No Kebijakan tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

Jenis pelayanan yang disediakan 1.1.1.   EP.1.

1
berdasar prioritas
1.2.1. EP.1.
2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1 EP1 7.6.4.EP1 9.1.1.EP2
2.2.2.EP.2
Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas
2.3.4.EP.1
3 (klinis dan non klinis), termasuk Pola 5.1.1.EP1 8.7
Ketenagaan, persyaratan kompetensi 2.3.4.EP3
dsb
2.3.5.EP.1
4 Struktur organisasi 2.3.1.EP1

5.1.1.EP2,
5 Penanggung jawab UKM dan UKP 2.3.1.EP2 4.1.1 EP4 5.1.6 EP1,
Puskesmas
5.2.1 EP1
6 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1.EP3 5.4.2 EP1
7 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6.EP1.
Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap upaya
8
puskesmas 5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2
9 Pendelegasian wewenang 2.3.9.EP2.

5.4.1.EP1
10 Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10.EP2.
5.4.1.EP2
11 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11.EP4. 6.1.5.EP1
12 Komunikasi internal 2.3.12.EP1.
Pengelolaan risiko akibat
13 2.3.13.EP2.
program/kegiatan puskesmas

14 Tahapanan pencapaian target kinerja 2.3.14.EP3.

2.3.15.EP2
15 Penanggung jawab keuangan
2.3.16.EP1..
16 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1.EP1. 5.7.1.EP1
17 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2.EP1 5.7.2.EP1

Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan

18 2.5.2.EP1
standar kinerja pihak ketiga

Penanggung jawab inventaris

19 2.6.1.EP1.
Puskesmas

20 Penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1.EP1.

Kebijakan mutu Puskesmas dan

Keselamatan Pasien (SK kebijakan mutu
21 memuat untuk mutu manajerial, mutu 3.1.1.EP3.
UKM, dan mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien)

Koordinasi dan komunikasi dengan

sasaran 4.2.4.EP1

Koordinasi dan komunikasi dengan

lintas program dan lintas sektora,
22 termasuk didalamnya cara menyepakati 5.4.2.EP1.
pendjadualan dan tempat pelaksanaan
4.2.4.EP1
kegiatan upaya puskesmas dengan &2
sasaran dan lintas program/sector
terkait

Media komunikasi untuk menerima 4.2.6.EP1

23 keluhan dan memberi umpan balik
keluhan 4.2.6.EP2

24 Fasilitasi peran serta masyarakat 5.1.6.EP1

25 Penetapan Dokumen eksternal sebagai 5.5.1.EP1.

acuan
5.5.2.EP1
26 Monitoring dan evaluasi tiap Upaya
5.5.3.EP1.
Peningkatan kinerja dalam pengelolaan EP6.1.1.E
27 5.5.1 EP1
dan pelaksanaan Upaya Puskesmas P2
 7.1.
Kebijakan tahapan pelayanan klinis
28 (mulai dari pendaftaran, kajian, 7.2.
perencanaan asuhan, pengulangan yang
tidak perlu, dst) 7.3.

7.4.1

7.5.2.
29 Kebijakan Rujukan
7.1
30 Jenis pemeriksaan laboratorium 8.1.1.EP1
8.1.2.EP1
8.1.3.EP1
8.1.5.EP1.
31 Pelayanan laboratorium
8.1.6.EP1.
8.1.7.EP2.
8.1.8.EP.1
8.2.1.EP3
8.2.2.EP1 sd
EP 9
32 Pelayanan obat 8.2.3.EP 1
sd 8
8.2.4.EP3
8.2.6.EP2

33 Pelaporan kesalahan pemberian obat 8.2.5.

34 Pelayanan radiodiagnostik (kalau ada) 8.3

35 Pelayanan informasi rekam medis 8.4

36 Pengelolaan bahan berbahaya 8.5.2.EP1

37 Pembuangan limbah berbahaya 8.5.2.EP2

38 Penanggung jawab keamanan 8.5.3.EP2

lingkungan puskesmas
39 Pengelolaan peralatan medis 8.6.1.EP1
40 Penanggung jawab peralatan 8.6.2.EP2
9.1
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien 9.2
(termasuk penerapan prioritas,
penetapan indicator mutu dan 9.3
41 keselamatan pasien, penanggung jawab
mutu pelayanan klinis, peran serta
seluruh tenaga klinis, penyampain 9.4
informasi perbaikan dsb)

Program peningkatan mutu klinis dan

42 keselamatan pasien (diintegrasikan 9.4.2.EP4
dengan kebijakan mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien)

43
identifikasi kebutuhan masyarakat 4.1.1 EP1
44 Inovasi 4.1.3 EP4
45 SK pelaksana 4.2.1 EP2
46 SK Kewajiban mengikuti orientasi
pegawai baru 5.1.2 EP1
44 SK kajian ulang uraian tugas 5.3.3 EP1
45 SK penilaian kinerja 5.6.3 EP1
46
SK Penetapan Peningkatan Kinerja 6.1.1.2
47 SK Penetapanindikator 6.1.1.3
48 SK pendokumentasian peningkatan
kinerja 6.1.5.1
9 8 6
No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
Identifikasi kebutuhan masyarakat akan upaya/pelayanan 1.1.1 EP4
1
puskesmas 4.1.1.EP2
1.1.2 EP1,EP2,EP4
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 1.1.2 EP2 4.1.2.EP1
3 Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas 1.3.2.EP3
Kerangka acuan penilaian kinerja penanggugn jawab dan
4 pelaksana berdasarkan uraian tugas 5.6.3 EP2
5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2 5.1.2.EP2
6 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja pimpinan 2.3.9.EP1

7 Kerangka acuan tiap program/UKM 2.3.12.EP1 5.2.1.EP4

8 Kerangka acuan kajibanding 3.1.7.EP1
9 Pemberdayaan masyarakat 5.1.6.EP2
Peran lintas program dan lintas sector dalam
10 program/upaya puskesmas 5.1.4 EP6
11 KA program pelatihan gawat darurat (triase) 7.2.3.EP2
12 KA program keselamatan laboratorium 8.1.8.EP1
13 KA program keselamatan pasien 9.1.1.EP1
14 kegiatan inovasi 4.1.3 EP 4
15 KA pembinaan 5.1.4 EP2
16 perbaikan kinerja pengolahan & pelaks. UKM 6.1.1 EP6
17 KA pertemuan monitoring & ev. Kinerja 6.1.3.EP1
18 KA penyusunan rencana perbaikan kinerja 6.1.3 EP3
19 KA rencana penyusunan kaji banding 6.1.6 EP1
3 6 4
No RENCANA Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

RENCANA STRATEGI
1 BISNIS atau RENCANA 1.1.
LIMA TAHUNAN

2 RBA/RKA/RUK 1.1
RPK DAN RENCANA
3 KEGIATAN BULANAN 1.1 4

4 RENCANA 2.3
PENGEMBANGAN SDM

RENCANA PERBAIKAN
5 MUTU DAN 3.1
KESELAMATAN PASIEN

RENCANA TAHUNAN
6 KEGIATAN TIAP UKM 4
PUSKESMAS

RENCANA KEGIATAN
7 BULANAN TIAP UKM 4
PUSKESMAS

RENCANA KEGIATAN
8 BULANAN TIAP UKM 4
PUSKESMAS

RENCANA MONITORING
9
DAN EVALUASI KINERJA

10 RENCANA KAJI BANDING 3 6

RENCANA ASUHAN,
11 RENCANA RUJUKAN
(KASUS PER KASUS)

RENCANA
12 PENGENDALIAN BAHAN 8.5
DAN LIMBAH
BERBAHAYA

RENCANA JIKA TERJADI

13 BENCANA (DISASTER 8.5
PLAN)
RENCANA JIKA TERJADI
14 8.5
KEBAKARAN
RENCANA
15 PENGAMANAN 8.5
LINGKUNGAN

RENCANA
PENINGKATAN MUTU
16 9.2.1
KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

4 1
No SOP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN
1
HARAPAN PENGGUNA
1.2.5.EP2 4.1.1 EP1
2 TERTIB ADMINISTRASI 1.2.5.EP10
3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.

4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN 2.3.10

KOORDINASI LINTAS SEKTOR
PROSEDUR PENGYELENGGARAAN TIAP
5 UKM 2.3.11.EP3 4.2.1 EP4
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
6 DAN REKAMAN 2.3.11.EP4

7 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12.EP2

8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, 2.3.17.EP2,

INFORMASI, DAN PELAPORAN EP3,EP4

9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF DAN 3.1.6.EP3,E

PROSEDUR TINDAKAN PREVENTIF P4

PROSEDUR PEMBERDAYAAN
10
MASYARAKAT 5.1.6.EP2

PROSEDUR MONITORING KEGIATAN 5.2.3.EP1

11
PUSKESMAS 4.2.4 EP3
5.5.2.EP2
PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA
12
KEGIATAN 4.2.3 EP6 5.2.3.EP5
PROSEDUR KOMUNIKASI DAN
13
KOORDINASI DALAM PENGELOLAAN 5.4.2.EP1
5.5.3.EP2
14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA
5.6.3.EP1

15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI 6.1.5.EP1,

KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA EP2
16 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1
17 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.1.2.EP1
18 PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1
19 PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1
20 PROSEDUR INFORMED CONSENT 7.4.4.EP3
7.5.1.EP1,E
21 PROSEDUR RUJUKAN P3
22 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1 9.2.2.EP1

23 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN 7.6.2.EP2,E

GAWAT DARURAT DAN RISTI P3
24 PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5

25 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN 7.6.3.EP1

PEMBERIAN DARAH/PRODUK DARAH
PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN
26 PENANGANAN/TINDAK LANJUT 7.6.5.EP1,E
KEBUTUHAN DAN KELUHAN P3

27 PROSEDUR MENGHINDARI 7.6.6.EP1

PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU

28 PROSEDUR KESINAMBUNGAN 7.6.6.EP2

PELAYANAN
29 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI 7.7.1.EP3
30 PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5

31 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK 7.10.1.EP1

LANJUT

PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN

PASIEN YANG MEMERLUKAN TINDAK
32 LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK 7.10.1.EP5
MUNGKIN DILAKSANAKAN

33 PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3 EP3

34 PROSEDUR PELAYANAN LAB 8.1.2.EP1,EP2,

EP5,EP6
PROSEDUR KESEHATAN DAN
35 KESELAMATAN KERJA 8.1.2.EP7

36 PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN 8.1.2.EP10

37 PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS 8.1.4.EP1,EP2

38 PROSEDUR KENDALI MUTU 8.1.7.EP1,EP2

LABORATORIUM

39 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH 8.1.8.EP4

BERBAHAYA DARI LAB

8.2.1.EP2
40 PROSEDUR PELAYANAN OBAT
8.2.2.EP5,EP8
 PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN 8.2.1.EP4
41
OBAT 8.2.2.

42 PROSEDUR PENANGANAN OBAT 8.2.3.EP7

KADALUWARSA

43 PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING 8.2.4.EP1,EP3

OBAT

44 PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN 8.2.5.EP1

PEMBERIAN OBAT TERMASUK KNC

45 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT 8.2.6

EMERGENSI

46 PROSEDUR PELAYANAN 8.3.2.EP3

RADIODIAGNOSTIK
PROSEDUR PENANGANAN BAHAN
47 INFEKSIUS DAN BERBAHAYA 8.3.2.EP4

PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN

48 RADIODIAGNOSTIK 8.3.8

8.4.2.EP1
49 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS 8.4.3.EP3,8.4.
4.EP3

50 PROSEDUR PEMELIHARAAN 8.5.1

LINGKUNGAN
51 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT 8.6.1
52 PROSEDUR KREDENSIAL 8.7

53 PROSEDUR PENANGANAN DAN 9.1.1.EP6

PELAPORAN KTS KPC,KNC DAN DISIKO

54 PROSEDUR PENYSUNAN SPO KLINIS 9.2.2.EP4

PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN
55 KOMUNKASI HASIL PENINGKATAN 9.4.4.EP1
MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
56 SOP pembahasan umpan balik 4.1.2 EP3
57 SOP ttg Penyampaian Informasi sasaran
4.2.2 EP1
58 SOP ttg Penyampaian Informasi LS/LP
4.2.2 EP2&3
59 SOP EVALUASI PENYAMPAIAN
INFORMASI 4.2.2 EP 4
60 SOP KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT/SASARAN 4.2.3 EP3
61 SOP EVALUASI KEGIATAN 4.2.4 EP4
SOP PENANGANAN DAN UMPAN BALIK
62 KELUHAN 4.2.6 EP5
63 SOP ORIENTASI PEGAWAI BARU
64 SOP PEMBINAAN
65 SOP PELAKSANAAN SMD
66 SOP KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
SOP PENGELOLAAN DAN
67 PELAKSANAAN UKM PKM
68 SOP PENGARAHAN
69 SOP SOSIALISASI

70 SOP KESEPAKATAN PELAKSANAAN 4.2.4 EP1

KEGIATAN DG SASARAN
71 SOP KESEPAKATAN PELAKSANAAN 4.2.4 EP2
KEGIATAN DG LS/LP
72 SOP prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 6.1.5 EP1, 6.1.5 EP2
13 7 3
No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

Jenis-jenis pelayanan
yang disediakan
1 termasuk jadual, dsb 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3
(brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)

Hasil identifikasi
kebutuhan dan
2 harapan pengguna 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
(hasil survey, smd,
mmd, dsb)

Hasil analisis thd 5.2.2.EP1,EP

3 1.1.2.EP3.
identifkasi kebutuhan 2.EP3,EP4

4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3

Bukti pelaksanaan
5 perbaikan mutu dan 1.1.3.EP3
kinerja
1.1.5.EP1.EP
Bukti pelaksanaan 3,
monitoring thd
6 pelayanan/upaya 1.2.2.EP2
puskesmas dan
hasilnya 1.2.5.EP5

Hasil evaluasi thd 1.2.3.EP1,

7
kemudahan akses EP2
1.2.3.EP3
Bukti pelaksanaan
8
kegiatan sesuai jadual 1.2.4.EP3

Bukti pelaksanaan
9 komunikasi dengan 1.2.3.EP5
masyarakat

Hasil kajian masalah

spesifik/masalah 1.2.5.EP3,EP
10
potensial dan 4
tindaklanjutnya

Hasil evaluasi thd

11 1.2.5.EP6
pemberian informasi

Bukti perbaikan alur

12 1.2.5.EP7
kerja pelayanan/upaya

Bukti evaluasi dan

1.2.6.EP2,EP
13 tindak lanjut thd 3,EP4
keluhan/umpan balik

Monitoring dan
Penilaian kinerja
puskesmas/program/u 4.3.1.EP1,EP
1.3.1.EP2,EP 2.3.6.EP4
14 paya puskemas yang 3.1.4.EP1 2,EP3,EP4,E
3
melibatkan lintas P5
program dan lintas
sector

Bukti analisis kinerja 2.3.7.EP2

dan tindak lanjut 6.1.2.EP5
berupa perbaikan
4.3.1.EP1,EP 6.1.3.EP1,EP
kinerja dengan 1.3.2.EP4,EP
15 2,EP3,EP4,E 2,EP3,EP4
partisipasi lintas 5
P5
program dan lintas
sector (dlm bentuk
saran inovatif)
 Bukti adanya survey
untuk memperoleh
16 masukan dari 6.1.4.EP1
masyarakat /sasaran
untuk saran perbaikan

Bukti adanya
pertemuan dengan
tokoh masyarakat, lsm
17 6.1.4.EP3
dsb untuk perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas

Bukti adanya peran

serta masyarakat
18 dalam perbaikan 6.1.4.EP4
kinerja Upaya
Puskesmas

Bukti pertemuan 6.1.2.EP1

pembahasan kinerja
19 6.1.3.EP1,EP
program dan upaya
perbaikan 2

Bukti sosialisasi hasil

perbaikan kinerja
20 6.1.5.EP6
kepada lintas program
dan lintas sektor

Bukti pelaksanaan
1.3.2.EP4,
21 kajibanding dan tindak
EP5
lanjut kaji banding

Bukti monitoring
2.1.4.EP3,EP
22 pemeliharaan sarana
4,EP5
dan tindak lanjutnya

2.1.5.EP1
Daftar inventaris
23 peralatan dan 2.6.1.EP2
pelaporannya
2.6.1.EP10

Bukti pelaksanaan 2.1.5.EP2

24 pemeliharaan 2.6.1.EP3,EP
peralatan 4,EP5,

Bukti pelaksanaan
2.6.1.EP6,EP
25 program kebersihan
7
lingkungan

Bukti pemeliharaan
26 kendaraan roda empat 2.6.1.EP8
dan roda dua

Bukti monitoring
2.1.5.EP4,EP
27 peralatan dan bukti
5,EP6,EP7
kalibrasi

28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7

29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4

Hasil analisis dan 2.2.2.EP1

30 evaluasi kebutuhan
tenaga 2.2.2.EP3
Surat ijin tenaga
31 2.2.2.EP5
kesehatan

32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5

Bukti Evaluasi uraian 5.3.3.EP1,EP

33 tugas, analisis, dan 2.3.2.EP3
2,EP3,EP4
tindak lanjut

Evaluasi kinerja
karyawan berdasarkan
5.3.2.EP1,EP
34 pelaksanaan uraian
2,EP3,EP4
tugas, analisis dan
tindak lanjut

Bukti evaluasi struktur

35 2.3.3.EP1
organisasi
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 7.1.3.EP4

Hasil analisis 5.1.1.EP2,EP

37
kompetensi pegawai 3

Rencana
38 pengembangan 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
pegawai

Bukti pelaksanaan
pengembangan
39 kompetensi (melalui 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)

Bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi
5.1.2.EP3,EP
40 karyawan baru,
4
evaluasi dan tindak
lanjutnya

Bukti evaluasi thd hasil

41 sesudah mengikuti 2.3.4.EP6
pelatihan

Bukti pelaksanaan
42 2.3.5.EP2
program orientasi

Bukti tinjauan thd tata

43 2.3.6.EP3
nilai dan tujuan

Bukti pelaksanaan
2.3.12.EP4,E
44 komunikasi internal
P5
dan tindak lanjutnya

Bukti dan hasil

45 pelaksanaan lokakarya 2.3.10.EP1 4.1.1.EP6
mini

Identifikasi peran lintas

46 sector dan lintas 5.4.1.EP1
program

Pelaksanaan
komunikasi lintas
47 sector dan lintas 5.4.2.EP2
program (mini
lokakarya, dsb)

Evaluasi thd
koordinasi/komunikasi
48 lintas program dan 5.4.2. EP4
lintas sector, dan
tindak lanjutnya

Hasil evaluasi peran

49 2.3.10.EP4
lintas sektor

Hasil analisis risiko dan

5.1.5.EP1,EP
tindak lanjut risiko dan 2.3.13.EP1,E
50 2,EP3,EP4,E 8.5.1.EP1
dampak terhadap P2,EP3
lingkungan P6

Laporan kejadian tidak

51 5.1.5.EP5
diharapkan/risiko

Bukti audit keuangan,

52 2.3.16.EP5
hasil dan tindak lanjut

Hasil evaluasi thd

pengelolaan data dan
53 2.3.17.EP5
informasi dan tindak
lanjutnya

Kontrak pihak ketiga,

2.5.2.EP1,EP
54 monitoring dan tindak
2,EP3
lanjutnya
 Komitmen bersama
peningkatan mutu,
55 3.1.1.EP5
kinerja, dan
keselamatan

3.1.2.EP2
Bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan
56 kinerja (koreksi, 3.1.6.EP1,EP
tindakan korektif, 2,EP3,EP4,E
tindakan preventif) P5

Notulen rapat adanya

57 inovasi perbaikan mutu 3.1.3.EP3
dan kinerja

Pelaksanaan tinjauan
3.1.2.EP3,EP
58 manajemen,hasil, dan
4
tindak lanjutnya

Pelaksanaan audit
internal, hasil, 3.1.4.EP2,EP
59
rekomendasi, dan 3,EP4,EP%
tindak lanjut

Bukti pelaksanaan
60 kajibanding, analisis, 3.1.7
hasil, dan tindak lanjut

Komunikasi dengan 4.1.1.EP1,EP

61 5.1.3.EP2
kelompok sasaran 2

Hasil identifikasi
62 kebutuhan kelompok 4.1.1.EP2
sasaran

Perbaikan
program/upaya 4.1.2.EP4,EP
63
puskesmas berdasar 5
hasil analisis kebutuhan

Bukti pembinaan oleh 5.1.4.EP1,EP

64
atasan 3
lintas sector, dan
kelompok sasaran (baik 4.1.3.EP3,EP
65 5.1.4.EP7
untuk membahas 5
peluang perbaikan ,

4.2.1.EP3,EP
Sosialisasi ttg jadual 5
66 5.2.2.EP5
kegiatan program

4.2.2.EP5

Evaluasi thd pemberian

67 informasi/sosialisasi ttg 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
program

Bukti pelaksanaan
68 4.2.1.EP3
kegiatan sesuai jadual

5.2.3.EP1,EP
4.1.3.EP1
3,EP6
5.5.2.EP1,EP
Bukti monitoring dan 4.2.1.EP5
2,EP3,EP4,
valuasi dan tindak
lanjut pelaksanaan 4.2.2.EP4,EP 5.5.3.EP1,
kegiatan program 5 EP2,EP3
(termasuk analisis thd
69 5.6.2.EP1,EP
masalah, hambatan 4.2.3.EP1,EP
pelaksanaan 2,EP3,EP4,E
2,EP3
program/upaya, P5
perubahan regulasi,
dsb)
5.6.3.EP1,EP
2,EP3

Evaluasi thd prosedur

dan kegiatan
70 5.5.2. EP5
monitoring dan tindak
lanjutnya
 Evaluasi thd akses
masyarakat thd 4.2.3.EP4,EP
71 program dan tindak 5
lanjutnya

Evaluasi thd metoda

dan tehnologi dalm
72 4.2.3.EP2
penyelenggaraan
program/upaya

Hasil identifikasi peran

73 5.4.1.EP1
lintas sektor

Bukti pengendalian
74 5.5.1.EP4
dokumen dan rekaman

6.1.1.EP1
Bukti adanya kegiatan
penggalangan
75
komitmen dan bukti 6.1.2.EP3
komitmen

Bukti peran serta lintas

sector, lintas program
76 dalam perbaikan 6.1.1.EP6
kinerja dan
pelaksanaan program

Hasil identifkasi
kebutuhan/kepuasan 7.1.1.EP5,EP
77 pasien, analisis dan 6
tindak lanjut

Bukti penyampaian
informasi hak dan 7.1.3.EP1,EP
78
kewajiban pasien 3
kepada pasien

Bukti evaluasi thd

pemberian informasi
79 7.10.2.EP3
kepada pasien dan
tindak lanjutnya

Bukti kerjasama
80 7.1.4.EP4
rujukan

Bukti pelaksanaan
rujukan kritis yang 7.5.4.EP1,EP
81
dimonitor oleh staf 2
yang kompeten

Bukti umpan balik

82 7.10.1.EP4
rujukan
Bukti pelatihan 7.2.3.EP2,EP
83
kegawat daruratan 4

Monitoring dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan prosedur 7.4.1.EP4,EP
84 pelayanan klinis, 5
analisis dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan 7.4.4.EP3,EP

85
informed consent 4

Monitoring dan
evaluasi thd
86 7.4.4.EP5
pelaksanaan informed
consent

Hasil identifikasi
hambatan Bahasa,
87 7.1.5.EP1
budaya, kebiasaan, dan
kendala fisik

Bukti analisis dan

tindak lanjut untuk
88 mengatasi kendala 7.1.5.EP2
fisik, budaya, Bahasa
dsb

Hasil monitoring dan

evaluasi kinerja klinis,
89 7.6.4
analisis, dan tindak
lanjut
 Hasil identifikasi
7.6.5.EP1,
90 keluhan pasien dan EP3,EP4
tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan

evaluasi ketersedian
91 reagen dalam 8.1.5.EP4
pelayanan lab dan
tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan
8.1.7
92 kalibrasi dan validasi
EP2,EP3
peralatan lab

Upaya perbaikan jika

93 ada hasil lab yang 8.1.7.EP4
menyimpang
Bukti pelaksanaan PMI
94 dan PME 8.1.7.EP7

Bukti program
pelaksanaan
8.1.8.EP1,EP
95 manajemen risiko lab,
5
analisis dan tindak
lanjut

Bukti pelaporan
96 8.1.8.EP3
insidens laboratorium

Bukti pelaksanaan
97 8.1.8.EP6
program orientasi

Bukti pelaksanaan
pelatihan prosedur
98 8.1.8.EP7
baru, bahan berbahaya,
alat baru

Bukti pelaksanaan
99 pengawasan obat oleh 8.2.2.EP6
Dinas Kesehatan

Pelaporan kejadian
kesalahan pemberian
100 obat, KNC, dsb serta 8.2.2.EP4
upaya perbaikan dan
tindak lanjut

Bukti Pelaksanaan
101 pemberian informasi 8.2.3.EP1
obat pada pasien

Bukti pemberian
pelabelan pada obat
102 8.2.3.EP4
yang diberikan pada
pasien

Bukti pelaporan efek

samping obat, KTD, 8.2.4.EP1,
103 kesalahan pemberian EP2, EP3,
obat dan tindak EP4
lanjutnya
 Bukti monitoring
104 ketersediaan obat 8.2.6.EP3
emergensi

Bukti pelaksanaan
105 program pengamanan 8.3.2.EP1
thd risiko radiasi

Bukti pelaksanaan
orientasi ttg prosedur
dan praktik 8.3.2.EP6,EP
106
keselamatan petugas 7
radiologi, prosedur
baru, bahan berbahaya

Monitoring ketepatan
107 waktu penyampaian 8.3.4.EP2
hasil radiologi

Daftar inventaris
108 8.3.5.EP2,
pealatan radiologi

Bukti pelaksanaan
109 inspeksi dan testing 8.3.5.EP3
peralatan radiologi

Bukti monitorin,
pemeliharaan, dan 8.3.5.EP4.EP
110
tindak lanjut peralatan 5
radiologi

Pelaksanaan kalibrasi
111 8.3.5.EP3
peralatan radiologi

Pelabelan perbekalan
112 8.3.6.EP5
radiologi

Hasil montoring
113 pelaksanaan prosedur 8.3.7.EP3
pemeriksaan radiologi

8.3.7.EP5
Bukti pelaksanaan
114 program mutu
radiologi 8.3.8.EP1,EP
2,EP3,EP4,E
P5

Bukti monitoring
115 kinerja pelayanan 8.3.7.EP6
radiologi
Kelengkapan isi rekam
116 8.4.4.EP1
medis

Bukti pelaksanaan
monitoring
117 8.4.4.EP2
kelengkapan isi rekam
medis

Jadual dan bukti

pelaksanaan
118 pemeliharaan system 8.5.1.EP2
utilitas (listrik, air,
ventilasi, dsb

Bukti pelatihan
119 penanggulangan 8.5.1.EP3
kebakaran
Bukti jadual dan 8.5.1.EP4,EP
pelaksanaan program 5
120 pemeliharaan dan
perbaikan peralatan 8.6.2.EP1,EP
klinis 2,EP3

Bukti pelaksanaan
perbaikan
121 8.6.2.EP4
alat/penggantian alat
rusak

Bukti pelaksanaan
pengendalaian bahan 8.5.2.EP1,EP
122
berbahaya dan limbah 2,EP3
berbahaya

Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
123 lingkungan puskesmas 8.5.3.EP3,
(termasuk
pendidikan/pelatihan)
 Bukti monitoring
pelaksanaan program
124 8.5.3.EP4
pemeliharaan
lingkungan

Bukti pelaksanaan
penilaian dan evaluasi 8.7.1.EP1,EP
125 kompetensai tenaga 2,EP3
klinis

Bukti evaluasi kinerja

8.7.2.EP1,EP
126 tenaga klinis, analisis,
2,EP3
dan tindak lanjut

Bukti peningkatan
127 kompetensi tenaga 8.7.3.EP4
klinis

Bukti pemberian
kewenangan khusus
jika tenaga kesehatan 8.7.4.EP2,EP
128
yang berwenang tidak 3
tersedia, evaluasi, dan
tindak lanjutnya

9.1.1.EP3
Bukti pengumpulan 9.3.3.EP1,EP
data kinerja/mutu 2,EP3
129
klinis, analisis, dan
pelaporan 9.4.2.EP1,EP
2

Bukti pelaksanaan
monitoring dan
130 evaluasi kinerja/mutu 9.1.1.EP4
klinis, dan tindak
lanjutnya

Dokumentasi
131 pelaporan 9.1.1.EP5
KTD,KPC,KNC

Bukti Analisis dan

132 tindak lanjut KTD,KPC, 9.1.1.EP7
dan KNC

Bukti Identifikasi risiko

pelayanan klinis,
9.1.1.EP8,EP
133 analisis, dan tindak
9,EP10
lanjut (bukti
pelaksanaan FMEA)

Hasil evaluasi perilaku

9.1.2.EP1,EP
134 tenaga klinis, analisis,
3
dan tindak lanjut

Bukti sosialisasi budaya

mutu dan keselamatan
135 9.1.2.EP2
pasien, evaluasi dan
tindak lanjut

Bukti ada rencana

136 perbaikan mutu dan 9.4.2.EP5
keselamatan pasien

9.1.3.EP2

Bukti pelaksanaan
program peningkatan
137
mutu klinis dan 9.4.2.EP6
keselamatan pasien

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd 9.1.3.EP3
138 program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

9.4.2.EP8
 Bukti pelaksanaan
sosialisasi mutu klinis
139 9.2.1.EP2
dan keselamatan
pasien

Bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
program peningkatan
mutu (mulai dari
9.2.1.EP4,EP
140 penetapan area
5,EP6,EP7
prioritas, perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi)

Bukti monitoring
141 9.2.2.EP1
pelaksanaan SPO klinis

Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
142 9.4.3.
program mutu dan
keselamatan pasien

Bukti sosialisasi proses

dan hasil kegiatan
143 9.4.4.EP2
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Bukti evaluasi thd

pelaksanaan sosialisasi
proses dan hasil
144 9.4.4.EP3
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

Bukti pelaporan
kegiatan dan hasil
peningkatan mutu
145 klinis dan keselamatan 9.4.4.EP4
pasien ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota