KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1 SK Kepala Puskesmas Jenis Pelayanan 1.1.1.EP1
2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas 1.1.5.EP 2
3 SK Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas 1.2.1.EP 1
4 SK Kapus tentang penerapan manajemen resiko 1.2.5.EP 10
5 Struktur organisasi pkm yang ditetapkan oleh kadis 2.3.1.EP 1
6 SK kapus tentang penetapan penanggung jawab program 2.3.1.EP2
7 SK kapus tentang kewajiban mengikuti program 2.3.5.EP 1
8 SK kapus tentang visi, misi, tujuan , dan tata nilai pkm 2.3.6.EP 1

9 Struktur organisasi tiap program 2.3.7.EP 3

10 SK kapus dan SOP pendelegasian wewenang 2.3.9.EP 2

11 SK, pedoman dan SOP pengendalian dokumen 2.3.11.EP 4

12 SK kapus tentang komunikasi internal 2.3.12.EP 1

13 SK Kapus tentang penerapan manajemen resiko 2.3.13.EP 2

14 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2.3.15.EP 2
15 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2.3.16.EP 1
16 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2.3.16.EP 2
17 SK kapus tentang ketersediaan data dan informasi 2.3.17.Ep 1
18 SK kapus tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan pkm 2.4.1.Ep 1
19 SK kapus dan SOP untuk memnuhi hak dan kewajiban pengguna 2.4.1.EP 3
20 SK kapus dan kesepakatan tentang peraturan internal 2.4.2.Ep 1
21 SK kapus tentang penyelenggaraan kontrak perjanjian kerja sama 2.5.1.EP 1
22 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 2.6.1.Ep 1
23 SK penanggung jawab kebersihan pkm 2.6.1.EP 6
24 SK penanggung jawab kendaraan program kerja keperawatan Kendaraan 2.6.1.EP 8
25 SK penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1.EP 1
26 SK kapus tentang kebujakan mutu 3.1.1.Ep 4
27 SK kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja pkm. 3.1.6.ep 1
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
28 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM 4.2.6 EP1
29 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan 4.2.6 EP 2
30 SK kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM 4.3.1 EP 1
31 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM puskesmas 5.1.1EP1
32 SK Penetapan Penangung Jawab UKM 5.1.1EP2
33 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengiikuti program orientasi 5.1.2EP1
34 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyrakat 5.1.6EP1
35 SK kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas 5.3.3EP1
36 SK kepala puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program 5.4.2EP1
37 SK kepala puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM 5.5.1EP1
38 SK kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM 5.5.2EP1
39 SK evaluasi kinerja UKM 5.5.3EP1
40 SK Hak dan Kewajiban Sasaran 5.7.1EP1
41 SK aturan,tata nilai.Budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas 5.7.2EP1
42 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja. 6.1.1 EP 2
43 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 6.1.1 EP 3
44 SK Kepala Puskesmas, 6.1.5 EP 1
45 Sk Kebijakan 7.4.1 ep 1
46 SK kepala Puskesmas 7.4.2 ep 4
47 Kebijakan 7.6.2 ep 2
48 Kebijakan 7.6.2. ep 3
49 SK Kepala Puskesmas 7.6.6 ep 1
50 SK Kepala Puskesmas 7.6.6 ep 2
51 SK Kepala Puskesmas 7.6.7 ep 1
52 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. 7.7.1. ep 1
53 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi 7.7.1 ep 2
54 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien 7.10.1 ep 2
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
55 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan lab. yang tersedia 8.1.1.EP 1
56 Ketentuan Jam buka pelayanan 8.1.1 EP 2
57 Kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen 8.1.2 EP 1
58 SK pelayanan di luar jam kerja 8.1.2 EP 5
59 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (8.1.3.EP 1
60 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 8.1.5 EP 1
61 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) 8.1.5 EP 2
62 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 8.1.6 EP 1
63 SK pengendalian mutu lab. 8.1.7 EP 1
64 SK tentang PME, hasil PME 8.1.7 EP 5
65 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 8.1.8 EP 4
66 SK penanggung jawab pelayanan obat 8.2.1 EP 3
67 SK tentang penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat 8.2.1 EP 4
68 SK tentang pelayanan obat 24 jam 8.2.1 EP 5
69 SK tentang persaratan petugas yg berhak memberi resep 8.2.2 EP 1
70 SK tentang persaratanpetugas yg berhak menyediakan obat 8.2.2 EP 2
71 SK tentang pelatihan bagi petugas yg di beri kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan 8.2.2 EP 3
72 SK tentang peresepan, pemesanan,danpengelolaan obat 8.2.2 EP 4
73 SK tentang peresepan psikotropik dan narkotika 8.2.2 EP 7
74 Sk tentang penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien atau keluarga 8.2.2 EP 8
75 SK tentang penanganan obat kadarluasa atau rusak 8.2.3 EP 7, EP 8
76 SK tentang penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 8.2.5 EP 3
77 SK tentang penyediaan obat2 Emergensi di unit kerja 8.2.6 EP 1
78 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yg digunakan 8.4.1.EP 1
79 SK tentang akses terhadap rekam medis 8.4.2 EP 1
80 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi 8.4.3 EP 1
81 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis 8.4.3 EP 2
82 SK penyimpanan rekam medis 8.4.3 EP 3
83 SK tentang isi rekam medis 8.4.4 EP 1
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
84 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1 EP 4
85 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 8.5.2 EP 1
86 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 8.5.2 EP 2
87 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas 8.5.3 EP 2
88 SK Petugas pengelola instrumen 8.6.1 EP 1
89 SK petugas pemantau pemeliharaan dan sterilisasi instrumen 8.6.1 EP 3
90 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 8.6.2 EP 2
91 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis 8.7.2 EP 3
92 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, 8.7.4 EP 2
93 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. 9.1.1 ep 1
94 Penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas 9.1.1 ep 2
95 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 9.1.1 ep 6
96 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis 9.1.1 ep 8
97 SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya 9.1.2 ep 3
98 SK tentang standar layanan klinis 9.2.2 ep 3
99 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis 9.2.2 ep 2
100 SK tentang indikator mutu layanan klinis 9.3.1 ep 1
101 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 9.3.1 ep 2
102 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien 9.3.2 ep 1
103 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.1 ep 1
104 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.1 ep 2
105 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan 9.4.2 ep 6
106 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan 9.4.2 ep 7
107 SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.4 ep 1
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR YANG DIPERSYARATKAN
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1 SOP identiikasi kebutuhan masyarakat dan taggap masyarakat terhadap mutu Pelayanan 1.1.2.EP 2
2 SOP monitoring 1.1.5.EP 1
3 SOP monitoring 1.1.5.EP 3
4 SOP koordinasi dan integrasi 1.2.5.EP 1
5 SOP tentang kajian dan tindak lanjut 1.2.5.EP 3
6 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5.EP 9
7 SOP tentang penyelenggaraan program 1.2.5.EP 10
8 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.EP 10
9 SOP tentang tertib administratif 1.2.5.EP 10
10 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna pelayanan 1.2.6.EP 1
11 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab 1.3.1.Ep 1
12 SOP komunikasi dan koordinasi 2.3.1.EP 3
13 SOP untuk mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan 2.3.5.EP 3
14 SOP tentang komunikasi, visi, misi, tujuan dan tata nilai pkm 2.3.6.EP 2
15 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan pkm 2.3.6.EP 2
16 SOP tentang penilaian kinerja 2.3.6.EP 4
17 SOP pengarahan oleh kapus 2.3.7.EP 1
18 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 2.3.7.EP 2
19 SOP pencatatan dan pelaporan 2.3.7.Ep 4
20 SOP pemberdayaan masyarakat 2.3.8.EP 2
21 SOP komunikasi dgn sasaran program 2.3.8.EP 3
22 SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas 2.3.9.EP 1
23 SK kapus dan SOP pendelegasian wewenang 2.3.9.EP 2
24 SOP umpan balik (pelaporan) 2.3.9.EP 3
25 SOP komunikasi dan koordinadi dengan pihak-pihak terkait 2.3.10.EP 3
26 SOP evaluasi peran pihak terkait 2.3.10.EP 4
27 SOP pelaksanaan kegiatan2 upaya pkm 2.3.11.EP 3
28 SK, pedoman dan SOP pengendalian dokumen 2.3.11.ep 4
29 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP 2.3.11.Ep 5
30 SOP komunikasi internal 2.3.12.Ep 2
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
31 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan pkm terhadap lingkungan 2.3.12.EP 1
32 SOP audit penilaian kinerja keuangan 2.3.15.EP 5
33 Sop pengumpulan,. Penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data 2.3.17.EP 2
34 SOP analisis data 2.3.17.EP 3
35 SOP pelaporan dan distribusi informasi 2.3.17.EP 4
36 SK kapus dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna 2.4.1.EP 3
37 Sop monitoring kinerja pihak ketiga 2.5.2.Ep 2
38 SOP pertemuan tinjauan manajemen. 3.1.2 ep3
39 SOP audit internal dan pembentukan tim audit internal 3.1.4.Ep 2
40 SOP/SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal. 3.1.4 ep 5
41 SOP/SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas. 3.1.5.ep 1
42 SOP/SPO tindakan korektif 3.1.6 ep 3
43 SOP/SPO tindakan prefentif 3.1.6 ep 4
44 SOP/ SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM 411 EP 1
45 sop/SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektoral 411 EP 6
46 SOP/SPO pembahasan umpan balik dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan 412 EP 3
47 SOP/SPO Pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksaan kegiatan 423 EP6
48 SOP/SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat dan pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran keg 424 EP 1
49 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas424 EP 2
50 SOP Monitoring 423 EP 3
51 SOP/SPO evaluasi , hasil evaluasi 424 EP 4
52 SOP/SPO Pelaksanaan Orientasi 5.1.2EP3
53 SOP/SPO Pelaksanaan Pembinaan 5.1.4EP1
54 SOP/SPO Pemberdayaan masyarakat 5.1.6EP2
55 SOP/SPO Pelaksanaan SMD 5.1.6EP3
56 SOP/SPO Komunikasi dengan masyrakat dan sasaran UKM puskesmas 5.1.6EP4
57 SOP/SPO Monitoring 5.2.3EP2
58 SOP/SPO Pembahasanan hasil monitoring 5.2.3EP3
59 SOP/SPO Perubahan rencana kegiatan 5.2.3EP5
60 SOP/SPO kajian ulang uraian tugas 5.3.3EP1
61 SOP/SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program 5.4.2EP1
62 SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM 5.5.1EP1
63 SOP/SPO pengendalian dokumen kebikjakan 5.5.1EP2
64 SOP/SPO pengdalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen ekstrenal 5.5.1EP3
65 SOP/SPO penyelenggaraan UKM Puskesmas 5.5.1EP4
66 SOP/SPO monitoring jadwal dan pelaksanaan 5.5.2EP2
67 SOP/SPO evaluasi kinerja 5.5.3EP2
68 SOP/SPO evaluasi kinesrja 5.5.3EP4
69 SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM 5.6.1EP1
70 SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja 5.6.3EP2
71 SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 5.7.1 EP2
72 SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. 6.1.5 EP 1
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
73 SOP pendaftaran 7.1.1 ep 1,ep 3, 7.1.3 ep 6
74 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 7.1.1 ep 5
75 SOP identifikasi pasien 7.1.1 ep 7
76 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain 7.1.2 ep 3
77 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas 7.1.3 ep 3
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal
7.1.3 ep 7
78 SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
79 SOP alur pelayanan pasien 7.1.4 ep 1, ep 2
80 SOP pengkajian awal klinis 7.2.1 ep 1
81 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan 7.2.1 ep 3, ep 4

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian 7.2.2 ep 1, ep 2
82
83 SOP Triase 7.2.3 ep 1
84 SOP Rujukan Emergency 7.2.3 ep 4
85 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan 7.3.1 ep 2
86 SOP pendelegasian wewenang 7.3.1 ep 3
87 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi 7.3.2 ep 2
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
7.3.2 ep 3
88 disterilkan.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan
7.4.1 ep 1
89 terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
90 SOP audit klinis 7.4.1 ep 3
91 SOP layanan terpadu 7.4.3 ep 1, ep 2, ep3
92 SOP penyusunan layanan terpadu 7.4.3 ep 4
93 SOP Pemberian informasi Tentang Pengobatan 7.4.3 ep 5
94 SOP pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3 ep 7
95 SOP informed consent 7.4.4 ep 1, ep 3, 7.7.2 ep 4
96 SOP evaluasi informed consent 7.4.4 ep 5

7.5.1 ep 1, ep
2, ep 4,
7.5.2. ep 1,
ep 2. 7.5.3 ep
SOP rujukan 1. 7.5.4. ep
1. 7.10.2 ep
1. 7.10.3 ep
2, ep 3, ep 4
97
98 SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1 ep 3
99 SOP pelayanan klinis 7.6.1 ep 1
100 SOP penanganan pasien gawat darurat 7.6.2 ep 2
101 SOP penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2 ep 3
102 SOP Kewaspadaan Universal 7.6.2 ep 5
103 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena 7.6.3 ep 1
104 SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5 ep 1, ep 2
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang 7.6.6 ep 1
105 bersangkutan.
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
106 SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 7.6.6 ep 2
107 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 7.6.7 ep 1
108 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas 7.7.1 ep 3
109 SOP tindakan pembedahan 7.7.2 ep 2, ep 3, ep 5, ep 7
110 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 7.8.1 ep 1
111 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap 7.9.1 ep 1 ep 2, ep 3
112 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan 7.9.1 ep 5
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko 7.9.2 ep 1, ep 2
113 terhadap kontaminsasi dan pembusukan
114 SOP asuhan gizi 7.9.3 ep 1, ep 2
115 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1 ep1

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan 7.10.1 ep 5
116
117 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut 7.10.2 ep 3
118 SOP tranportasi rujukan 7.10.3 ep 1
8.1.1. EP 1,
119 SOP pemeriksaan laboratorium 8.1.2. EP 2
120 SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen 8.1.2. EP 1
121 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab. 8.1.2. EP 3
122 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil 8.1.2. EP 4
123 SOP pelayanan diluar jam kerja 8.1.2. EP 5
124 SOP pemeriksaan lab. yg beresiko tinggi 8.1.2. EP 6
125 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 8.1.2. EP 7
SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung 8.1.2. EP 8
126 diri

8.1.2. EP 9
127 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab.
128 SOP pengelolaan reagen 8.1.2. EP 10
129 SOP pengelolaan limbah 8.1.2. EP 11
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab. untuk pasien urgen/gawat 8.1.3. EP 2
130 darurat
8.1..4 EP 1,
131 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab. yg kritis EP 2, EP 3
SOP hasil monitoring tindak lanjut monitoring, rapat rapat mengenai monitoring pelaksanaan 8.1.4 EP 5
132 pelayanan lab.
133 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia 8.1.5 EP 3
134 SOP pelabelan 8.1.5 EP 5
135 SOP evaluasi terhadap rentang nilai 8.1.6 EP 4
136 SOP pengendalian mutu laboratorium 8.1.7 EP 1
137 SOP kalibrasi dan validasi instrumen 8.1.7 EP 2
138 SOP perbaikkan. 8.1.7. EP 4
139 SOP rujukan laboratorium 8.1.7. EP 6
140 SOP PMI dan PME 8.1.7 EP 7
141 SOP pelaporan program keselematan dan pelaporan insiden 8.1.8 EP 3
142 SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 8.1.8 EP 4
143 SOP penerapan manajemen resiko laboratorium 8.1.8 EP 5
144 SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan kerja 8.1.8 EP 6
145 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,bahan berbahaya,peralatan baru 8.1.8 EP 7
146 SOP penilaian,pengendalian,penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1 EP 1
147 SOP penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1 EP 2
148 SOP tentang penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat 8.2.1 EP 4
149 SOP evaluasi ketersedian obat terhadap formularium 8.2.1 EP 7
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
150 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 8.2.1 EP 8
151 SOP tentang peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat 8.2.2 EP 4
152 SOP tentang menjaga agar tidak terjadi nya pemberian obat kadaluwarsa 8.2.2 EP 5
153 SOP tentang peresepan psikotropik dan narkotik 8.2.2 EP 7
154 SOP penggunanan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2 EP 8
155 SOP tentang pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropik dan narkotik 8.2.2 EP 9
156 SOP tentang penyimpanan obat 8.2.3 EP 1
157 Sop tentang pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 8.2.3 EP 3
158 Sop tentang pemberian informasi penggunaan obat 8.2.3 EP 4

8.2.3 EP 5
159 SOP tentang pemberitahuan informasi tentang efek samping obat atau efek yg tidak di harapkan
160 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah 8.2.3 EP 6
8.2.3 EP 7,
161 SOP tentang penanganan obat kadarluasa atau rusak EP 8
162 SOP tentang pelaporan efek samping obat 8.2.4 EP 1
163 SOP tentang pencatatan pemantauan ,pelaporan efek samping obat,KTD 8.2.4 EP 3
164 SOP tentang tindak lanjut efek samping obat,KTD 8.2.4 EP 4
165 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5 EP 1
166 SOP penyediaan obat2 emergesi di unit kerja. 8.2.6 EP 1
167 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6 EP 2
168 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja 8.2.6 EP 3
169 SOP akses terhadap rekam medis 8.4.2 EP 1
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
170 SOP penyimpanan rekam medis 8.4.3 EP 3
171 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, 8.4.4 EP 2
172 SOP kerahasiaan rekam medis 8.4.4 EP 3
173 SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas 8.5.1 EP 1
174 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, 8.5.1 EP 2
175 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR. 8.5.1 EP 3
176 SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1 EP 4
177 SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 8.5.2 EP 1
178 SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 8.5.2 EP 2
179 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 8.5.2 EP 3
180 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya 8.5.2 EP 4
181 SOP Petugas pengelola instrumen 8.6.1 EP 1
182 SOP sterilisasi 8.6.1 EP 2
183 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen 8.6.1 EP 3
184 SOP tentang penanganan bantuan peralatan 8.6.1 EP 4
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

8.6.2 EP 3
185 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
186 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak 8.6.2 EP 5
187 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 8.7.1 EP 2
188 SOP kredensial, tim kredensial 8.7.1 EP 3
189 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi 8.7.1 EP 4
190 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 8.7.2 EP 1
191 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 8.7.3 EP 3
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan 8.7.4 EP 4
192 klinis,
193 SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 9.1.1 ep 6
SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan 9.1.2 ep 3
194 penilaiannya
195 SOP layanan klinis, dan SOP pelaksanaan standar, 9.2.2 ep 1
196 SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas 9.2.2 ep 2
197 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 9.2.2 ep 4
198 SOP layanan klinis di Puskesmas 9.2.2 ep 5
199 SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.4 ep 1
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1 Uraian tugas kapus 2.3.2.EP 1
2 Uraian tugas kapus 2.3.2.EP 2
3 Kerangka acuan program orientasi bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 2.3.5.EP 2
4 Kerangka acuan , SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas 2.3.9.EP 1
5 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas kesehatan 2.3.14.Ep 1
6 Program pembinaan jaringan dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan 2.3.14.EP 2
7 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM. 411 EP 2
8 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM. 412 EP 1
9 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala puskesmas 5.1.2 EP2
10 Tujuan,sasar,tata nilai UKM puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM 5.1.3 EP1
11 Kerangka acuan pembinaan 5.1.4 EP2
12 Kerangka acuan,tahapan,jadwal kegiatan UKM 5.1.4 EP4
13 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor 5.1.4 EP6
14 Kerangka acuan pemberdayaan masyrakat 5.1.6 EP2
15 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM 5.2.1 EP4
16 Kerangaka acuan terhadap penilain kinerja 5.6.3 EP2
17 Kerangka Acuan petugas unit gawat darurat 7.2.3 ep 2
18 sertifikat, kerangka acuan pelatihan 7.3.1 ep 4
19 pola ketenagaan 8.1.1 EP 2
20 kerangka acuan program keselamatan atau keamanan lab . 8.1.8 EP 1, EP 2

8.7.1 EP 1
21 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
22 pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di pkm 9.1.1. EP 2
23 Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien. 9.1.1. EP 10
24 Kerangka acuan perncanaan program peningkatan mutu klinis keselamatan Pasien 9.1.3. EP 2
25 Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP/SPO layanan Klinis 9.2.2. EP 2
26 Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP/SPO layanan 9.2.2. EP 3
27 Adanya terget pencapaian mutu klinis yang rasional di PKM berdasar 9.3.2. EP 2
 PEDOMAN/PANDUAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1 SPM kab/kota dan pencapaian SPM 1.1.4.EP 1
2 Pedoman perencanaan tingkat PkM 1.1.4.EP 2
3 SK Kadis tentang indikator 1.1.5.EP 2
4 Pedoman minlok pkm 1.2.5.EP 1
5 Persyaratan kompetensi kapus 2.3.4.EP 1
6 Panduan (manual) mutu pkm 2.3.11.Ep 1
7 Pedoman panduan kerja penyelenggaraan 2.3.11.EP2
8 SK, pedoman dan SOP pengendalian dokumen 2.3.11.EP 4
9 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP 2.3.11.Ep 5
10 Panduan penggunaan anggaran 2.3.15.EP 3
11 Panduan pembukuan anggaran 2.3.15.EP 4
12 Panduan pengelolaan keuangan 2.3.16.EP 3
13 Peraturan internal 2.4.2.EP 2
14 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak 2.5.2.EP 1
15 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja pkm 3.1.1.EP 3
NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
16 Uraian yang direvisi 5.3.3EP3
17 Ketetapan hasil revisi uraian tugas 5.3.3EP4
18 Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas 5.4.1EP2
19 uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas 5.4.1EP3
20 Panduan pengendalian dokumen kebijakan 5.5.1EP2
21 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya. 6.1.2 EP 2
22 Panduan dan instrumen survei, 6.1.4 EP 1
23 Instrumen kaji banding. 6.1.6 EP 2
24 Peraturan Tentang Medis 7.2.2 ep 1
25 Pedoman Triase 7.2.3 ep 1
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di 7.3.2 ep 1
26 Puskesmas
27 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 7.6.1 ep 1
28 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2 ep 5
29 Panduan penyuluhan pada pasien 7.8.1 ep 2
30 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan 7.8.1 ep 3
31 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 7.10.1 ep 3
32 kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 7.10. 3 ep 3
33 Panduan tertulis utk evaluasi reagensia,bukti evaluasi 8.1.5 EP 4
34 panduan program keselamatan pasien di puskesmas 8.1.8 EP 2
35 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas 8.4.1 EP 2
36 Pembakuan singkatan yg di gunakan 8.4.1 EP 3
37 Panduan formula obat 8.2.1 EP 6
38 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 8.7.4 EP 1
39 Pedoman keselamatan pasien ( Rumah Sakit ) 9.1.1. EP 1
40 Panduan menejemen resiko klinis. 9.1.1. EP 8
NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

Dokumen / pandaun sebagai acuan berupa (1.) pedoman pemeriksaan fisik

41 diagnostik (2.) pedoman pemeriksaan penunjang medik (3.) pedoman 9.3.1. EP 3
pengobatan dasar (4) pedoman pengobatan rasional (5) pedoman PI / UP
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
9.3.2. EP 1
42 keselamatan pasien.
43 Uraian tugas dan tanggung jawab masing masing anggota tim 9.4.1. EP 3
 RENCANA KERJA YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII

1 RUK dan RPK Puskesmas 1.1.1.EP 5

2 RUK puskesmas 1.1.4.EP 1
3 RPK Puskesmas 1.1.4.EP 2
4 RUK dan RPK Puskesmas 1.1.4.EP 4
5 RUK dan RPK Puskesmas 1.1.4.EP 5
6 Rencana monitoring dan penilaian kinerja hasil dan tindak lanjutnya 1.3.1.EP 5
7 RUK 1.3.2.EP 4
8 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan 2.3.4.EP 2
9 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi 2.3.4.EP 3
10 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP 2.3.11.Ep 5
11 Rencana tahunan perbaikan mutu kinerja pkm 3.1.2.EP 1
12 Rencana tindak lanjut terhadap temuan, tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut. 3.1.2 ep 4
13 Rencana kaji banding ( kerangka acuan kaji banding) 3.1.7 ep 1
14 Rencana tindak lanjut kaji banding 3.1.7.ep 5
15 Rencana Kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas 411 EP 4
16 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas 411 EP 7
17 rencana perbaikan inovasi,evaluasi, dan tindak lanjut terhadap evaluasi 412 EP 4
18 Jadwal Kegiatan rencana program kegiatan 421 EP 1
19 Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi 422 EP 5
20 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 423 EP 1

21 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksaan
program dan tindak lanjtnya 423 EP 2

22 Jadwal sosialisasi ddaftar hadi, notulen, dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM
dengan masyarakat 423 EP 3
23 Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi 425 EP 2
24 Rencana tindak lanjut 452 EP 3
25 Evaluasi terhadap indak lanjut masalah dan hambatan 452 EP 5
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
26 tindak lanjut terhadap keluhan 426 EP 5
27 Rencana Peningkatan Kompetensi 5.1.1EP4
28 Tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi 5.1.2EP4
29 Jadwal pelaksanaan pembinaan 5.1.4EP3
30 Tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan sektor 5.1.4EP7
31 Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko 5.1.5EP3
32 Rencana upaya pencegahan dan minimalisasi resiko 5.1.5EP4
33 Tindak Lanjut dari kejadian yang tidak diharapkan akibat resiko 5.1.5.EP6
34 Rencana pemberdayaan masyarakat 5.1.6EP2
35 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM 5.2.1EP1
36 RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM 5.2.1EP2
37 RUK Dan RPK 5.2.1EP3
38 Jadwal kegiatan tiap UKM 5.2.1EP4
39 RPK Puskesmas 5.2.2EP4
40 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran 5.2.2EP5
41 Jadwal dan pelaksanaan monitoring 5.2.3EP2
42 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor 5.4.1EP4
43 Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut pelaksanaan koordinasi 5.4.2EP4
44 Jadwal dan pelaksanaan monitoring 5.5.2EP2
45 Rencana tindak lanjut 5.6.1EP2
46 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut. 6.1.1 EP 5
47 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring. 6.1.2 EP 4
48 Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 6.1.4 EP 3
49 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas. 6.1.6 EP 1
50 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding. 6.1.6 EP 4
51 rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanan pelayanan lab. 8.1.4 EP 5
52 tindak lanjut pelaksanaan panduan 8.1.5 EP 4
53 tindak lanjut pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai 8.1.6 EP 4
54 tindak lanjut pelaksanaan manajemen resiko di lab. 8.1.8 EP 5
55 tindak lanjut pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat 8.2.1 EP 7
56 tindak lanjut pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 8.2.1 EP 8
57 tindak lanjut pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja 8.2.6 EP 3
58 tindak lanjut penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 8.4.4 EP 2
59 tindak lanjut pelaksanaan sop 8.5.1 EP 2
60 pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran 8.5.1 EP 3
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
61 tindak lanjut pelaksanaan pemantauan prosedur penanganan bahan berbahaya 8.5.2 EP 3
62 tindak lanjut pelaksanaan pemantauan prosedur penanganan limbah berbahaya 8.5.2 EP 4
63 rencanan program keamanan lingkungan fisik puskesmas 8.5.3 EP 1, EP 3
64 tindak lanjut pelaksanaan program 8.5.3 EP 4
65 tindak lanjut pemantauan 8.6.1 EP 3
66 rencana peningkatan kompetensi 8.7.1 EP 4
67 tindak lanjut pelaksanaan evaluasi kinerja 8.7.2 EP 1
68 tindak lanjut pelaksanaan analisis kinerja 8.7.2 EP 2
69 bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan 8.7.3 EP 2
70 tindak lanjut pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tughas dan pemberian pada petugas 8.7.4 EP 4
pemberi pelayanan klinis
71 Perencanaan Program keselamatan pasien

72 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
73 Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
74 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
75 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
76 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
77 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
BAB IX
BAB IX
 BAB IX

9.1.1 ep 10

9.1.3 ep 1
9.1.3 ep 2
9.1.3 ep 3
9.2.1 ep 5, ep 6
9.4.1 ep 4
9.4.2 ep 4, ep 5
 REKAM/DOKUMEN IMPLEMENTASI YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1 Brosur,Player,Papan Pemberitahuan 1.1.1.EP 2
2 Rekam kegiatan menjalin komunikasi 1.1.1.EP 3
3 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui 1.1.1.EP 4
4 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas 1.1.1.EP 6
5 Hasil indentifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 1.1.2.EP 2
6 Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat 1.1.1.EP 3
7 Hasil indentifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya 1.1.3.EP 1
8 Bukti-bukti dalam perbaikan pelayanan puskesmas 1.1.3.EP 2

9 Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan atau penggunaan teknologi untuk

perbaikan mutu pelayanan 1.1.3.EP 3
10 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas 1.1.4.EP 3
11 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring 1.1.5.EP 1
12 Analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring 1.1.5.EP 3
13 Revisi rencana program kegiatan pelaksanaan bersadar hasil monitoring 1.1.5.EP 4
14 Rekam bukti pemberian inormasi lintas program dan lintas sektor 1.2.2.EP 1
15 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi 1.2.2.EP 2
16 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melaksanakan Program 1.2.3.EP 1
17 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan 1.2.3.EP 2
18 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan 1.2.3.EP 3
19 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat 1.2.3.EP 5
20 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti 1.2.3.EP 6
21 Jadwal pelaksanaan kegiatan puksesmas 1.2.4.EP 1
22 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan 1.2.4.EP 3
23 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan dokumen 1.2.5.EP 2
24 Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik 1.2.5.EP 3
25 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial 1.2.5.EP 4
26 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dokumen 1.2.5.EP 5
27 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat 1.2.5.EP 6
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
28 Hasil evaluasi pemberian informasi 1.2.5.EP 6
29 Bukti-bukti perbaikan alur kerja 1.2.5.EP 7
30 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan umpan balik 1.2.6.EP 2
31 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik 1.2.6.EP 3
32 Bukti evaluasi terhadap keluhan dan umpan balik 1.2.6.EP 4
33 Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja 1,3,1,EP 3
34 Hasil penilaian kinerja dan distribusi penilaian pihak2 terkait 1.3.2.EP 1
35 Hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding dengan pukesmas l 1.3.2 EP 2
36 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan Kinerja 1.3.2.EP 3
37 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kadis kesehatan kab. 1.3.2.EP 5
38 Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas 2.1.1.EP 1
39 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas 2.1.1.EP 2
40 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersiadaan pelayanan 2.1.1.EP 3
41 Bukti ijin oprasional PKM 2.1.1.EP 4
42 Denah Pkm 2.1.3.EP 2
43 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 2.1.4.EP 2
44 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring 2.1.4.EP 3
45 Bukti monitoring 2.1.4.EP 4
46 Bukti tindak lanjut dan monitoring 2.1.4.EP 5
47 Daftar inventaris dan non medis 2.1.5.EP 1
48 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 2.1.5.EP 2
49 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring 2.1.5.EP 3
50 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring 2.1.5.EP 4
51 Bukti tindak lanjut 2.1.5.EP 5
52 Datar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi 2.1.5.EP 6
53 Bukti izin peralatan 2.1.5.EP 7
54 Profil kepegawaian kapus 2.2.1.EP 1
55 Persyaratan kompetensi kapus 2.2.1.Ep 2
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
56 Uraian tugas kapus 2.2.1.EP 3
57 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan pkm 2.2.1.Ep 4
58 Bukti analisis kebutuhan tenaga 2.2.2.EP 1
59 Persyaratan kompetensi
Hasil evaluasi kebutuhanuntuk tiap
tenaga tenaga persyaratan
terhadap yang ada rencana kebutuhan dan 2.2.2.EP 2
60 tindak lanjut 2.2.2.EP 3
61 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 2.2.2.EP 4
62 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan 2.2.2.EP 5
63 Bukti evaluasi pelaksaan uraian tugas 2.3.2.EP 3
64 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi pkm 2.3.3.Ep 1
65 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi 2.3.3.EP2
66 Kelengkaapan file kepegawaian untuk semua pegawai di pkm 2.3.4.Ep4
67 Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi 2.3.4.EP 5
68 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan 2.3.4.Ep 6
69 Uraian tugas kapus 2.3.8.EP 1
70 Hasil lokmin lintas program dan litas sektor 2.3.10.EP 1
71 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait 2.3.10.Ep 2
72 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal 2.3.12.EP 3
73 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal 2.3.12.EP 4
74 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 2.3.12.Ep 5
75 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan 2.3.13.EP 3
76 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 2.3.14.EP 3
77 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan 2.3.14.EP 4
78 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring pelaporannya 2.3.14.EP 5
79 Hasil audit kinerja pengelola keuangan 2.3.15.EP 6
80 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan 2.3.16.EP 4
81 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 2.3.16.EP 5
82 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi 2.3.17.Ep 5
83 Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program 2.4.1.EP 2
84 Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga 2.5.1.EP 2
85 Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga 2.5.1.EP 3
86 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 2.5.2.Ep 3
87 Daftar inventaris dan non medis 2.6.1.EP 2
88 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 2.6.1.EP 3
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
89 Uraian tugas wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1.Ep 2
90 Bukti yang menunjukan adanya komitmen bersama 3.1.1.EP 5
91 identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing 3.1.3 ep 2
92 notulen rapat atau catatan yg menunjukkanadanya penjaringan aspirasiatau inovasi dari pihak terkait. 3.1.3 ep 3
93 laporan kinerja, analisis data kinerja 3.1.4 ep1
94 Laporan hasil audit internal 3.1.4ep3
95 Laporan tindak lanjut temuan audit internal 3.1.4 ep4

96
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat 3.1.5 ep2
97 Analisis dan tindak lanjut terhadapat asupan 3.1.5 ep 3
98 bukti pelaksanaan tindaklanjut terhadap hasil yg tidaksesuai 3.1.6ep5
99 instrumen kaji banding 3.1.7ep 2
100 Dokumen pelaksanaan kaji banding 3.1.7 ep 3
101 Analisis hasil kaji banding 3.1.7 ep 4
102 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding 3.1.7 ep 7
103 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM 411 EP 3
104 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran 411 EP 5
105 Dokumen hasil identifikasi umpan balik ,analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik 412 EP 2
106 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan progaram kegiatan UKM 412 EP 4
107 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakuakn 412 EP 5
108 Hasil identifikasi masalah perubahan regulasi dan sebagainya 413 EP 1
109 Hasil identifikasi peluang - peluang perbaikan inofatif 413 EP 2

110 Bukti pembahasa melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat sasaran

kegiatan UkM lintas program dan lintas sektor 413 EP 3
111 Bukti pelaksanaan sosialisasi 413 EP 5
112 Data kepegawaian pelaksanau KM Puskesmas 421 EP 2
113 Bukti pelaksanaan sosialisasi 421 EP 3
114 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas 421 EP 4
115 Buukti evaluasi dan tindak lanjut 421 EP 5
116 Bukti penyampaian informasi kepada masyarkat, kelompok kerja dan sasaran kegiatan UKM 422 EP 1
117 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait 422 EP 2
118 bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait 422 EP 3
119 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,lintas program, dan lintas sektor terkait 422 EP 4
120 Hasil evaluasi terhadap akses 423 EP 4
121 Bukti tindak lanjut 423 EP 5
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
122 Dokumen bukti perubahan jadwal(jika memang terjadi perubahan jadwal) 423 EP 6
123 Hasil monitoring 424 EP 3
124 bukti tindak lanjut dan hasil evaluasi 424 EP 5
125 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UK 425 EP 1
126 bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan 425 EP 2
127 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 425 EP 4
128 Bukti analisi keluhan 426 EP 3
129 bukti pelaksanaan tindak lanjut 426 EP 4
130 bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan 426 EP 5
131 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan 431 EP 2
132 Hasil Analisis pencapaian indikator, pencapaian kegiatan UKM 431 EP 3
133 bukti pelaksanaan tindak lanjut 431 EP 4
134 DOKUMENTASI HASIL ANALISIIS DAN TINDAK LANJUT 431 EP5
135 Hasil Analisis Kompetensi 5.1.1EP3
136 Bukti Pelaksanaan Orientasi 5.1.2EP3
137 Hasil Analisis evaluasi pelaksanaan orientasi 5.1.2EP4
138 Bukti Pelaksanaan komunikasi dan tata nilai 5.1.3EP2
139 Hasil evaluasi dan tindak lanjut tujuan,sasaran dan tatanilai 5.1.3EP3
140 Bukti pelaksanaan pembinaan 5.1.4EP1
141 Bukti pembinaan 5.1.4EP2
142 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan 5.1.4EP3
143 Bukti Sosialisasi 5.1.4EP4
144 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor 5.1.4EP5
145 Bukti hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
sektor 5.1.4EP7

146
Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyrakat akibat kegiatan UKM 5.1.5EP1
147 Hasil analisis resiko 5.1.5EP2
148 bukti pelaksanaan pencegahan dan minimalisasi resiko 5.1.5EP4
149 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko 5.1.5EP5
150 Bukti pelaporan 5.1.5EP6
151 Dokumentasi pelaksanaan SMD dan Hasil SMD 5.1.6EP3
152 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyr/Swsasta 5.1.6EP5
153 Hasil Kajian Kebutuhan Masyarakat 5.2.2EP1
154 Hasil Kajian Kebutuhan dan harapan sasaran 5.2.2EP2
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
155 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran 5.2.2EP3
156 Hasil monitoring 5.2.3EP1
157 Bukti pembahsaan ,rekomendasi hasil pembahasan 5.2.3EP3
158 Hasil penyesuaian rencana 5.2.3EP4
159 Dokumentasi hasil monitoring 5.2.3EP6
160 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan 5.2.3EP7
161 Dokumen uraian tugas penanggung jawab 5.3.1EP1
162 Dokumen uraian tugas dan pelaksana 5.3.1EP2
163 Isi dokumen uraian tugas,tanggung jawab dan kewenangan 5.3.1EP3
164 isi dokumen uraian tugas pokok dan tugas integrasi 5.3.1EP4
165 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 5.3.1EP5
166 Bukti pendistribusian uraian tugas 5.3.1EP6
167 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program 5.3.1EP7
168 Hasil Monitoring pelaksanaan uraian tugas 5.3.2EP1
169 Hasil Monitoring 5.3.2EP2
170 Bukti dan tindak lanjut 5.3.2EP3
171 Bukti dan tindak lanjut 5.3.2EP4
172 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ualng 5.3.3EP2
173 Ketetapan hasil revisi uraian tugas 5.3.3EP4
174 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing 5.4.1EP1
175 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor 5.4.1EP5
176 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor 5.4.2EP2
177 Bukti pelaksanaan koordinasi 5.4.2EP3
178 Hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor 5.4.2EP4
179 Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip dalam perencanaan dan penyelenggaraan 5.5.1EP4
180 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM 5.5.2EP1
181 Hasil monitoring 5.5.2EP4
182 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitornig 5.5.2EP5
183 Hasil evaluasi 5.5.3EP4
184 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas 5.5.3EP5
185 Bukti pelaksanaan monitoring 5.6.1EP1
186 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 5.6.1EP2
187 Hasil monitoring dan tindak lanjut 5.6.1EP3
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
188 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana 5.6.2EP1
189 Bukti pelaksanaan kajian 5.6.2EP2
190 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 5.6.2EP3
191 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut 5.6.2EP4
192 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja 5.6.2EP5
193 Hasil penilaian kinerja 5.6.3EP1
194 Bukti pelaksanaan pertemuan 5.6.3EP2
195 Bukti tindak lanjut laporan kedinas kesehatan 5.6.3EP3
196 Bukti tindak lanjut 5.7.2EP4
197 Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalan 6.1.1 EP 1
198 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor. 6.1.1 EP 6
199 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan. 6.1.2 EP 1
200 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya. 6.1.2 EP 2
201 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 6.1.2 EP 3
202 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja. 6.1.2 EP 5
203 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait. 6.1.3 EP 1
204 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor. 6.1.3 EP 2
205 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 6.1.3 EP 3
206 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 6.1.3 EP 4

207 bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran. 6.1.4 EP 1

208 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
UKM untuk memperoleh masukan. 6.1.4 EP 2

209 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of
action) perbaikan program kegiatan UKM. 6.1.4 EP 3
210 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 6.1.4 EP 4
211 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja. 6.1.5 EP 2
212 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor. 6.1.5 EP 3
213 Laporan pelaksanaan kaji banding. 6.1.6 EP 3
214 Laporan pelaksanaan perbaikan. 6.1.6 EP 5
215 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding. 6.1.6 EP 6
216 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding. 6.1.6 EP 7
217 Bagan Alur Pendaftaran 7.1.1 EP 2
218 form survei pasien 7.1.1 ep 5
219 Hasil survei dan tindak lanjut survei 7.1.1 ep 6
220 Media informasi di tempat pendaftaran 7.1.2 ep 1
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
221 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran 7.1.2 ep 2
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
222 7.1.2 ep 5, ep 6
223 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.ep 1
224 bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi 7.1.3 ep 3
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
225
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti 7.1.3 ep 4, ep 5
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
226
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) 7.1.3 ep 8
227 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan 7.1.4 ep 3
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
228
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan. 7.1.4 ep 4
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang
229
lain. 7.1.5 ep 1
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
230
7.1.5 ep 2
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
231
memberikan pelayanan klinis 7.2.1 ep 2
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
232
memberikan pelayanan klinis. 7.3.1 ep 1
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
233 profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan: 7.3.1 ep 4
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di
234
Puskesmas 7.3.2 ep 1
235 jadwal pemeliharaan alat 7.3.2 ep 2

236
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan 7.4.1 ep 3
237 Dokumen Evaluasi 7.4.1 ep 4
238 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1. ep 5
239 Rekam medis 7.4.3 ep 6
240 Form informed consent 7.4.4 ep 2
241 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis 7.4.4 ep 4
242 hasil evaluasi, tindak lanjut 7.4.4 ep 5
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
243 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan 7.5.2 ep 3
244 Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5.3 ep 2, ep 3, ep 4
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
245
pelaksanaannya 7.5.4. ep 2
246 Rekam medis 7.6.1. ep 5, ep 6, ep 7, ep 8
247 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 7.6.2 ep 1
248 MOU kerjasama 7.6.2 ep 4
249 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena 7.6.3 ep 2
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan
250
klinis 7.6.4 ep 1
251 Data hasil monitoring dan evaluasi 7.6.4 ep 3
252 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi 7.6.4 ep 4
253 Data tindak lanjut 7.6.4 ep 5
254 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 7.6.5. ep 3
255 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan 7.6.5. ep 4
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
256
lokal dan sedasi 7.7.1 ep 4
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
257
dilaukan pembedahan. 7.7.2 ep 1
258 bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 7.8.1 ep 1
259 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan 7.8.1. ep 4
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
260
makanan 7.9.2 ep 3
261 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis 7.9.3 ep 4
262 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain 7.10.1 ep 4
263 bukti evaluasi dan tindak lanjut 7.10.2 ep 3
264 form persetujuan rujukan 7.10.3 ep 4
265 brosur pelayanan laboratorium 8.1.1 EP 1
266 Persyaratan kompetensi 8.1.1 EP 2
267 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab 8.1.1 EP 3
268 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab 8.1.1 EP 4
269 Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab. 8.1.2. EP 3
270 Hasil evaluasi ketepatan waktu 8.1.2. EP 4
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
271 Hasil pemantauan pemeriksaan lab. untuk pasien urgen/gawat darurat 8.1.3 EP 2
272 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab. 8.1.3 EP 3
273 Hasil pemeriksaan lab kritis, rekam medis 8.1.4. EP 1,
EP 3
274 Hasil monitoring pelaksanaan pelayanan lab. 8.1.4 EP 5
275 Bukti evaluasi 8.1.5 EP 4
276 Form Laporan hasil pemeriksaan lab 8.1.6. EP 2,
EP 3
277 Hasil evaluasi terhadap rentang nilai 8.1.6 EP 4
278 Bukti bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi 8.1.7 EP 3
279 Bukti pelaksanaan perbaikan 8.1.7 EP 4
280 Hasil PME 8.1.7 EP 5
281 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7 EP 7
282 Buktii pelaksanaan program 8.1.8 EP 1
283 Bukti laporan program keselamatan dan pelaporan insiden 8.1.8 EP 3
284 Bukti pelaksanan manajemen resiko indentifikasi resiko 8.1.8 EP 5
285 Bukti pelaksanaan program orientasi 8.1.8 EP 6
286 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 8.1.8 EP 7
287 Formularium obat 8.2.1 EP 6
288 Hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium 8.2.1 EP 7
289 Hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 8.2.1 EP 8
290 kartu stok / kendali menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa 8.2.2 EP 5
291 Bukti pelaksanaan pengawasan 8.2.2 EP 6
292 laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5 EP 2
293 laporan dan bukti perbaikan 8.2.5 EP 4
294 Daftar obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6 EP 1
295 hasil monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja 8.2.6 EP 3
296 Dokumentasi rekam medis 8.2.3 EP 2
297 bukti pelaksanaan penilaian, hasil penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam 8.4.4 EP 2
medis
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
298 Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas 8.5.1 EP 1
299 bukti pemantauan pemeliharaan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain 8.5.1 EP 2
300 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan 8.5.1 EP 6
301 bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan 8.5.2 EP 3
berbahaya

302 bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah 8.5.2 EP 4
berbahaya
303 Bukti pelaksanaan program 8.5.3 EP 4
304 bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan 8.6.1 EP 3
305 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 8.6.2 EP 1
306 Dokumentasi hasil pemantauan 8.6.2 EP 4
307 bukti bukti sertifikasi dan lisensi 8.7.1 EP 3
308 bukti pelaksanaan pengkatan kompetensi 8.7.1 EP 4
309 Hasil evaluasi penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 8.7.2 EP 1
310 Bukti analisis 8.7.2 EP 2
311 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan 8.7.3 EP 1
312 Bukti pelaksanaan evaluasi 8.7.3 EP 3
313 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 8.7.3 EP 4
314 Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas 8.7.4 EP 2
315 bukti penilaian 8.7.4 EP 3
316 bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberi kewenangan pada pemberi 8.7.4 EP4
pelayanan klinis

317 9.1.1 ep 3
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
318 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut 9.1.1 ep 4
319 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC 9.1.1 ep 5
320 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 9.1.1 ep 7
321 bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal 9.1.1 ep 8
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
322 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 9.1.1 ep 9
323 Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut 9.1.1 ep 10, 9.1.3 ep 2
324 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti 9.1.2 ep 1
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
325 bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut 9.1.3 ep 3
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

326 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan 9.2.1 ep 1
yang jelas.

327 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi 9.2.1 ep 2

tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

328 Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas 9.2.1 ep 4
pelayanan yang akan diperbaiki
329 bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan 9.2.1 ep 5
330 bukti monitoring dalam pelaksanaan 9.2.1 ep 6
331 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 9.2.1 ep 7
332 bukti monitoring pelaksanaan standar dan hasil monitoring dan tindak lanjut 9.2.2 ep 1
333 Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas 9.2.2 ep 5
334 Bukti pengukuran mutu layanan klinis, bukti monitoring dan tindak lanjut 9.3.1 ep 3
pengukuran mutu layanan klinis

335 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut 9.3.1 ep 4
pengukuran mutu layanan klinis

336 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat 9.3.2 ep 3
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

337 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara 9.3.3 ep 1
periodik
338 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 9.3.3 ep 2
339 Bukti analisis penyusunan Strategi 9.3.3 ep 3
340 bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi 9.4.1 ep 4
341 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun 9.4.2 ep 1
secara periodik

342 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis 9.4.2 ep 2
dan keselamatan pasien
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

343 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap 9.4.2 ep 8
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

344 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.3 ep 1
keselamatan pasien

345 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan 9.4.3 ep 2
keselamatan pasien

346 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan 9.4.3 ep 3
layanan klinis

347 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 9.4.3 ep 4
pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
348 laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan 9.4.4 ep 2
mutu klinis dan keselamatan pasien
349 Hasil evaluasi dan tindak lanjut 9.4.4 ep 3
350 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 9.4.4 ep 4
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 ELEMEN PENILAIAN YANG TIDAK ADA DOKUMEN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1 Pengguna pelayanan diikutsertakan secara akti 1.1.2.EP 1
2 Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan 1.2.1.EP 2
3 Mekanisme penyelenggaraan pelayanan 1.2.3.EP 4
4 Proses penyusunan jadwal 1.2.4.EP 2
5 Kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan program 1.2.5.EP 8
6 Dukungan Kapus dalam pelaksanaan kegiatan 1.2.5.EP 11
7 Fokus penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja 1.3.1.EP 2
8 Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan 1.3.1.EP 4
9 Apakah bangunan PKm adalajh bangunan Permanen 2.1.2.EP 1
10 Tidak tergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain 2.1.2.EP 2
11 Persyaratan bangunan pkm 2.1.2.EP 3
12 Ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses 2.1.3.EP 1
13 Mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas 2.1.3.EP 3
14 Pemenuhan kebutuhan sesuai dengan pokok pikiran 2.1.4.EP 1
15 Keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran 2.3.15.EP 1
16 Pelaksanaan program kerja 2.6.1.EP 4
17 Ketersediaan tempat dan pemenuhan syarat penyimpanan 2.6.1.EP 5
18 Pelaksanaan program kerja 2.6.1.EP 7
19 Pelaksanaan program kerja 2.6.1.Ep 9
20 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 2.6.1.Ep 10
21 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen tinjauan manajemen 3.1.2.EP 2
22 Pemahaman peran masing -masing dalam peningkatan mutu 3.1.3.EP 1
23 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja 3.1.6.EP 2
24 Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding 3.1.7.Ep 6
25 Penanggung jawab UKM PKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring 5.5.2EP3
26 Penggung jawab UKM PKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja 5.5.3EP3
27 Penanggung jawab UKM PKM dan pelaksana memahami aturan tersebut 5.7.2EP2
28 Penanggung jawab UKM PKM dan pelaksana melaksanakan aturan tersebut 5.7.2EP3
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
29 Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai. 6.1.1 EP 4
30 7.1.1 ep 4
31 7.1.2 ep 4
32 7.1.3 ep 2
33 7.1.5 ep 3
34 7.2.2 ep 3
35 7.2.3 ep 3
36 7.4.1 ep 2
37 7.4.2 ep 1
38 7.4.2 ep 2
39 7.4.2 ep 3
40 7.6.1 ep 2
41 7.6.1 ep 3, ep 4
42 7.6.4 ep 1
43 7.6.6 ep 3
44 7. 6.7. ep 2
45 7.6.7. ep 3
46 7.6.7 ep 4
47 7.7.1 ep 5
48 7.7.2 ep 6
49 7.9.1 ep 4
50 7.9.3 ep 3
51 7.10.2 ep 2
52 Pencatan hasil lab. Yg kritis 8.1.4 EP 4
53 Penyimpanan obat 8.2.3 EP 2
54 Pendokumentasian efek samping obat 8.2.4 EP 2
55 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis 8.4.2 EP 2, EP 3
56 Pertimbangan pemberian hak akses 8.4.2 EP 4
57 pelaksanaan sop 8.5.1 EP 5
 BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX TOTAL
SK 4 20 3 3 11 3 10 38 15 107
SOP 11 26 6 8 20 1 46 74 7 199
KAK 0 6 0 0 2 8 2 3 6 27
Pedoman 4 10 1 0 5 3 9 6 5 43
RK 7 3 4 12 19 5 0 20 7 77
Rekam 37 51 14 32 62 20 48 52 34 350
EP NON 8 12 4 0 4 1 22 6 0 57
 KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1 SK Kepala Puskesmas Jenis Pelayanan 1.1.1.EP1
2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas 1.1.5.EP 2
3 SK Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas 1.2.1.EP 1
4 SK Kapus tentang penerapan manajemen resiko 1.2.5.EP 10

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR YANG DIPERSYARATKAN

1 SOP identiikasi kebutuhan masyarakat dan taggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan 1.1.2.EP 2
2 SOP monitoring 1.1.5.EP 1
3 SOP monitoring 1.1.5.EP 3
4 SOP koordinasi dan integrasi 1.2.5.EP 1
5 SOP tentang kajian dan tindak lanjut 1.2.5.EP 3
6 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5.EP 9
7 SOP tentang penyelenggaraan program 1.2.5.EP 10
8 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.EP 10
9 Sop tentang tertib administratif 1.2.5.EP 10
10 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna pelayanan 1.2.6.EP 1
11 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab 1.3.1.Ep 1
19
20
21
22
23
24
25

26
27
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
28

1 SK penanggung jawab menejeman mutu 3.1.1ep 1

2 SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu 3.1.1 ep 4
3 SK kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja pkm. 3.1.6.ep 1
4 Pembentukkan tim audit internal 3.1.4.ep 2
 KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1
2
3
4
5 Struktur organisasi pkm yang ditetapkan oleh kadis 2.3.1.EP 1
6 SK kapus tentang penetapan penanggung jawab program 2.3.1.EP2
7 SK kapus tentang kewajiban mengikuti program 2.3.5.EP 1
8 SK kapus tentang visi, misi, tujuan , dan tata nilai pkm 2.3.6.EP 1

9 Struktur organisasi tiap program 2.3.7.EP 3

10 SK kapus dan SOP pendelegasian wewenang 2.3.9.EP 2

11 SK, pedoman dan SOP pengendalian dokumen 2.3.11.EP 4

12 SK kapus tentang komunikasi internal 2.3.12.EP 1

13 SK Kapus tentang penerapan manajemen resiko 2.3.13.EP 2

14 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2.3.15.EP 2
15 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2.3.16.EP 1
16 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2.3.16.EP 2
17 SK kapus tentang ketersediaan data dan informasi 2.3.17.Ep 1
18 SK kapus tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
19 pasien pengguna pelayanan pkm 2.4.1.Ep 1
20 SK kapus dan SOP untuk memnuhi hak dan kewajiban pengguna 2.4.1.EP 3
21 SK kapus dan kesepakatan tentang peraturan internal 2.4.2.Ep 1
22 SK kapus tentang penyelenggaraan kontrak perjanjian kerja sama 2.5.1.EP 1
23 Sk dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 2.6.1.Ep 1
24 SK penanggung jawab kebersihan pkm 2.6.1.EP 6
25 SK penanggung jawab kendaraan program kerja keperawatan
kendaraan 2.6.1.EP 8

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

4 21 3

1 SK penanggung jawab menejeman mutu 3.1.1ep 1

2 SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu 3.1.1 ep 4
3 SK kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja pkm. 3.1.6.ep 1
4 Pembentukkan tim audit internal 3.1.4.ep 2
 KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN
NO Kebijakan Tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
26 SK penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1.EP 1
27 SK kapus tentang kebujakan mutu 3.1.1.Ep 4
28 SK kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja pkm. 3.1.6.ep 1
4 21 3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR YANG DIPERSYARATKAN

1 SK penanggung jawab menejeman mutu 3.1.1ep 1

2 SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu 3.1.1 ep 4
3 SK kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja pkm. 3.1.6.ep 1
4 Pembentukkan tim audit internal 3.1.4.ep 2