KRITERIA

4.1.1

ELEMEN KETERANGA
DOKUMEN TERKAIT
PENILAIAN N
Panduan dan Bukti pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan
EP. 1
harapan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM
Kerangka acuan, metoda,
instrument analisis
EP. 2
kebutuhanmasyarakat/sasaran
UKM
Catatan hasil analisis dan
EP. 3 identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh Kepala
EP. 4 Puskesmas dan Pedoman-
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas dan Kemenkes
Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat,
EP. 5
kelompok masyarakat dan
sasaran
SOP koordinasi dan komunikasi
EP. 6 lintas program dan lintas
sektoral serta pedoman
penyelenggaraan UKM
Rencana kegiatan UKM yang
EP. 7 ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
 KRITERIA
4.1.2

ELEMEN KETERANGA
DOKUMEN TERKAIT
PENILAIAN N
Kerangka acuan untuk memperoleh
EP. 1 umpan balik (asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan
balik, analisis dan tindak lanjut
EP. 2
terhadap hasil identifikasi umpan
balik
SOP pembahasan umpan balik dan
Bukti pelaksanaan pembahasan,
EP. 3
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan
Bukti perbaikan rencana

EP. 4 pelaksanaan program kegiatan

UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

EP. 5 terhadap perbaikan yang

dilaksanakan
 KRITERIA
4.1.3

ELEMEN KETERANGA
DOKUMEN TERKAIT
PENILAIAN N
Hasil identifikasi masalah,
EP. 1
perubahan regulasi dsb
Hasil identifikassi peluang-peluang
perbaikan inovatif untuk mengatasi
EP. 2
masalah atau tidak tercapainya
kinerja
Bukti pembahasan melalui forum-
forum komunikasi dengan
EP. 3 masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program dan lintas
sektoral
Rencana perbaikan inovatif,
EP. 4 evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP. 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi

 KRITERIA
4.2.1

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Jadwal kegiatan, rencana program
EP. 1
kegiatan
Data kepegawaian pelaksanaan UKM
EP. 2
Puskesmas

EP. 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi

Bukti pelaksanaan kegiatan UKM

EP. 4
Puskesmas

EP. 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

 KRITERIA
4.2.2

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Bukti penyampaian informasi kepada
EP. 1 masyarakat, kelompok masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada
EP. 2
Lintas Program terkait
Bukti penyampaian informasi kepada
EP. 3
Lintas Sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian
EP. 4 informasi kepada sasaran, lintas
program, lintas sektor terkait
Rencana tindak lanjut dan tindak
EP. 5
lanjut hasil evaluasi
 KRITERIA
4.2.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN

EP. 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas
Rencana kegiatan program, hasil
EP. 2 evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan
program dan tindak lanjut
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
notulen dalam mengkomunikasikan
EP. 3 program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan
masyarakat

EP. 4 Hasil evaluasi terhadap akses

EP. 5 Bukti tindak lanjut

Bukti dilakukannya komunikasi

tentang penyampaian informasi
EP. 6 waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempat
 KRITERIA
4.2.4

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SOP tentang penyusunan jadwal
dan tempat pelaksanaan kegiatan
EP. 1 yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan atau masyarakat
SOP tentang penyusunan jadwal
dan tempat pelaksanaan kegiatan
EP. 2 yang mencerminkan kesepakatan
bersama lintas program dan lintas
sektor

EP. 3 Hasil monitoring

Bukti pelaksanaan monitoring dan

EP. 4 evaluasi terhadap ketepatan waktu,
sasaran dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM

EP. 5 Bukti tindak lanjut hasil evalusasi

 KRITERIA
4.2.5

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Hasil identifikasi masalah dan
EP. 1 hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah
EP. 2 dan hambatan, rencana tindak
lanjut

EP. 3 Rencana tindak lanjut

EP. 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Evaluasi terhadap tindak lanjut

EP. 5
masalah dan hambatan
 KRITERIA
4.2.6

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SK tentang media komunikasi yang
EP. 1 digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran UKM
SK tentang media komunikasi yang
digunakan umpan balik terhadap
EP. 2
keluhan masyarakat atau sasaran
UKM

EP. 3 Bukti analisis keluhan

EP. 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Bukti penyampaian informasi

EP. 5 tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
 KRITERIA
4.3.1

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SK Kepala Puskesmas tentang
EP. 1 indikator dan target pencapaian
kinerja UKM serta indikator dan
target dari Dinkes
Hasil pengumpulan data
EP. 2 berdasarkan indikator yang telah
ditetapkan
Hasil analisis pencapaian
EP. 3 indikator pencapaian kegiatan
UKM

EP. 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Dokumentasi hasil analisis dan

EP. 5
tindak lanjut