D.

KERANGKA ACUAN YANG DIPERSYARATKAN

No Kerangka Acuan Tentang BAB IV BAB V BAB VI

1 Identifikasi kebutuhan masyarakat akan 4.1.1 EP.2
upaya/pelayanan Puskesmas
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 4.1.2 EP.1
3 Kegiatan orientasi Karyawan 5.1.2 EP.2
4 Pembinaan kepada pelaksana 5.1.4 EP.2
5 Komunikasi tentang tujuan, tahapan dan 5.1.4 EP.4
jadwal kegiatan UKM
6 Kejelasan peran masing-masing program atau 5.1.4 EP.6
sektor terkait 5.4.1 EP.4
7 Pemberdayaan masyarakat 5.1.6 EP.2
8 Kegiatan tiap UKM 5.2.1 EP.4
9 Kerangka acuan penilaian kinerja Pusk. 5.6.3 EP.2
 A. KEBIJAKAN/SK YANG DIPERSYARATKAN

No Kebijakan Tentang BAB IV BAB V

1 Koordinasi dan Komunikasi dengan sasaran 5.4.2 EP.1
2 Koordinasi dan Komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor termasuk
didalamnya cara menyepakati penjadualan dan tempat pelaks. Kegiatan upaya
Puskesmas dengan sasaran dan lintas program/sektor terkait

3 Media komunikasi untuk menerima keluhan dan memberi umpan balik keluhan 4.2.6 EP.1
4.2.6 EP.2

4 Indikator Standar Kinerja 4.3.1 EP.1

5 Kebijakan Pengelolaan SDM Puskesmas (Klinis dan non klinis), termasuk pola 5.1.1 EP.1
ketenagaan

6 Penanggung jawab Upaya Puskesmas 5.1.1 EP.2

7 Kewajiban mengikuti orientasi bagi pegawai baru 5.1.2 EP.1
8 Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai tiap upaya Puskesmas
9 Fasilitasi peran serta masyarakat 5.1.6 EP.1
10 SK Kajian ulang uraian tugas 5.3.3. EP1
11 kebijakan dan prosedur komunikasi & koordinasi program 5.4.2 EP.2

12 Penetapan peraturan,kebijakan,prosedur sebagai acuan pengelolaan & 5.5.1 EP.1

pelaksanaan UKM Pusk

13 Monitoring dan evaluasi tiap 5.5.2 EP.1

upaya 5.5.3 EP.1
14 Hak dan kewajiban pelanggan 5.7.1 EP.1
15 Aturan perilaku dalam pelayanan 5.7.2 EP.1
16 Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas
17 Prosedur pengendalian dokumen dan rekaman kegiatan perbaikan kinerja
/SK YANG DIPERSYARATKAN

BAB VI

6.1.1 EP.2

6.1.1 EP.2
6.1.5 EP.1
 B. SOP YANG DIPERSYARATKAN

No SOP Tentang BAB IV BAB V BAB VI No

1 Identifikasi kebutuhan dan harapan 4.1.1 EP.1 11
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
UKM
2 Koordinasi dan komunikasi lintas program 4.1.1 EP.6 5.4.2 EP1 12
dan lintas sektoral
3 Pembahasan umpan balik, dokumentasi 4.1.2 EP.3 13
pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan

4 Pengaturan jika terjadi perubahan waktu 4.2.3 EP.6 5.2.3 EP.5 14

dan tempat pelaksanaan kegiatan

5 Penyusunan jadwal dan tempat pelaks. 4.2.4 EP.1 15

Kegiatan yg mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/masyarakat

6 Penyusunan jadwal dan tempat pelaks. 4.2.4 EP.2 16

Kegiatan yg mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan lintas
sektor

7 Monitoring, hasil monitoring 4.2.4 EP.3 5.2.3 EP.2 17

5.5.2 EP.2
5.6.1. EP1

8 Evaluasi dan hasil evaluasi 4.2.4 EP.4 18

9 Orientasi penanggung jawab dan 5.1.2 EP.3 19

pelaksana baru
10 Pembinaan kepada pelaksana dalam 5.1.4 EP.1 20
melaksanakan kegiatan
22 Pengendalian dokumen kebijakan 5.5.1. EP2 21

23 Penyimpanan & pengendalianarsip perenc 5.5.1.EP 4

& penyelenggaraan
P YANG DIPERSYARATKAN

SOP Tentang BAB IV BAB V BAB VI

Prosedur pemberdayaan 5.1.6 EP.2
masyarakat
Pelaksanaan SMD 5.1.6 EP.3

Komunikasi dengan masyarakat 5.1.6 EP.4

dan sasaran UKM Puskesmas

Pembahasan hasil monitoring 5.2.3 EP.3

Kajian ulang uraian tugas 5.3.3 EP.1

Pengelolaan dan pelaksanaan UKM 5.5.1 EP.1

Pengendalian dokumen eksternal 5.5.1 EP.3

dan pelaksanaan pengendalian 5.5.1 EP.4
dokumen eksternal

Prosedur evaluasi kinerja 5.5.3 EP.2

5.5.3 EP.4

Pertemuan penilaian kinerja 5.6.3 EP.2

Sosialisasi hak dan kewajiban 5.7.1 EP.2

sasaran
Prosedur pendokumentasian 6.1.5
kegiatan perbaikan kinerja EP.1
 C. PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN

No Rencana BAB IV BAB V BAB VI

1 Rencana kegiatan tiap upaya Pusk. 4.1.1 EP.4
4.1.1 EP.7
4.2.1 EP.1
4.2.3 EP.2

2 Perbaikan rencana pelaksanaan program 4.1.2 EP.4

3 Perbaikan inovatif, evaluasi dan tinjut hasil 4.1.3 EP.4
evaluasi
4 Tindak lanjut hasil evaluasi 4.2.2 EP.5
 F. REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN
No Rekaman/Arsip BAB IV BAB V BAB VI
1 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna (Hasil 5.1.6 EP.3
survey, SMD, MMD, dsb)

2 Hasil analisis terhadap kebutuhan 5.2.2 EP.1,

EP.2, EP.3
EP.4
3 Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas/ 4.3.1 EP.1,
program/upaya Puskesmas yang melibatkan EP.2, EP.3,
lintas program dan lintas sektor EP.4, EP.5
4 Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa 4.3.1 EP.1, 6.1.2 EP.5
perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas EP.2, EP.3, 6.1.3 EP.1
program dan lintas sektor (Dalam bentuk saran EP.4, EP.5 EP.2, EP.3
inovatif) EP.4
5 Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan 6.1.4 EP.1
dari masyarakat/sasaran untuk saran perbaikan
6 Bukti adanya pertemuan dengan tokoh masyarakat, 6.1.4 EP.1
LSM, dsb untuk perbaikan kinerja Puskesmas
7 Bukti adanya peran serta masyarakat dalam perbaikan 6.1.4 EP.4

kinerja upaya Puskesmas

8 Bukti pertemuan pembahasan kinerja program dan 6.1.2 EP.1
upaya perbaikan 6.1.3 EP.1,
EP.2
9 Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada lintas 6.1.5 EP.6

program dan lintas sektor

10 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1 EP.5
11 Bukti evaluasi uraian tugas, analisis dan tindak lanjut 5.3.3 EP.1,

EP.2, EP.3
EP.4
12 Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan pelaksanaan 5.3.2 EP 1
uraian tugas, analisis dan tindak lanjut EP.2, EP.3
EP.4
13 Hasil analisis kompetensi pegawai 5.1.1 EP 2,
EP.3
14 Rencana pengembangan pegawai 5.1.1 EP.4
15 Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi 5.1.1 EP.4
(Melalui pelatihan, sertifikat pelatihan, dsb)
16 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan baru, 5.1.2 EP.3,

evaluasi dan tindaklanjutnya EP.4

17 Bukti dan hasil pelaksanaan mini loka karya 4.1.1 EP.6
18 Identifikasi peran lintas program dan lintas sektor 5.4.1 EP.1
19 Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas 5.4.2 EP.2
sektor (mini loka karya, dsb)
20 Evaluasi terhadap koordinasi/komunikasi lintas 5.4.2 EP.4
program dan lintas sektor dan tindak lanjutnya
21 Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan 5.1.5 EP.1,
dampak terhadap lingkungan EP.2, EP.3,
EP.4, EP.6
22 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko 5.1.5 EP.5
 F. REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN

No Rekaman/Arsip BAB IV BAB V BAB VI

1 Instrumen analisis kebutuhan masyarakat 4.1.1 EP.2
2 Hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM 4.1.1 EP.3

3 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, lintas 4.1.1 EP.5

program dan linsek terkait 4.1.3 EP.5
4.2.1 EP.3
4.2.2 EP.1
4.2.2 EP.2
4.2.2 EP.3

4 Dokumen hasil identifikasi umpan balik 4.1.2 EP.2

5 Dokumentasi pelaksanaan pembahasan umpan balik 4.1.2 EP.3
6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut 4.1.2 EP.5
4.2.1 EP.5
4.2.2 EP.4
4.2.3 EP.2

7 Hasil identifikasi masalah perubahan regulasi 4.1.3 EP.1

8 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 4.1.3 EP.2
9 Bukti pembahasan peluang inovatif 4.1.3 EP.3
10 Jadwal kegiatan 4.2.1 EP.1
4.2.3 EP.1
11 Data kepegawaian pelaksana UKM 4.2.1 EP.2
12 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM 4.2.1 EP.4
13 Bukti tindak lanjut evaluasi 4.2.4 EP.5
14 Hasil identifikasi masalah dan hambatan 4.2.5 EP.1
15 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan 4.2.5 EP.2
 POA AKREDITASI PUSKESMAS KAMBANIRU

NO Kegiatan Waktu Pelaksanaan Penanggung Jawab

Penyusunan dokumen
1 8 Mei 2017 s/d 8 Juli 2017
Akreditasi
Wrok Shop Keselamatan
2 Mingggu Ke-3 Bulan Mei 2017
Pasien
Wrok Shop Tinjauan Ketua Pokja UKM
3 Manajemen dan audit Mingggu Ke-4 Bulan Mei 2017
Maternal
Implementasi dokumen 10 Juli 2017
4 Pra Survey 14 Agusgtus 2017
5 Survey Akreditasi Oktober 2017
 PEDOMAN, KERANGKA ACUAN PROGRAM DAN PANDUAN

KERANGKA ACUAN PEDOMAN PANDUAN

PROGRAM

NO PROGRAM LENGKAP PETUGAS

( + tata nilai, tdk ADA TDK ADA TIDAK
pembagian lengkap
peran)

1 KIA/KB
2 GIZI
3 KESLING
4 PROMKES
5 P2P :

Kusta /Frambusia

Malaria
TB
Belkaga
HIV/AIDS
IMS

6 PTM (POSBINDU)

7 REMATRI
8 KES.GIGI MASY
9 PERKESMAS
10 USILA
11 PUSKEL
12 IMUNISASI
13
14
15
16
17
18
19
20
A ACUAN PROGRAM DAN PANDUAN

KETERANGAN
 TUGAS

1 MEMBUAT KA PROGRAM UKM

2 MEMINTA JADWAL KEGIATAN PADA MASING2 PROGRAM UKM

NO PROGRAM TUGAS NAMA PETUGAS

1 KIA/KB 1 Posyandu
2 USILA
3 Puskel

2 GIZI 1 PSG
2 Pelacakan gizi buruk

3 KESLING 1 IS
2

4 PROMKES 1 Gigi (UKGS)

2
3

5 P2P 1 Kusta /Frambusia

2 Malaria
3 TB
4 Belkaga
5 HIV/AIDS
6 IMS
7 PTM (POSBINDU)