIb 3 PCV 1 PCV 2 PCV 3 (lanjutan)

Campak Rubella Japanese Enchepalitis (lanjutan) DPT-HB-HIb (lanjutan) Campak Rubella (lanjutan)
Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A
hari ini :
Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak
Ya Tidak
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk
segera:
 Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak Jika “Ya”,
berapa kali sehari? kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
Jika “Ya”, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minuman anak?
 Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK tanpa komplikasi:
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? _ Apakah anak
mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
 Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
Jika “Ya”, bagaimana?
Kunjungan Ulang : hari.
Nasihati kapan kembali segera

Nama pemeriksa: