SELF ASSESMENT AKREDITASI PUSKESMAS KOELODA

BAB IV. PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS)

Standar 4.1. Kebutuhan Program Puskesmas Dianalisis

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 4.1.1.1 SPO identifikasi kebutuhan harapan
masyarakat/sasaran program terhadap
program
2. EP 4.1.1.2 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis
kebutuhan masyarakat/sasaran program
3. EP 4.1.1.3 Catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan program dan rencana kegiatan
program
4 EP 4.1.1.4 Rencana kegiatan program yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas
5. EP 4.1.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran
6. EP 4.1.1.6 SPO koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sektor
7. Ep 4.1.1.7 Rencana kegiatan program yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 4.1.2.1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik (asupan) pelaksanaan program
2. EP 4.1.2.2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi
umpan balik
3. EP 4.1.2.3 SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
4 EP 4.1.2.4 Bukti perbaikan rencana program
5. EP 4.1.2.5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 4.1.3.1 Hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi, dsb
2. EP 4.1.3.2 Hasil identifikasi peluang peluang perbaikan
inovatif
3. EP 4.1.3.3 Bukti pembahasan melalui forum forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sektor
4 EP 4.1.3.4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5. EP 4.1.3.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi

Standar 4.2. Akses Masyarakat dan Sasaran Program Terhadap Kegiatan Program
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 4.2.1.1 Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
2. EP 4.2.1.2 Data Kepegawaian pelaksana program
3. EP 4.2.1.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi
4 EP 4.2.1.4 Bukti pelaksanaan kegiatan program
5. EP 4.2.1.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 4.2.2.1 SPO penyampaian informasi, bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
2. EP 4.2.2.2 SPO penyampaian informasi, bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
3. EP 4.2.2.3 SPO penyampaian informasi, bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
4 EP 4.2.2.4 SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
pelaksanaan evaluasi, hasil evaluasi
5. EP 4.2.2.5 Rencana tindak lanjut, tindak lanjut hasil
evaluasi

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 4.2.3.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan program
2. EP 4.2.3.2 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi
tentang metode dan tehnologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
3. EP 4.2.3.3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan kegiatan program
dengan masyarakat
4 EP 4.2.3.4 Hasil evaluasi terhadap akses
5. EP 4.2.3.5 Bukti tindak lanjut
6. EP 4.2.3.6 SPO pengaturan jadwal perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
perubahan jadwal (jika memang terjadi
perubahan jadwal)

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 4.2.4.1 SPO untuk menyepakati bersama tentang cara
dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan
sasaran program atau masyarakat
2. EP 4.2.4.2 SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor
3. EP 4.2.4.3 SPO monitoring, hasil monitoring
4 EP 4.2.4.4 SPO evaluasi, hasil evaluasi
5. EP 4.2.4.5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 4.2.5.1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan program
2. EP 4.2.5.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut
3. EP 4.2.5.3 Rencana tindak lanjut
4 EP 4.2.5.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5. EP 4.2.5.5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 4.2.6.1 Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran program
2. EP 4.2.6.2 Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran program
3. EP 4.2.6.3 Bukti analisis keluhan
4 EP 4.2.6.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5. EP 4.2.6.5 SPO penanganan keluhan dan umpan balik
keluhan, bukti pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan

Standar 4.3. Evaluasi Program

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 4.3.1.1 Ketetapan Kepala Puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian program
2. EP 4.3.1.2 Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan
3. EP 4.3.1.3 Hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian program
4 EP 4.3.1.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5. EP 4.3.1.5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM

UPTD PUSKESMAS KOELODA
Standar 5.1. Tanggung Jawab Pengelolaan Program/Upaya Puskesmas
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.1.1.1 SK persyaratan kompetensi penanggungjawab
program
2. EP 5.1.1.2 SK penetapan penanggungjawab program
3. EP 5.1.1.3 Hasil analisis kompetensi
4 EP 5.1.1.4 Rencana peningkatan kompetensi

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.1.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi
2. EP 5.1.2.2 Kerangka acuan program orientasi yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
3. EP 5.1.2.3 SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi)
4 EP 5.1.2.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.1.3.1 Tujuan, sasaran, tata nilai program yang
dituangkan dalam kerangka acuan program
2. EP 5.1.3.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. EP 5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.1.4.1 SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan
2. EP 5.1.4.2 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
pembinaan
3. EP 5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan
4. EP 5.1.4.4 Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan
program, dan bukti sosialisasi
5. EP 5.1.4.5 SPO koordinasi lintas program dan lintas
sektor
6. EP 5.1.4.6 Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor
7. EP 5.1.4.7 SPO dan hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.1.5.1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat akibat pelaksanaan program
2. EP 5.1.5.2 Hasil analisis resiko
3. EP 5.1.5.3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
4. EP 5.1.5.4 Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan
5. EP 5.1.5.5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
6. EP 5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
penanggungjawab program dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
2. EP 5.1.6.2 Rencana, kerangka acuan, SPO
pemberdayaan masyarakat
3. EP 5.1.6.3 SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
4. EP 5.1.6.4 SPO komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran program
5. EP 5.1.6.5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan program
kegiatan bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta

Standar 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.2.1.1 RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan
tiap program
2. EP 5.2.1.2 RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan
tiap program
3. EP 5.2.1.3 RUK dan RPK
4. EP 5.2.1.4 Kerangka acuan program
5. EP 5.2.1.5 Jadwal kegiatan program

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.2.2.1 SPO dan hasil kajian kebutuhan masyarakat
2. EP 5.2.2.2 SPO dan hasil kajian kebutuhan sasaran
3. EP 5.2.2.3 Hasil analisis
4. EP 5.2.2.4 RPK Puskesmas
5. EP 5.2.2.5 Jadwal kegiatan program apakah sesuai
dengan usulan masyarakat/sasaran

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.2.3.1 Hasil monitoring
2. EP 5.2.3.2 SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring
 3. EP 5.2.3.3 SPO pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
4. EP 5.2.3.4 Hasil penyesuaian rencana
5. EP 5.2.3.5 Perubahan rencana kegiatan program
6. EP 5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring
7. EP 5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

5.3. Pengorganisasian Program

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.3.1.1 Dokumen uraian tugas penanggungjawab
2. EP 5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana
3. EP 5.3.1.3 Isi dokumen uraian tugas
4. EP 5.3.1.4 Isi dokumen uraian tugas
5. EP 5.1.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
6. EP 5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas
7. EP 5.3.1.7 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
pada lintas program

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
2. EP 5.3.2.2 Hasil monitoring
3. EP 5.3.2.3 Bukti tindak lanjut
4. EP 5.3.2.4 Bukti tindak lanjut

Kriteria 5.3.3 Uraian Tugas Dikaji Ulang Secara Reguler dan Jika Perlu Dilakukan Perubahan
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.3.3.1 SK Kepala puskesmas tentang kajian ulang
uraian tugas, SPO kajian ulang uraian tugas
2. EP 5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
tinjauan ulang
3. EP 5.3.3.3 Uraian tugas yang direvisi
4. EP 5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
 Standar 5.4. Komunikasi dan Koordinasi
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.4.1.1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran
masing - masing
2. EP 5.4.1.2 Uraian peran lintas program untuk tiap
program puskesmas
3. EP 5.4.1.3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
puskesmas
4. EP 5.4.1.4 Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor
5. EP 5.4.1.5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
dan lintas sektor

Kriteria 5.4.2. Dilakukan Komunikasi dan Koordinasi yang Jelas dalam Pengelolaan Program
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.4.2.1 SK Kepala puskesmas dan SPO tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
2. EP 5.4.2.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program
dan lintas sektor
3. EP 5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi
4. EP 5.4.2.4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor

Standar 5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.5.1.1 SK Kepala puskesmas dan SPO pengelolaan
dan pelaksanaan program
2. EP 5.5.1.2 Panduan pengendalian dokumen kebijakan
dan SPO
 3. EP 5.5.1.3 SPO pengendalian dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian
4. EP 5.5.1.4 SPO dan bukti penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.5.2.1 SK Kepala puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
program
2. EP 5.5.2.2 SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring
3. EP 5.5.2.3
4. EP 5.5.2.4 Hasil monitoring
5. EP 5.5.2.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.5.3.1 SK evaluasi kinerja program
2. EP 5.5.3.2 SPO evaluasi kinerja program
3. EP 5.5.3.3
4. EP 5.5.3.4 SPO evaluasi kinerja program, hasil evaluasi
5. EP 5.5.3.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi program

Standar 5.6. Akuntabilitas Pengelolaan dan Pelaksanaan Program

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.6.1.1 SPO monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan program kegiatan
2. EP 5.6.1.2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan
bukti tindak lanjut hasil monitoring
3. EP 5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.6.2.1 SPO pengarahan kepada pelaksana
2. EP 5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
3. EP 5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4. EP 5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut
5. EP 5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
2. EP 5.6.3.2 Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian
kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
3. EP 5.6.3.3 Bukti tindak lanjut, laporan ke dinas
kesehatan kabupaten Ngada

Standar 5.7. Hak dan Kewajiban Sasaran Program

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran program
2. EP 5.7.1.2 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 5.7.2.1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan program
2. EP 5.7.2.2
3. EP 5.7.2.3
4. EP 5.7.2.4 Bukti tindak lanjut
 BAB VI. SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS KOELODA
Standar 6.1. Perbaikan Kinerja UKM Puskesmas
No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor
Ada
1. EP 6.1.1.1 Bukti adanya komitmen bersama untuk
menigkatkan kinerja
2. EP 6.1.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan
Kinerja
3. EP 6.1.1.3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
4. EP 6.1.1.4
5. EP 6.1.1.5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
6. EP 6.1.1.6 Bukti-bukti inovasi pogram kegiatan UKM
atas masukan pelaksana,lintas program, lintas
sektor

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 6.1.2.1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan
2. EP 6.1.2.2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
3. EP 6.1.2.3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan
4. EP 6.1.2.4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring
5. EP 6.1.2.5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 6.1.3.1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor
2. EP 6.1.3.2 Bukti bukti saran inovatif dari lintas
program dan lintas sektor
3. EP 6.1.3.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
4 EP 6.1.3.4 Bukti bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 6.1.4.1 Panduan dan instrumen survei, bukti
pelaksanaan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran
2. EP 6.1.4.2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh masukan
3. EP 6.1.4.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM
4. EP 6.1.4.4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 6.1.5.1 SK Kepala Puskesmas, SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
2. EP 6.1.5.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
3. EP 6.1.5.3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke
lintas program dan lintas sektor

No. Elemen Penilaian Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Skor

Ada
1. EP 6.1.6.1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM
puskesmas
2. EP 6.1.6.2 Instrumen kaji banding
3. EP 6.1.6.3 Laporan pelaksanaan kaji banding
4. EP 6.1.6.4 Rencana perbaikan pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
5. EP 6.1.6.5 Laporan pelaksanaan perbaikan
6. EP 6.1.6.6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
7. EP 6.1.6.7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding