SELF ASSESMEN AKREDITASI PUSKESMAS WAEPANA

BAB IV. PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS)

Standar 4.1 Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis,
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan pelayanan program sesuai dengan
Kriteria 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiata
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
SPO identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran program terhadap
program
1 EP 4.1.1.1
Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis
2 EP 4.1.1.2 kebutuhan masyarakat/sasaran program
Catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan program dan rencana kegiatan
program
3 EP 4.1.1.3
Rencana kegiatan program yang ditetapkan
4 EP 4.1.1.4 oleh kepala Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran
5 EP 4.1.1.5
SPO koordinasi dan komunikasi lintas
6 EP 4.1.1.6 program dan lintas sektor
Rencana kegiatan program yang ditetapkan
7 EP 4.1.1.7 oleh kepala Puskesmas

Kriteria 4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Kerangka acuan untuk memeroleh umpan
1 EP 4.1.2.1 balik (asupan) pelaksanaan program
Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
2 EP 4.1.2.2
SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
3 EP 4.1.2.3
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
4 EP 4.1.2.4 program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
5 EP 4.1.2.5 perbaikan yang dilakukan

Kriteria 4.1.3 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perba
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
 Hasil identifikasi masalah, perubahan
1 EP 4.1.3.1 regulasi, dsb
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
2 EP 4.1.3.2 inovatif
Bukti pembahasan melalui forum-forum
komukasi dengan masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sektor
3 EP 4.1.3.3
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
4 EP 4.1.3.4 tindak lanjut thd hasil evaluasi
5 EP 4.1.3.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi

Standar 4.2 Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggung jawab program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tep
Kriteria 4.2.1 Pelaksanaan program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelomp
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
1 EP 4.2.1.1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
2 EP 4.2.1.2 Data kepegawaian pelaksana program
3 EP 4.2.1.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi
4 EP 4.2.1.4 Bukti pelaksanaan kegiatan program
5 EP 4.2.1.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria 4.2.2 Masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program dan lintas sektor terkait mendapatk
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
SPO penyampaian informasi, Bukti
1 EP 4.2.2.1 pelaksanaan penyampaian informasi
SPO penyampaian informasi, Bukti
2 EP 4.2.2.2 pelaksanaan penyampaian informasi
SPO penyampaian informasi, Bukti
3 EP 4.2.2.3 pelaksanaan penyampaian informasi
SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
4 EP 4.2.2.4 pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
5 EP 4.2.2.5 evaluasi

Kriteria 4.2.3 Sasaran program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan p
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
1 EP 4.2.3.1 Jadual pelaksanaan kegiatan program
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi
tentang metoda dan tehnologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
2 EP 4.2.3.2
 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan kegiatan program dg
masyarakat
3 EP 4.2.3.3
4 EP 4.2.3.4 Hasil evaluasi terhadap akses
5 EP 4.2.3.5 Bukti tindak lanjut.
SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
perubahan jadual (jika memang terjadi
perubahan jadual)
6 EP 4.2.3.6

Kriteria 4.2.4 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pela
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
SPO untuk menyepakati bersama tentang cara
dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan
sasaran program atau masyarakat
1 EP 4.2.4.1
SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor
2 EP 4.2.4.2
3 EP 4.2.4.3 SPO monitoring, hasil monitoring
4 EP 4.2.4.4 SPO evaluasi, Hasil evaluasi
5 EP 4.2.4.5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Kriteria 4.2.5 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap perm
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Hasil identifikasi masalah dan hambatan
1 EP 4.2.5.1 pelaksanaan kegiatan program
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
2 EP 4.2.5.2 hambatan, rencana tindak lanjut
3 EP 4.2.5.3 Rencana tindak lanjut
4 EP 4.2.5.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan
5 EP 4.2.5.5 hambatan

Kriteria 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Surat Keputusan ttg media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran program
1 EP 4.2.6.1
Surat Keputusan ttg media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran program
2 EP 4.2.6.2
3 EP 4.2.6.3 Bukti analisis keluhan
 4 EP 4.2.6.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 SPO penanganan keluhan dan umpan balik
keluhan, Bukti pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan
EP 4.2.6.5

Standar 4.3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kiner
Kriteria 4.3.1 Kinerja program dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang
1 EP 4.3.1.1 indikator dan target pencapaian program
Hasil pengumpulan data berdasarkan
2 EP 4.3.1.2 indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator
3 EP 4.3.1.3 pencapaian program
4 EP 4.3.1.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 EP 4.3.1.5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
RAN (PPBS)

an pelayanan program sesuai dengan kebutuhan harapan masyarakat

esmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituang
Skor

ultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
Skor

n menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program

Skor
n program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan harapan masyarakat
han dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran program
Skor

m dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan jadwa
Skor

ktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu

Skor
engan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
Skor

mas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program
Skor

kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.

Skor
s melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan hara
bagai bahan untuk perbaikan.
Skor
n masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.

vidu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran progra
n dan harapan masyarakat

tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan program

menuhi kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program
harapan sasaran program
BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM

5.1 Tanggung Jawab Pengelolaan Program/Upaya Puskesmas

Kriteria 5.1.1 Penanggung jawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan malakukan peningkatan kompe
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SK persyaratan kompetensi
Penanggungjawab program

1 EP 5.1.1.1
SK penetapan Penanggungjawab
program
2 EP 5.1.1.2
Hasil analisis kompetensi

3 EP 5.1.1.3
Rencana peningkatan kompetensi
4 EP 5.1.1.4

Kriteria 5.1.2 Penanggung jawab program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesm
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SK Kepala Puskesmas tentang
1 EP 5.1.2.1 kewajiban mengikuti program orientasi
Kerangka acuan program orientasi yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
2 EP 5.1.2.2
SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi
3 EP 5.1.2.3 (laporan pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
4 EP 5.1.2.4 pelaksanaan orientasi

Kriteria 5.1.3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
Tujuan, sasaran, tata nilai program
yang dituangkan dalam kerangka acuan
program
1 EP 5.1.3.1
2 EP 5.1.3.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
3 EP 5.1.3.3

Kriteria 5.1.4 Penanggung jawab program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapa
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
 SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan
1 EP 5.1.4.1
Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
2 EP 5.1.4.2 pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan
3 EP 5.1.4.3 jadual pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan, tahapan, jadual
4 EP 5.1.4.4 kegiatan program, dan bukti sosialisasi
SPO koordinasi lintas program dan
5 EP 5.1.4.5 lintas sektor
Kerangka acuan program memuat peran
6 EP 5.1.4.6 lintas program dan lintas sektor
SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
7 EP 5.1.4.7

Kriteria 5.1.5 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
1 EP 5.1.5.1
2 EP 5.1.5.2 Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi
3 EP 5.1.5.3 risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan
4 EP 5.1.5.4
Hasil evaluasi thd upaya pencegahan
5 EP 5.1.5.5 dan minimalisasi risiko
6 EP 5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut

Kriteria 5.1.6 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran pro
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban Penanggungjawab program
dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat
1 EP 5.1.6.1
Rencana, kerangka acuan, SPO
2 EP 5.1.6.2 pemberdayaan masyarakat
 SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
3 EP 5.1.6.3
SPO komunikasi dengan masyarakat
4 EP 5.1.6.4 dan sasaran program
Bukti perencanaan dan pelaksanaan
program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
5 EP 5.1.6.5

Standar 5.2 Perencanaan Program

Kriteria 5.2.1 Rencana kegiatan program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perenc
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
RUK Puskesmas dengan kejelasan
1 EP 5.2.1.1 kegiatan tiap program
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
2 EP 5.2.1.2 kegiatan tiap program
3 EP 5.2.1.3 RUK dan RPK
4 EP 5.2.1.4 Kerangka acuan program
5 EP 5.2.1.5 Jadual kegiatan program

Kriteria 5.2.2 Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkai
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SPO dan Hasil kajian kebutuhan
1 EP 5.2.2.1 masyarakat
SPO dan Hasil kajian kebutuhan
2 EP 5.2.2.2 sasaran
3 EP 5.2.2.3 Hasil analisis
4 EP 5.2.2.4 RPK Puskesmas
Jadual kegiatan program apakah sesuai
dengan usulan masyarakat/sasaran
5 EP 5.2.2.5

Kriteria 5.2.3 Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan peru
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
1 EP 5.2.3.1 Hasil monitoring
SPO monitoring, Jadual dan
2 EP 5.2.3.2 pelaksanaan monitoring
SPO pembahasan hasil monitoring,
bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
3 EP 5.2.3.3
4 EP 5.2.3.4 Hasil penyesuaian rencana
 SPO perubahan rencana kegiatan
5 EP 5.2.3.5 program
6 EP 5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil
7 EP 5.2.3.7 pembahasan

Standar 5.3 Pengorganisasian Program

Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipan
Kriteria 5.3.1 Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
Dokumen uraian tugas
1 EP 5.3.1.1 Penanggungjawab
2 EP 5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana
3 EP 5.3.1.3 Isi dokumen uraian tugas
4 EP 5.3.1.4 Isi dokumen uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
5 EP 5.3.1.5 tugas
6 EP 5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
7 EP 5.3.1.7 tugas pada lintas program

Kriteria 5.3.2 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggun
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
Hasil monitoring pelaksanaan uraian
1 EP 5.3.2.1 tugas
2 EP 5.3.2.2 Hasil monitoring
3 EP 5.3.2.3 Bukti tindak lanjut
4 EP 5.3.2.4 Bukti tindak lanjut

Kriteria 5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
uraian tugas
1 EP 5.3.3.1
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
2 EP 5.3.3.2 Hasil tinjauan ulang
3 EP 5.3.3.3 Uraian tugas yang direvisi
4 EP 5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas

Standar 5.4 Komunikasi dan Koordianasi

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan linta
Kriteria 5.4.1 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik
 Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
Hasil identifikasi pihak terkait dan
1 EP 5.4.1.1 peran masing-masing
Uraian peran lintas program untuk tiap
2 EP 5.4.1.2 program Puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk tiap
3 EP 5.4.1.3 program Puskesmas
Kerangka acuan program memuat peran
4 EP 5.4.1.4 lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
5 EP 5.4.1.5 program dan lintas sektor

Kriteria 5.4.2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan program
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SK Kepala Puskesmas dan SPO
tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program,
1 EP 5.4.2.1
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
2 EP 5.4.2.2 program dan lintas sektor
3 EP 5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
4 EP 5.4.2.4

Standar 5.5 Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SK Kepala Puskesmas dan SPO
1 EP 5.5.1.1 pengelolaan dan pelaksanaan program
Panduan Pengendalian dokumen
2 EP 5.5.1.2 Kebijakan dan SPO
SPO Pengendalian dokumen eksternal
3 EP 5.5.1.3 dan pelaksanaan pengendalian
SPO dan bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
4 EP 5.5.1.4

Kriteria 5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangk
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
 SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan program.

1 EP 5.5.2.1
SPO monitoring, Jadual dan
2 EP 5.5.2.2 pelaksanaan monitoring
3 EP 5.5.2.3
4 EP 5.5.2.4 Hasil monitoring
Hasil evaluasi thd kebijakan dan
5 EP 5.5.2.5 prosedur monitoring

Kriteria 5.5.3 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan ol
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
1 EP 5.5.3.1 SK evaluasi kinerja program
2 EP 5.5.3.2 SPO evaluasi kinerja program
3 EP 5.5.3.3
SPO evaluasi kinerja program, Hasil
4 EP 5.5.3.4 evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan
5 EP 5.5.3.5 prosedur evaluasi program

Standar 5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan d
Kriteria 5.6.1 . Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SPO monitoring kesesuaian proses
1 EP 5.6.1.1 pelaksanaan program kegiatan
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut
2 EP 5.6.1.2 dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan
3 EP 5.6.1.3 tindak lanjut

Kriteria 5.6.2 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaks
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
1 EP 5.6.2.1 SPO pengarahan kepada pelaksana
2 EP 5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
3 EP 5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil kajian dan
4 EP 5.6.2.4 pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
5 EP 5.6.2.5 kinerja
Kriteria 5.6.3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
1 EP 5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
Kerangka acuan, SPO pertemuan
penilaian kinerja , bukti pelaksanaan
pertemuan
2 EP 5.6.3.2
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
3 EP 5.6.3.3 Kesehatan Kabupaten/kota

Standar 5.7 Hak dan kewajiban sasaran program

Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta sem
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SK hak dan kewajiban sasaran program
1 EP 5.7.1.1
SPO sosialisasi hak dan kewajiban
2 EP 5.7.1.2 sasaran

Kriteria 5.7.2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pela
Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/tidak Ada Skor
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
1 EP 5.7.2.1 pelaksanaan program
2 EP 5.7.2.2
3 EP 5.7.2.3
4 EP 5.7.2.4 Bukti tindak lanjut
an peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai

ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung ja

an tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada

apaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program dan penggunaan sumber daya melalui komunikasi dan dan koo
o pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.

yarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
n dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas

dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat

rlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan
as dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
h Kepala Puskesmas.

akan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

ntas program dan lintas sector untuk pelaksanaan dan keberhasilan program
gan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
adi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

adap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

m yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.

as dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

an monitoring program secara periodik.

mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujua
n pertemuan penilaian kinerja program secara periodik

ran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program.

a Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencermin
pokok dan tanggung jawab

yang terkait dan kepada sasaran program

omunikasi dan dan koordinasi yang efektif

dan tujuan Puskesmas.

n program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pe
a nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.
ran tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
rogram, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Standar 6.1 Perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dil
Kriteria 6.1.1 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggun
Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja (bukti-bukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan komitmen)
1 EP 6.1.1.1
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan
kinerja

2 EP 6.1.1.2
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

3 EP 6.1.1.3

4 EP 6.1.1.4
Rencana perbaikan kinerja program, dan
tindak lanjut

5 EP 6.1.1.5
Bukti-bukti inovasi program atas masukan
pelaksana, lintas program, lintas sektor

6 EP 6.1.1.6

Kriteria 6.1.2 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambung
Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
1 EP 6.1.2.1 upaya perbaikan
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
2 EP 6.1.2.2
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
3 EP 6.1.2.3 program secara berkesinambungan
Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil
4 EP 6.1.2.4 monitoring
5 EP 6.1.2.5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Kriteria 6.1.3 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunju
 Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas terkait
1 EP 6.1.3.1
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program
2 EP 6.1.3.2 dan lintas sektor
Bukti keterlibatan dalam penyusunan
3 EP 6.1.3.3 rencana perbaikan kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
4 EP 6.1.3.4 perbaikan kinerja

Kriteria 6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Panduan dan instrumen survey, bukti
pelaksanaan survey untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran program
1 EP 6.1.4.1
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan
2 EP 6.1.4.2
Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of
action) perbaikan program
3 EP 6.1.4.3
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
4 EP 6.1.4.4 perbaikan kinerja

Kriteria 6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan

Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
SK Kepala Puskesmas, SPO
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
1 EP 6.1.5.1
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
2 EP 6.1.5.2 program
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
3 EP 6.1.5.3 program ke lintas program dan lintas sektor

Kriteria 6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
1 EP 6.1.6.1 Rencana kajibanding pelaksanaan program
2 EP 6.1.6.2 Instrumen kajibanding
3 EP 6.1.6.3 Laporan pelaksanaan kajibanding
 Rencana perbaikan pelaksanaan program
4 EP 6.1.6.4 berdasar hasil kajibanding
5 EP 6.1.6.5 Laporan pelaksanaan perbaikan
6 EP 6.1.6.6 Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
7 EP 6.1.6.7 kegiatan kajibanding

Kriteria 6.1.7 Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan
Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Rencana kegiatan program KIA sesuai
dengan pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
1 EP 6.1.7.1
Indikator kinerja program KIA dan
2 EP 6.1.7.2 pencapaiannya
Rencana kegiatan program KIA sesuai
dengan pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja
3 EP 6.1.7.3
4 EP 6.1.7.4 Kerangka acuan pelaksanaan program KIA
5 EP 6.1.7.5 Laporan pelaksanaan program KIA
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
6 EP 6.1.7.6 program KIA

Kriteria 6.1.8 Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan an
Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Rencana Pelaksanaan Program PONED di
1 EP 6.1.8.1 Puskesmas
2 EP 6.1.8.2 SK, SPO pelaksanaan PONED
3 EP 6.1.8.3
Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti
4 EP 6.1.8.4 pelaksanaan program PONED
Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi
tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim PONED dan
evaluasinya
5 EP 6.1.8.5
SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke
luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu
6 EP 6.1.8.6
SPO penanganan kasus-kasus yang boleh
7 EP 6.1.8.7 ditangani Puskemas
8 EP 6.1.8.8 SPO rujukan ke rumahsakit PONEK
9 EP 6.1.8.9 Data rujukan ke rumah sakit PONEK
Kriteria 6.1.9 Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS
Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
Perencanaan Program penanggulangan
1 EP 6.1.9.1 HIV/AIDS di Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan
tim Penanggulanggan HIV/AIDS, SPO
pelaksanaan program penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas
2 EP 6.1.9.2
Tim Penanggulangan HIV/AIDS di
3 EP 6.1.9.3 Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas
4 EP 6.1.9.4 Program kerja tim, laporan kegiatan tim
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
5 EP 6.1.9.5 program kerja tim

Kriteria 6.1.10 Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Elemen PenilaianDokumen Puskesmas Ada/tidak Ada
SK Ketentuan menerapkan DOTS di
1 EP 6.1.10.1 Puskesmas
Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas:
2 EP 6.1.10.2 rekam medis pasien TB, Laporan kegiatan
SPO penangangan TB dengan strategi DOTS
3 EP 6.1.10.3
4 EP 6.1.10.4 Laporan pelaksanaan strategi DOTS
Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb
5 EP 6.1.10.5 dengan strategi DOTS
6 EP 6.1.10.6 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
uan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksan
pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten denga
Skor

n kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

Skor

bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih
 Skor

am memperbaiki kinerja program

Skor

Skor

as lain tentang kinerja Program

Skor
an kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Skor

atal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Skor
pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Skor

n strategi DOTS
Skor
Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
sinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

mberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran program.