Kabuh

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas KABUH
Kab./Kota JOMBANG
Tanggal 22 DESEMBER S/D 24 DESENBER 2016
Surveior dr Hj NURBAITI, M.Kes
Kriteria.1.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Ada penetapan jenis- jenis layanan , ada SK Ka PKM tentang Penetapan jenis layanan yg
EP 1. disediakan berdasarkan prioritas
tersedia informasi ttg jenis dan jadwal pelayanan melalui brosur, papan pengumuman jenis
EP 2 pelayanan, leaflet dll
ada upaya menjalin komunikasi dgn masyarakat. ada Rekam kegiatan untuk jalin
EP 3 komunikasi melalui Pertemuan desa,SMS CENTER, SURVEI dll
Ada informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yg dikumpulkan melalui

kegiatan SMD MMD,dan IKM yg dilakukan tahun 2016 , namun hanya dilakukan pada 8 Lakukan pengumpulan informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yg dikumpulkan melalui kegiatan SMD
Desa dari 16 Desa yang ada dan hasilnya tidak dibahas untuk dijadikan sebagai bahan MMD,dan IKM dari 16 Desa yg ada dan hasilnya dibahas untuk dijadikan sebagai bahan masukan bagi penyelenggaraan
EP 4 masukan bagi penyelenggaraan pelayanan dan kegiatan PKM pelayanan dan kegiatan PKM
ada proses perencanaan Puskesmas tetapi belum disusun secara komprehensif berdasarkan
analisa kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil penilaian kinerja puskesmas,surveilans proses perencanaan Puskesmas agar disusun secara komprehensif berdasarkan analisa kebutuhan dan harapan masyarakat,
EP 5 penyakit dll . hasil penilaian kinerja puskesmas,surveilans penyakit dll dokumentasikan dengan tertib
untuk proses penyelarasan rencana kerja puskesmas dgn visi, misi, dan tupoksi serta kebutuhan dan harapan masyarakat
ada upaya untuk penyelarasan antara rencana ,kebutuhan dan harapan masyarakat dgn visi, agar di dokumentasi kan dgn tertib , misal Notulen rapat lokakarya mini PKM, RTM DLL
misi dan tupoksi Puskesmas, namun Notulen rapat proses penyusunan perencanaan tingkat
Puskesmas , notulen LOKMIN internal dan eksternal tidak lengkap dan tidak tertib shg
Ep 6 tidak terdokumentasi dgn baik
Kriteria 1.1.2.
Ada keterlibatan masyarakat utk memberikan umpan bailk ttg mutu, kinerja layanan dan
EP 1. kepuasan melalui survey IKM , kotak saran,dan pertemuan2
ada SOP identifikasi kebutuhan, ada hasil identifikasi dan analisa umpan balik dan dibahas
EP 2 secara komprehensif bersama2
ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan , ada bukti respon
EP 3 terhadap umpan balik masyarakat
Kriteria 1.1.3.
ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan peng embangan dari hasil SMD/MMD, kotak hasil identifikasi peluang perbaikan dan peng embangan dari hasil SMD/MMD, kotak saran ,survey IKM, agar dibahas untuk
saran ,survey IKM, namun tidak ada pembahasan untuk menjadikan hasil identifikasi ini menjadikan hasil identifikasi ini sebagai dasar peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
EP 1 untuk peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan pelayanan
ada kegiatan untuk inovasi perbaikan program dan pelayanan , ada bukti dari
EP 2 foto,dokumen kegiatan dan telusur
ada dokumen mekanisme kerja dan teknologi untuk memperbaiki mutu pelayanan secara
EP 3 komprehensif,ada perbaikan Alur layanan,perbaikan fasilitas dll
Kriteria 1.1.4.
sudah ada RUK tahun 2016 dan draft RUK 2017 yang disusun namun belum berdasarkan RUK dan RPK agar disusun berdasarkan RENSTRA dan dokumentasikan proses penyusunan secara komprehensif
RENSTRA (baru dibuat) dan tidak ada dokumentasi proses penyusunan secara berdasarkan hasil IKM, PKP dan melalui analisa kebutuhan masyarakat, dan RUK, RPK agar disusun dari dana semua
EP 1 komprehensif berdasarkan hasil IKM, PKP dan melalui analisa kebutuhan masyarakat. sumber dana yg ada ( BOK, JKN,APBD dll)
ada RPK dan DPA tahun berjalan 2016 , sesuai dengan alokasi dan waktu turunnya
EP 2 anggaran
proses penyusunan RUK dan RPK belum dilakukan bersama secara lintas program dan
EP 3 lintas sektor dan belum terdokumentasi dengan baik Lakukan proses penyusunan RUK dan RPK bersama lintas program dan lintas sektor dan di dokumentasikan dengan baik
EP 4 RUK dan RPK PKM belum tampak terintegrasi dari berbagai upaya PKM RUK dan RPK PKM agar disusun terintegrasi dari berbagai upaya PKM
tidak ada kesesuaian antara RUK dan RPK yang merupakan rencana terintegrasi serta
EP 5 berdasarkan RENSTRA susun RUK dan RPK yang merupakan rencana terintegrasi serta berdasarkan RENSTRA
Kriteria 1.1.5.
ada SK KA. PKM tentang mekanisme monitoring agar kegiatan sesuai dgn perencanaan
operasional, SOP monitoring kegiatan dan bukti monitoring oleh Ka PKM dan penanggung
EP 1 jawab Program
EP 2 Ada SK penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
ada mekanisme untuk monitoring penyelenggaraan pelayanan, ada SOP monitoring dan
EP 3 analisa hasil monitoring
mekanisme pelaksanaan revisi terhadap perencanaan operasional berdasarkan hasil buat mekanisme pelaksanaan revisi terhadap perencanaan operasional berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan bila
monitoring pencapaian kegiatan bila diperlukan sudah ada tetapi proses pelaksanaannya diperlukan atau karena ada perubahan kebijakan Pemerintah, dokumentasikan dengan baik
EP 4 tidak terdokumentasi dengan baik
Kriteria 1.2.1
EP 1 Ada SK Penetapan Jenis Pelayanan oleh Ka PKM
ada informasi jenis jenis layanan di dinding PKM dan brosur / leafllet yg diketahui
EP 2 pelanggan, ada bukti sosialisasi
Kriteria 1.2.2.
ada dokumen kegiatan sosialisasi program Pkm,tupoksi,sasaran,tujuan dan tugas-tugas
EP 1 Pkm kepada lintas sektor dan lintas program
ada kegiatan penyampaian informasi dan sosialisasi kepada masyarakat dan pihak terkait
EP 2 yang berkaitan dengan program dan pelayanan yang disediakan PKM
1.2.3.
EP 1 Puskesmas mudah dijangkau,ada penunjuk arah lokasi PKM
Alur pelayanan jelas ada petunjuk sehingga memudahkan pelanggan untuk mendapatkan
EP 2 layanan
EP 3 ada kejelasan jadwal pelayanan dipasang di pengumuman dan bukti pelaksanaan
EP 4 ada mekanisme kerja yg memudahkan akses masyarakat, dan yang mempunyai disabilitas
ada strategi komunikasi dgn masyarakat untuk kemudahan akses pelayanan melalui
Ep 5 leaflet,brosur,telpon, SMS CENTER,dll
tersedia media komunikasi dan ada rekam bukti adanya komunikasi langsung dgn
Ep 6 masyarakat, kotak saran, papan pengumuman dll
Kriteria 1.2.4.
EP 1 ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 ada MOU namun proses penyusunan jadwal bersama yang disepakati tidak terdokumentasi dokumentasikan proses penyusunan jadwal bersama yang disepakati dengan baik oleh lintas Program dan Lintas Sektor
sudah dilakukan evaluasi terhadap SEBAGIAN pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
EP 3 dengan jadual dan rencana yang disusun Lakukan evaluasi terhadap SELURUH pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual dan rencana yang disusun
Kriteria 1.2.5.
Ada SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan pelayanan melalui
minilokakarya namun bukti pelaksanaannya baik lintas program maupun lintas sektor tidak SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan pelayanan melalui minilokakarya agar di implementasikan dan
EP 1 lengkap dan tidak tertib bukti pelaksanaannya baik lintas program maupun lintas sektor agar lengkap dan tertib
dokumentasikan mekanisme kerja,prosedur dan pencatatan kegiatan dengan tertib

EP 2 bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan tidak lengkap dan tidak tertib
ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah2 spesifik, namun belum SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah2 spesifik agar diimplementasikan baik pada UKP, UKM maupun
EP 3 maksimal, dan belum tergali dari semua bidang ADMEN
ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah2 yg potensial terjadi dlm program dan buat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah2 yg potensial terjadi dalam program dan pelayanan, dokumentasikan
EP 4 pelayanan namun tidak lengkap/tidak terdokumentasi dengan baik dengan baik
Ada upaya dan kegiatan monitoring dan bukti tindak lanjut hasil monitoring terhadap
EP 5 pelaksanaan kegiatan agar tertib untuk memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat
ada bukti tertulis dan foto kegiatan penyampaian informasi melalui pertemuan lintas
EP 6 sektor,kader dll
ada bukti-bukti dilakukan perbaikan proses alur kerja dalam pelaksanaan program dan
EP 7 pelayanan
ada kemudahan dan kesempatan konsultasi jika pelaksana kegiatan membutuhkan
EP 8 dibuktikan dibuku harian kerja, grup WHATS UP PKM, SMS DLL
ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegian pelayanan, ada
EP 9 SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
ada SPO tentang penyelenggaraan tertib administrasi dan dukungan teknologi untuk
menghindari penyimpangan maupun keterlambatan, ada SK Penerapan manajemen resiko
EP 10 pelaksanaan program dan pelayanan, ada SPO Penyelenggaraan Program pelayanan
EP 11 ada bukti tertulis dukungan Kepala Puskesmas, ada foto kehadiran pada kegiatan tertentu
Kriteria 1.2.6.
ada mekanisme untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna layanan dan
EP 1 pihak terkait,ada SOP pengelolaan Pengaduan / keluhan dan umpan balik masyarakat
ada bukti tertulis ttg respon,identifikasi,analisa dan rencana tindak lanjut terhadap keluhan
EP 2 dan umpan balik
Keluhan dan umpan balik belum semuanya ditindak lanjuti hasil analisa dari pengelolaan keluhan dan masukan perlu ditindaklanjuti dan difeedback kan seluruhnya kepada pelanggan
EP 3
EP 4 dokumen bukti evaluasi TL keluhan dan umpan balik tidak tertib lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut pengaduan dan umpan balik dan dokumentasikan dengan tertib
Kriteria 1.3.1.
ada mekanisme melakukan penilaian kinerja oleh pimpinan PKM dan Penanggung Jawab
EP 1 UKP dan UKM,ada SOP Penilaian Kinerja oleh Ka PKM
sudah ada dokumen tertulis fokus peningkatan kinerja, prioritas dan sasaran Mutu melalui
EP 2 Penilaian Kinerja
EP 3 ada dokumen tertulis indikator penilaian kinerja (PKP, dan SPM,)
belum ada penetapan tahapan pencapaian program dan pelayanan untuk mencapai buat rencana tahapan pencapaian program dan pelayanan, ada target bulanan/tahunan/lima tahun, laporkan dan evaluasi
EP 4 indikator kinerja PKM sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan secara periodik (Tribulan,Semester,tahun)
ada monitoring dan Penilaian kinerja, sudah dilakukan di masing2 penanggung jawab
program, tetapi pembahasan di lokmin/ rapat evaluasi program dan rencana tindak rencana kan tindak lanjut dari hasil monitoring dan penilaian kinerja secara priodik di loka karya mini PKM/ rapat evaluasi
EP 5 lanjutnya tidak terdokumentasi dengan baik program dan dokumentasikan dengan tertib
Kriteria 1.3.2.
Hasil Penilaian Kinerja sudah dianalisa dan di sampaikan ke DINKES,dan lintas Program Hasil Penilaian Kinerja yang sudah dianalisa dan di sampaikan ke DINKES,dan lintas Program agar disampaikan juga ke
EP 1 tetapi belum disampaikan ke Lintas SEKTOR Lintas SEKTOR
Hasil analisa data kinerja sudah dibandingkan dgn standar secara lengkap dan dilakukan
EP 2 kajibanding dgn PKM lainnya
ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja untuk upaya perbaikan kinerja tetapi tidak
EP 3 lengkap dan tertib rekam tindak lanjut penilaian kinerja untuk upaya perbaikan kinerja agar didokumentasikan dengan lengkap dan tertib
ada RUK yg memanfaatkan hasil penilaian kinerja dan di analisa utk perencanaan PKM
tahun 2016 dan begitu juga tahun 2017 namun proses penyusunan perencanaan tidak
EP 4 terdokumentasi Manfaatkan hasil penilaian kinerja / PKP dan lakukan analisa utk perencanaan PKM , dokumentasikan dgn baik prosesnya
EP 5 ada laporan PKP ke DINKES
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas KABUH
Kabuaten/Kota JOMBANG
KRITERIA 2.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Ada analisa kebutuhan pendirian Puskesmas yang mempunyai wilayah kerja 16
DESA 75 Dusun, melayani 1 Kecamatan dengan jumlah penduduk 41.221 jiwa dan
EP 1 jarak terdekat ke KOTA sekitar 17 KM
EP 2 ada pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
EP 3 ada pertimbangan rasio jumlah penduduk dalam pendirian Puskesmas
EP 4 ada izin operasional Puskesmas dari BADAN PELAYANAN PERIZINAN
KRITERIA 2.1.2.
bangunan fisik permanen terdiri satu lantai dan akan dilakukan renovasi tahun 2017
EP 1 ( sudah masuk dalam DPA 2017) menjadi 2 lantai, luas lahan 1590 M2
EP 2 gedung PKM terpisah/ mandiri
EP 3 gedung memenuhi syarat lingkungan yang sehat
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 ruang memenuhi syarat utk menjalankan fungsinya
ada Denah PKM, tata ruang memperhatikan akses, kemudahan dan kenyamanan
EP 2
pengaturan ruang ada kemudahan bagi disabilitas, lansia,anak2 dan kasus gawat
EP 3 darurat
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 prasarana memenuhi kebutuhan (air, listrik,sistim udara, cahaya dll)
ada jadwal pemeliharaan prasarana PKM tetapi bukti pelaksanaan pemeliharaan jadwal pemeliharaan prasarana PKM dan pelaksanaan pemeliharaan agar sesuai dengan jadwal dan BUKTI kegiatan
EP 2 tidak sesuai dengan jadwal dan tidak tertib agar didokumentasikan dengan tertib
ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring prasarana tetapi kurang dokumentasikan pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring prasarana secara tertib dan lengkap
EP 3 lengkap
EP 4 dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana PKM
EP 5 dilakukan tindak lanjut terhadap sebagian hasil monitoring lakukan tindak lanjut terhadap semua hasil monitoring
KRITERIA 2.1.5.
Ada daftar Inventaris peralatan medis dan non medis, namun kurang rinci dan DOKUMENTASIKAN daftar Inventaris peralatan medis dan non medis, secara rinci dan lengkap, bukan hanya
EP 1 lengkap, hanya jumlah SET saja jumlah SET saja
ada jadwal dan bukti pemeliharaan peralatan medis dan non medis tapi tidak buat jadwal dan bukti pemeliharaan peralatan medis dan non medis, agar didokumentasikan dengan baik
EP 2 terdokumentasi dengan tertib
ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring sebagian alat medis dan dokumentasikan pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring semua peralatan medis dan non medis
EP 3 non medis
ada bukti monitoring dan hasil monitoring Uji fungsi sebagian peralatan medis dan lakukan Uji fungsi semua peralatan medis dan non medis dan dokumentasikan
EP 4 non medis
EP 5 ada bukti Tindak Lanjut dari sebagian hasil monitoring peralatan Tindak lanjut semua hasil monitoring peralatan agar dilakukan dan didokumentasikan
ada daftar peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi , ada surat usulan buat surat usulan kalibrasi untuk SEMUA jenis alat yang harus dikalibrasi
EP 6 kalibrasi namun belum seluruhnya di usulkan untuk dikalibrasi
EP 7 tidak ada alat rontgen atau alat lain yg memerlukan ijin khusus
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 Ada profil kepegawaian KA PKM ( tenaga kesehatan )
EP 2 ada dokumen syarat kompetensi KA PKM
EP 3 Ada kejelasan uraian tugas KA PKM
EP 4 ada dokumen lengkap file kepegawaian KA PKM dan memnuhi persyaratan
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 ada analisa kebutuhan pegawai sesuai dgn kebutuhan
ada persyaratan standar kompetensi untuk sebagian jenis tenaga yg dibutuhkan buat persyaratan standar kompetensi untuk seluruh jenis tenaga yg dibutuhkan
EP 2
ada hasil evaluasi, ada usulan ke DINKES utk pemenuhan kebutuhan tenaga
EP 3
EP 4 ada kejelasan uraian tugas tiap petugas
EP 5 ada SIP, SIK, SIPB bagi tenaga medis,paramedis dan bidan
KRITERIA 2.3.1.
ada SK KEPALA DINAS KESEHATAN dan KA. PKM tentang struktur organisasi
EP 1 PKM
EP 2 Ada SK KA PKM tentang penetapan penanggung jawab program PKM
EP 3 Ada SOP alur Komunikasi dan Koordinasi namun tidak sesuai buat alur Komunikasi dan Koordinasi yang sesuai dengan Struktur Organisasi PKM
KRITERIA 2.3.2.
ada dokumen uraian tugasi,ttg jwb dan kewenangan Ka PKM, Penanggungjawab
EP 1 dan pelaksana Program
EP 2 uraian tugas baru dipahami oleh sebagian petugas Uraian tugas agar dipahami oleh seluruh petugas
sudah dilakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas untuk petugas namun evaluasi pelaksanaan uraian tugas agar dilakukan terhadap semua petugas oleh yang berwenang dan pelaksanaannya
EP 3 pelaksanaan dan pelaksananya tidak sesuai kewenangannya diperbaiki
KRITERIA 2.3.3.
ada kajian terhdp struktur organisasi namun tidak ada notulen saat pembahasannya lakukan kajian terhdp struktur organisasi dan dokumentasikan secara tertib dan lengkap
EP 1
EP 2 tidak ada bukti tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi bukti tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi agar didokumentasikan
KRITERIA 2.3.4.
ada Pedoman ttg persyaratan standar dan kompetensi tenaga kesehatan rinci dan
EP 1 lengkap
ada pemetaan kompetensi tetapi belum ada rencana pengembangan petugas, usulan buat pemetaan kompetensi dengan rencana pengembangan seluruh petugas ,usulan PELATIHAN DLL
EP 2 PELATIHAN dll.
EP 3 ada pola ketenagaan , pemetaan kompetensi dari setiap petugas
EP 4 file kepegawaian setiap pegawai lengkap dan update
ada bukti pelaksanaan pengembangan spt sertifikat pelatihan dll dari kegiatan yg
EP 5 dilaksanakan oleh DINAS KESEHATAN
ada bukti evaluasi dan Tindak Lanjut Penerapan hasil pelatihan, namun tidak lakukan evaluasi dan Tindak Lanjut Penerapan hasil pelatihan dan dokumentasikan dengan baik
EP 6 lengkap dan tidak terdokumentasi dengan baik
KRITERIA 2.3.5.
ada SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi KA PKM,
EP 1 penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan upaya kesehatan yg baru
ada KAK Program orientasi namun tidak standar, belum ada kurikulum pelatihan buat KAK dan kurikulum Program orientasi dan dokumentasikan bukti pelaksanaannya
EP 2 orientasi dan bukti pelaksanaannya tidak sesuai
EP 3 ada SOP mengikuti seminar, pendidikan, pelatihan
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 ada kejelasan dan SK ttg visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM
Ada mekanisme dan SOP ttg komunikasi /sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 2 PKM
ada mekanisme dan SOP ttg peninjauan tujuan dan tata nilai PKM,tetapi bukti bukti rekam pelaksanaan peninjauan ulang tujuan dan tata nilai PKM agar di dokumentasikan
EP 3 rekam pelaksanaan peninjauan ulang belum ada
EP 4 ada SOP ttg penilaian kinerja yg sesuai dgn visi, misi,tujuan dan tata nilai
KRITERIA 2.3.7.
ada mekanisme dan SOP ttg pengarahan / dukungan oleh KA PKM kepada
penanggung jawab upaya dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya, ada bukti dalam notulen pertemuan/ rapat, foto-foto kegiatan dll
EP 1
EP 2 ada mekanisme dan SOP ttg penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja
sudah ada struktur organisasi pj jawab dari sebagian program dan upaya PKM buat struktur organisasi penanggung jawab tiap - tiap program dan upaya PKM seluruhnya
EP 3
EP 4 Ada mekanisme dan SOP Pencatatan dan Pelaporan dan dokumennya
KRITERIA 2..3.8
sudah ada uraian tugas petugas untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan
EP 1 kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
ada mekanisme dan SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan
EP 2 pelaksanaan program
ada komunikasi efektif dengan masyarakat dan SOP komunikasi dengan
EP 3 sasaran/masyarakat tentang program dan kegiatan PKM
KRITERIA 2.3.9.
ada KAK,SOP,dan instrumen ttg penilaian akuntabilitas Pj program dan PJ
EP 1 pelaksana
EP 2 ada SK dan SOP pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas
ada SOP umpan balik /laporan dari pelaksana ke Penanggung jawab program /KA
EP 3 PKM untuk perbaikan kinerja dan Tindak lanjut
KRITERIA 2.3.10.
ada dokumen tentang identifikasi pihak2 terkait dalam penyelenggaraan upaya dan dokumen LOKMIN Lintas Program dan Lintas sektor tentang identifikasi pihak2 terkait dalam penyelenggaraan
EP 1 kegiatan pelayanan PKM, namun kurang rinci dan tidak lengkap upaya dan kegiatan PKM agar didokumentasikan dengan tertib
Ada uraian tugas /peran dari sebagian pihak terkait tetapi tidak lengkap dan belum Buat uraian tugas /peran dari pihak terkait secara lengkap dan disosialisasikan
EP 2 disosialisasikan
EP 3 ada SOP ttg komunikasi dan koordinasi dgn pihak2 terkait
belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait , ada SOP evaluasi lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait , hasil evaluasi agar ditindak lanjuti
peran pihak terkait ,tetapi hasil evaluasi dan Tindak Lanjut belum dilaksanakan
EP 4
KRITERIA 2.3.11.
Ada Panduan/Manual MUTU , tetapi belum mencakup mutu Admen,hanya ada Buat Panduan pedoman /Manual MUTU yang mencakup mutu Admen, UKP dan UKM
EP 1 mutu UKP dan UKM
ada Panduan/Pedoman kerja untuk SEBAGIAN Penyelenggaraan Upaya dan buat Panduan/Pedoman kerja untuk seluruh Penyelenggaraan tiap2 Upaya PKM
EP 2 kegiatan pelayanan PKM
ada SOP pelaksanaan kegiatan2 Upaya PKM dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 sesuai kebutuhan
Ada SK, Pedoman,SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 4
belum ada panduan penyusunan pedoman,panduan, KAK dan SOP / Pedoman Buat panduan penyusunan pedoman,panduan, KAK dan SOP / Pedoman TATA NASKAH
EP 5 TATA NASKAH
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 ada SK ttg pelaksanaan komunikasi internal
EP 2 ada prosedur dan SOP komunikasi internal
ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal utk koordinasi dan membahas
berbagai hal melalui pertemuan/ rapat, media elektronik/ telpon, sms, WA, dll ,
EP 3 papan pengumuman ,Apel pagi dll
EP 4 ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal/ foto2 dll
EP 5 belum semua Tindak Lanjut Rekomendasi hasil komunikasi internal dilakukan lakukan Tindak Lanjut Rekomendasi hasil komunikasi internal dan dokumentasikan
KRITERIA 2.3.13.
ada SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan PKM terhadap lingkungan , ada
EP 1 kajian dampak negatif nya
ada SK ttg penerapan manajemen resiko, Panduan MANAJEMEN resiko akan sudah ada SK ttg penerapan manajemen resiko, Panduan MANAJEMEN resiko,hasil pelaksanaan nya agar
EP 2 tetapi pelaksanaan nya tidak terdokumentasi dengan baik didokumentasikan dengan lengkap dan tertib
sudah ada kajian dan tindak lanjut hasil kajian terhdp gangguan/ dampak negatif buat kajian dan tindak lanjut hasil kajian terhdp gangguan/ dampak negatif terhdp lingkungan, dokumentasikan secara
EP 3 terhdp lingkungan,namun baru sebagian di evaluasi lengkap dan tertib dan di evaluasi
KRITERIA 2.3.14.
ada daftar fasilitas jaringan dan daftar jejaring pelayanan kesehatan , namun tidak buat daftar fasilitas jaringan dan daftar jejaring pelayanan kesehatan secara lengkap
EP 1 lengkap , terutama hanya ada data jaringan .
sudah ada program dan jadwal pembinaan,penanggung jawab kegiatan pembinaan program dan jadwal pembinaan, dan penanggung jawab kegiatan pembinaan untuk jaringan dan jejaring PKM agar
namun belum dilaksanakan untuk semua jejaring pelayanan kesehatan dilaksanankan untuk semua jejaring pelayanan kesehatan, dokumentasikan dengan baik
EP 2
ada bukti rekam kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas kesehatan, dokumentasikan /rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring PKM dengan baik
EP 3 tetapi tidak terdokumentasi dengan tertib
tindak lanjut hasil pembinaan sudah dilakukan, tetap tidak terdokumentasi dengan kegiatan tindak lanjut dari hasil pembinaan agar didokumentasikan
EP 4 baik
ada dokumentasi tertulis atau foto pelaksanaan pembinaan dan pelaporan tetapi dokumentasikan /rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring PKM beserta Pelaporannya untuk
EP 5 hanya untuk Jaringan saja semua jaringan dan jejaring yg ada
KRITERIA 2.3.15.
belum semua penanggung jawab upaya, pengelola program dan pelaksana terlibat semua penanggung jawab upaya, pengelola program dan pelaksana agar dlibatkan dalam perencanaan, penggunaan,
EP 1 dalam perencanaan, penggunaan, monev pengunaan dana monev penggunaan dana
Ada SK Ka.PKM untuk pengelola keuangan, uraian tugas & tanggung jawabnya
EP 2
Ada panduan (pedoman) penggunaan anggaran (BOK,BPJS,APBD, dll) dari
Kemenkes RI, APBD dan PEDOMAN pengelolaaan keuangan di PKM dari
EP 3 PEMDA
Ada panduan pembukuan anggaran (BOK,BPJS,APBD, dll) dan PERBUP no 20
EP 4 tentang PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
ada SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan , pemeriksaan dilaksanakan
EP 5 oleh Ka.PKM
ada hasil audit kinerja pengelolaan keuangan sesuai SOP dan Audit dari
EP 6 INSPEKTORAT
KRITERIA 2.3.16.
Ada SK Ka.PKM untuk penetapan petugas penglola keuangan, ada uraian tugas &
EP 1 tanggungjawabnya
Ada SK Ka.PKM untuk penetapan petugas penglola keuangan, ada uraian tugas &
EP 2 tanggungjawabnya
sudah ada pedoman pengelolaan dari Dinkes, dokumen rencana anggaran & proses
EP 3 pengelolaan anggaran keuangan
EP 4 Ada laporan keuangan & pertanggungjawaban keuangan
ada AUDIT terhadap pengelolaan keuangan dan bukti pelaksanaan & tindak lanjut
EP 5 dari audit keuangan
KRITERIA 2.3.17.
Ada SK tentang ketersediaan data, SK pengelolaan keuangan informasi, uraian
EP 1 tugas & tanggungjawab
EP 2 Ada SOP Prosedur pengumpulan, penyimpanan & pencarian kembali data
EP 3 Ada prosedur dan SOP analisa data
EP 4 Ada prosedur dan SOP pelaporan dan distribusi informasi
ada bukti kegiatan evaluasi dan tindak lanjut dari pengelolaan data & informasi lakukan kegiatan evaluasi dan Tindak lanjut pengelolaan data & informasi , agar didokumentasikan
EP 5 namun baru sebagian data.
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 Ada kejelasan dan SK tentang hak & kewajiban sasaran program & pasien
Ada sosialisasi pada masyarakat tentang hak dan kewajiban mereka melaui leaflet,
EP 2 poster/media info lain tentang hak dan kewajiban
EP 3 Ada SK dan SOP pemenuhan hak & kewajiban pengguna
KRITERIA 2.4.2.
Ada SK tentang peraturan internal bagi karyawan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 1 Program dan pelayanan PKM
EP 2 Ada peraturan internal sesuai visi, tata nilai & tujuan PKM
Jumlah
ada SK Ka. PKM tentang penyelenggaraan kontrak/PKS dan SK pengelola PKS

KRITERIA 2.5.1. sudah ada
EP 1 semua kerjasama dituangkan dalam bentuk PKS dan sudah sesuai peraturan
dokumen PKS sudah sesuai standart, peran dan tggg jawab, kualifikasi, masa
EP 2 berlaku, dll
EP 3
KRITERIA 2.5.2. ada kejelasan indikator dan standart kinerja dalam dokumen kontrak
EP 1 SOP Monitoring ada , dan sudah dilakukan monitoring dan evaluasi
EP 2 Hasil monitoring dan evaluasi sudah ditindak lanjuti dan didokumentasikan
EP 3
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 ada SK dan uraian tugas, serta tanggung jawab pengelola barang
EP 2 ada daftar inventaris sarana dan peralatan , rinci dan lengkap
ada program pelaksanaan pemeliharaan namun bukti pelaksanaan kurang lengkap Lengkapi bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 3 dokumentasinya
EP 4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan kurang lengkap lengkapi Bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 5 Gudang/tempat penyimpanan barang kurang memenuhi syarat buat tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
ada SK dan uraian tugas, serta tanggung jawab PJ Kebersihan namun program buat program kerja dan uraian tugas secara rinci dan lengkap
EP 6 kerjanya belum sesuai
Pelaksanaan program kebersihan lingkungan sudah sesuai protap & dievaluasi
EP 7
ada SK PJ kendaraan,program kerja dan jadwal perawatan kendaraan , bukti2
EP 8 pelaksanaan, rinci dan lengkap
EP 9 Program pemeliharaan kendaraan bermotor berjalan dengan baik
EP 10 Pencatatan dan pelaporan berjalan dengan baik
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas KABUH
Kab/ Kota JOMBANG

EP 1 Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
EP 2 ada uraian tugas , wewenang dan tanggung jawab PJ Mutu
ada Pedoman Mutu (kinerja) namun belum mencakup keseluruhan kegiatan
mutu admen, UKM ,dan UKP , tidak ada dokumentasi proses penyusunannya
bersama / TIM MUTU penyusunan Pedoman Mutu (kinerja) agar disusun mencakup keseluruhan kegiatan mutu admen, UKM ,dan UKP agar
EP 3 dilakukan bersama / TIM MUTU dan didokumentasikan pembahasannya
EP 4 Ada SK tentang Kebijakan Mutu
Ada pernyataan, foto dan tanda tangan pegawai PKM dan LINTAS SEKTOR
EP 5 komitmen untuk meningkatkan mutu
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 Rencana tahunan perbaikan mutu & kinerja belum ada buat rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dari bidang ADMEN,UKM dan UKP
bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja tidak terdokumentasikan dgn baik
, terutama bidang ADMEN ,RTL sebagian ada tapi belum di tindak lanjuti
seluruhnya
EP 2 dokumentasikan bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja dari bidang Admen,UKM dan UKP
ada SOP rapat tinjauan manajemen (RTM), ada notulen pertemuan tinjauan dokumentasikan rapat tinjauan manajemen dan rekomendasinya dgn tertib dan lengkap
EP 3 manajemen tapi tidak tertib dan belum sesuai standart RTM
ada rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, namun bukti & hasil lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap semua rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen,dokumentasikan bukti
EP 4 pelaksanaan tindak lanjut tidak terdokumentasi dengan baik & hasil pelaksanaan tindak lanjut
KRITERIA 3.1.3.
Belum semua petugas , PJ program dan pelaksana paham tentang tugas dan agar semua petugas , PJ program dan pelaksana paham tentang tugas dan kewajiban mereka terhdp upaya peningkatan mutu
EP 1 kewajiban mereka terhdp upaya peningkatan mutu
ada identifikasi peran & tanggungjawab pihak terkait, namun tidak lengkap
EP 2 Lakukan identifikasi peran & tanggungjawab pihak terkait, secara rinci dan lengkap
Notulen yang menunjukkan penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait
sudah ada namun belum terdokumentasi baik , rencana program perbaikan
mutu dan bukti pelaksanaannya belum tersusun dan terdokumentasi dengan Notulen yang menunjukkan penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait agar didokumentasikan dengan baik ,
tertib. rencana program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaannya disusun dan didokumentasikan dengan tertib.
EP 3
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 ada Laporan kinerja dan analisis data kinerja tetapi tidak lengkap buat Laporan kinerja dan analisis data kinerja secara lengkap
Ada SK Tim audit internal, ada pembentukan tim , sudah ada program kerja program kerja perbaikan mutu agar dibuat oleh semua bidang dan lakukan pelatihan tim audit.
EP 2 namun baru bidang UKP saja dan belum ada pelatihan tim audit.
Sudah ada sebagian laporan dan umpan balik hasil audit internal dari bidang laporan dan umpan balik hasil audit internal agar dibuat dari semua bidang
EP 3 UKP
sudah ada dokumen laporan tindak lanjut temuan audit internal namun baru lakukan tindak lanjut terhadap semua temuan dan rekomendasi, dokumentasikan semua laporan tindak lanjut temuan audit
EP 4 sebagian internal
Ada SOP rujukan masalah hasil rekomendasi audit internal yang tidak dapat
EP 5 diselesaikan
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 SPO asupan pengguna layanan tentang kinerja puskesmas sudah ada
ada pelaksanaan kegiatan forum pemberdayaan masyarakat tapi tidak
EP 2 terdokumentasi dgn baik kegiatan forum pemberdayaan masyarakat agar didokumentasikan dgn baik
sudah ada dokumen analisis dan tindak lanjut terhadap sebagian hasil asupan analisis dan tindak lanjuti terhadap seluruh hasil asupan dan hasil survei
EP 3
KRITERIA 3.1.6.
Sudah ada SK ttg penetapan indikator mutu dan kinerja, data hasil pengumpulan
EP 1 indikator mutu dan kinerja secara priodik
EP 2 Bukti pelaksanaan pengumpulan indikator ada sebagian Bukti pelaksanaan pengumpulan indikator agar terdokumentasi dgn tertib
EP 3 SOP tindakan korektif sudah ada tetapi belum dikerjakan sesuai SOP lakukan tindakan korektif dan dikerjakan sesuai SOP
SOP tindakan preventif sudah ada tetapi belum dilaksanakan sesuai SOP
EP 4 lakukan tindakan preventif dan dilaksanakan sesuai SOP
ada Pelaksanaan tindakan korektif dan preventif namun tidak terdokumentasi
EP 5 dengan tertib laksanakan tindakan korektif dan preventif disemua bidang dan dokumentasikan dengan tertib
KRITERIA 3.1.7.
Ada KAK untuk kaji banding ,ada tujuan, sasaran , program kegiatan yg akan di
EP 1 kaji banding, dll
sudah ada dokumen Instrumen kaji banding yg membandingkan data kinerja, buat Instrumen kaji banding yg membandingkan data kinerja dan upaya-upaya yang dilakukan secara spesifik dan rinci
EP 2 namun belum spesifik dan kurang rinci
Ada dokumen / rekam kegiatan sesuai rencana kaji banding dan laporan hasil
EP 3 kaji banding
EP 4 ada dokumen analisis hasil kaji banding untuk peluang perbaikan
ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding untuk perbaikan kinerja namun
EP 5 kurang rinci buat rencana tindak lanjut hasil kaji banding untuk perbaikan kinerja secara rinci dan spesifik
Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding untuk perbaikan kinerja pelayanan lakukan Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding untuk perbaikan kinerja pelayanan maupun program, dokumentasikan dengan
EP 6 maupun program tidak terdokumentasi dengan baik tertib
belum ada Rekam Hasil evaluasi dan TL terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
EP 7 banding Susun Rekam Hasil evaluasi dan TL terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding serta manfaatnya.
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas KABUH
Kab./Kota JOMBANG
Surveior drg DARYANTO CHADORIE,B.Sc.M.Kes

EP 1 Ada SK dan SOP identifikasi kebutuhan
Ada KAK dan Metoda, instrumen, Analisis Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.tapi dibuat analisisnya secara lengkap dan di bahas di linsek
EP 3 belum lengkap
EP 4 Analisis kurang sempurna dibuatkan analisis yang lebih sempurna
EP 5 Ada bukti pelaksanaan sosialisasi hasil analisis tetapi perlu perbaikan Diperbaiki bukti pelaksanaan sosialisasi hasil analisis
EP 6 ada sop koordinasi dan komunikasi linsek
EP 7 Ada penetapan; rencana tindak lanjut hsl analisis belum lengkap dibuat penetapan rencana tindak lanjut hsl analisis untuk dilengkapi
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 ada KAK untuk memperoleh umpan balik
EP 2 Ada hasil identifikasi umpan balik tapi belum lengkap dilakukan identifikasi umpan balik dari masyarakat secara lengkap
EP 3 ada sop pembahasan umpan balik
EP 4 Ada bukti perbaikan rencana program ukm belum lengkap dibuat dokumen perbaikan rencana program secara lengkap
EP 5 Ada bukti renc tindak lanjut dan evaluasi belum lengkap dibuat bukti renc tindak lanjut hsl umpan balik secra lengkap
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 Ada bukti dokumen perubahan regulasi belum lengkap dibuat bukti perubahan regulasi atau kebijakan kapusk secara lengkap
EP 2 Ada dokumen inovatif tetapi belum lengkap dibuat dokumen inofatif secara lengkap
EP 3 belum lengkap dokumen hasil identifikasi peluang inovatif dibuat dokumen hasil identifikasi peluang inofatif secara lengkap
EP 4 Ada dokumen rencana perbaikan inofatif tetapi belum lengkap dibuat dokumen rencana perbaikan secara lengkap
EP 5 dokumen soaialisasi kurang lengkap dilengkapi dokumen sosialisasi berbagai media
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 ada jadwal rencana program
EP 2 ada data petugas pelaksana ukm
EP 3 ada bukti sosialisasi
EP 4 ada bukti pelaksanaan keg. Sesuai dg rencana
EP 5 bukti evaluasi ada tindaklanjut belum lengkap dibuat bukti tindak lanjut yang lengkap
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 ada dokumen rencana penyampaian informasi kpd masy
EP 2 ada dokumen penyampaian informasi kpd linprof
EP 3 ada dokumen penyampaian informasi kpd linsek
EP 4 ada dokkumen evaluasi program kpd linprog & linsek
EP 5 Ada bukti rencana tindak lanjut dan hsl evaluasi belum lengkap dibuat dokumen renc tindak lanjut dan hsl evaluasi rtl untuk dilengkapi
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 Ada dokumen rencana keg ukm
EP 2 Ada dokumen rencana keg.
EP 3 Ada dokumen jadwal keg. Ukm ; daftar hadir; notulen
EP 4 Belum lengkap dokumen hasil evaluasi dari akses masy dan sasaran. Lengkapi adanya dokumen hasil evaluasi dari akses masyarakat dan sasaran
EP 5 Belum lengkapdokumen pendukung tindak lanjut Lengkapi dokumen tindak lanjut tanggapan untuk masy
EP 6 Belum lengkap dokumen perubahan jadwal kegiatan ukm Dilenkapi dokumen perubahan jadwal kegiatan UKM
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 ada dokumen spo jadwal dan tempat pelaks keg. Ukm
ada dok spo jadwal dan tempat dg linprog pelaks keg. Ukm tetapi belum mencakup Lengkapi dokumen mencakup semua UKM
EP 2 semua UKM
EP 3 ada sop monitoring tetapi belum mencakup semua UKM Lengkapi SOP monitoring mencakup semua UKM
EP 4 ada spo evaluasi tetapi belum mencakup semua UKM Lengkapi SOP Evaluasi mencakup semua UKM
EP 5 belum lengkap dok pembahassan tindak lanjut hasil evaluasi Lengkapi dokuemn pembahasan tindak lanjut hasil evaluasi
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 ada dokumen identifikasi masalah lengkap dengan bukti telusurnya
EP 2 Adanya Dokumen hasil analisis masalah & hambatan RTL
EP 3 belum lengkapnya dokumen rencana tindak lanjut Lengkapi dokumen rencana tindak lanjut
EP 4 Adanya dokumen pelaksanaan RTL dengan bukti telusur
EP 5 ada dokumen evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan
KRITERIA 4.2.6
EP 1 Ada dok. sk tentang media komunikasi yg digunakan .
EP 2 ada dokumen sk ttg media komunikasi umpan balik .
EP 3 Ada bukti dokumen analisis terhadap keluhan .
EP 4 ada dokumen tindak lanjut keluhan lengkap dengan bukti telusurnya
EP 5 Ada dokumen penyampaian informasi umpan balik
KRITERIA 4.3.1.
ada dokumen sk ttg. Indikator dan target pencapaian,berdasarkan Pedoman/Acuan
EP 1
EP 2 Ada dok hsl. Pengumpul. data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Adanya dokumen hasil analisa pencapaian Indikator Kegiatan UKM yang telah ditetapkan
EP 3
EP 4 Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut,tapi kurang lengkap Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 Ada dokumen hasil analisis & tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Puskesmas KABUH
Kab./Kota JOMBANG

EP 1 ada dok.persyaratan kompetensi p. jawab ukm
EP 2 ada dok. Sk penetapan p. jawab ukm
Ada dok. Hasil analisis kompetensi terhadap Pj UKM tapi belum lengkap Lengkapi dok. Hasil analisis kompetensi terhadap Pj UKM
EP 3
Adanya dokumen. Rencana peningkatan kompetensi Penanggung Jawab
EP 4 UKM
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 ada dok. Sk Ttg. Kwajiban mengikuti prog. Orientasi
EP 2 ada dok KAK prog orientasi
EP 3 ada dok. Sop dan bukti pelaksanaan orientasi
EP 4 Ada dan lengkap dokumen hassil evaluasi
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 ada dok. tujuan; sasaran; tata nilai ukm tertuang pd KAK
EP 2 ada dok. Bukti pelaksanaan komunikasi ; unt. Linprog & linsek
EP 3 belum lengkapnya dok.evaluasi dan tindaklanjut dibuat dokumen evaluasi dan tindaklanjut secara lengkap
KRITERIA 5.1.4
EP 1 ada dokumen sop bukti pelaksanan pembinaan, dengan bukti telusur
EP 2 ada dokumen KAK pembinaan dan bukti pembinaan

ada dokumen pelaksanaan pembinaan ada jadwal yang telah disepakati ada
EP 3 bukti telusur secara periodik
ada dokumen KAK tahapan jadwal keg. UKM dan bukti sosialisasi, ada bukti
EP 4 telusurnya
adanya dokumen pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek, tapi belum Lengkapi dokumen pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek.
EP 5 lengkap
belum lengkapnya dokumen KAK memuat peran lintas prog dan linsek dibuat dokumen KAK memuat peran lintas prog dan linsek secara lengkap
EP 6
EP 7 belum lengkapnya dokumen hasil evaluasi dan tindaklanjut dibuat kelengkapan dokumen hasil evaluasi dan tindaklanjut
KRITERIA 5.1.5
EP 1 ada dokumen hasil identifikai resiko thd lingkungan akibat UKM
EP 2 Ada dan lengkap hasil analisis risiko
EP 3 ada dokumen rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
EP 4 Ada dan lengkap rencana upaya penc. Resiko dan minimalisasi
EP 5 Ada dan lengkap dokumen hasil evaluasi thd. Upy pencegahan
belum lengkapnya bukti pelaporan dan tindaklanjut dibuat dokumen pelaporan & tindak lanjut
EP 6
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 ada dokumen sk kapusk. Ttg. Kwajiban penanggung jawab UKM
belum lengkapnya dokumen rencana kerja ; KAK; SOP; pemberd. Masy. dibuat kelangkapan dokumen rencana kerja
EP 2
EP 3 belum lengkapnya sop; pelaksanaan SMD dan dokumen SMD dibuat dokumen hasil smd
EP 4 ada dokumen SOP komunikasi dg. Masyarakat & sasaran ukm
EP 5 belum lengkapnya dokumen perencanaan & pelaksanan UKM dibuat dokumen perencanaan kegiatan ukm dg dana yg bersumber dari masy.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 ada dokumen RUK pusk dg. Kejelasan keg. Tiap ukm
EP 2 ada dokumen RPK Puskesmas dengan kejelasan keg. Tiap ukm
EP 3 belum lengkapnya dokumen RUK dan RPK dibuat dokumen ruk dan rpk yang lengkap
EP 4 belum lengkapnya dokumen kak kegiatan tiap UKM dibuat dokumen KAK kegiatan tiap ukm yang lengkap
EP 5 belum lengkapnya dokumen jadwal kegiatan tiap ukm dibuat dokumen jadwal kegiatan tiap ukm lengkap
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 adanya dokumen hasil kajian masyarakat
EP 2 belum lengkapnya dokumen hasil kajian kebutuhan masy. dibuat dokumen hasil kajian kebutuhan masy
EP 3 belum lengkapnya dokumen analisis kajian harapan masya. dibuat dokumen analisis kajian harapan masy
EP 4 belum lengkapnya RPK puskesmas dibuat dokumen RPK pusk
EP 5 belum lengkapnya dokumen jadwal pelaks. yg sesuai usulan masy dibuat dokumen jadwal pelaks. Yang sesuai usulan masy.
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 belum lengkapnya dokumen hasil monitoring dibuat kelengkapan dokumen hasil monitoring
EP 2 ada dokumen SOP monitoring
EP 3 adanya dokumen sop pembahasan hasil monitoring
EP 4 ada dokumen hasil penyesuaian rencana
EP 5 adanya dokumen spo perubahan rencana keg.
EP 6 belum lengkapnya dokumen hasil monitoring dibuat kelengkapan dokumen hasil monitoring
EP 7 belum lengkapnyha dokumen proses dan hasil pembahasan dibuat kelangkapan dokumen proses dan hasil pembahasan
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 ada dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 2 ada dokumen uaian tugas pelaksana
EP 3 ada dokumen uraian tugas
EP 4 ada dokumen uraian tugas pokok dan tugas tambahan
ada dokumen pelaks. Sosialisasi uraian tugas,tapi belum semua pengemban Upayakan dalam pelaksanaan sosialisasi mencakup semua pengemban tugas
EP 5 tugas
EP 6 ada dokumen pendistribusian uraian tugas
EP 7 ada dokumen pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 ada dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas
EP 2 ada dokumen hasil monitoring
EP 3 Adanya bukti dokumen tindak lanjut dengan bukti telusurnya
EP 4 Ada bukti dokumen tindak lanjut hasil monitoring
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 ada dokumen sk kajian ulang tentang uraian tugas
EP 2 ada dokumen kajian ulang dan hasil,tapi belum semua UKM Lengkapi dokumen kajian ulang dan hasil mencakup semua UKM
EP 3 Sudah ada uraian tugas yang direvisi, tapi belum lengkap Lengkapi uraian tugas yang direvisi
EP 4 belum lengkapnya dokumen ketetapan hasil revisi uraian tugas Lengkapi dokumen ketetapan revisi tugas tugas
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 ada dokumen identifikasi pihak terkait
EP 2 ada dokumen uraian tugas lintas program,tapi kurang lengkap Lengkapi dokumen uraian tugas lintas program
EP 3 ada dokumen uraian tugas lintas sektoral,tapi kurang lengkap Lengkapi dokumen uraian tugas lintas sektoral
EP 4 ada dokumen KAK peran lintas prog dan linsek,tapi kurang lengkap Lengkapi dokumen KAK peran lintas prog dan linsek
EP 5 belum lengkapnya dokumen pertemuan lintas program dan linsek dibuat dokumen pertemuan lintas program dan linsek mencakup semua UKM
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 ada dokumen sk komunikasi dan koordinasi ; SPO
ada dokumen pelaksanaan komunikasi linprog ; linsek tetapi masih digabung Dipisahkan antara dokumen linsek dan linsprog
EP 2
EP 3 ada dokumen pelaksanaan koordinasi tetapi belum lengkap Lengkapi dokumen pelaksanaan Koordinasi mencakup semua UKM
EP 4 belum lengkapnya dokumen evaluasi ; rencana tindak lanjut dibuat dokumen evaluasi; rencana tindak lanjut
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 Ada bukti dokumen sk dan spo pengelolaan & pelaks. Ukm
ada dokumen panduan pengandalian dokumen kebijakan & SPO, tetapi Upayakan dokumen panduan pengendalian dokumen mencakup semua UKM
EP 2 belum semua UKM
EP 3 adanya dokumen pengendalian, tapi belum lengkap Lengkapi dokumen pengendalian
adanya dokumen pengendalian dan penyimpanan arsip,tapi kurang lengkap Lengkapi dokumen pengendalian dan penyimpanan arsip
EP 4
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 Adanya dokumen SK monitoring pengelolaan pusk.
EP 2 adanya dokumen SOP monitoring ; jadwal pelaksanaan .
EP 3 Adanya dok. pemahaman ttg. Kebij. dan pelaks monitoring
EP 4 Adanyadokumen hasil monitoring dengan bukti telusurnya
belum lengkapnya dokumen evaluasi kebij. dan prosedure monitoring dibuat dokumen evaluasi kebijakan dan prosedure monitoring yang lengkap
EP 5
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 Adanya dokumen SK evaluasi kinerja tiap UKM
EP 2 Adanya dokumen SPO evaluasi kinerja sudah sesuai SKnya
EP 3 Ada dok. pemahaman thd kebij. & prosedure evaluasi kinerja
EP 4 Ada dokumen SPO evaluasi kinerja & hasil
belum lengkapnya dokumen hasil evaluasi & prosedure evaluasi ukm dibuat dokumen hasil evaluasi dan prosedur evaluasi ukm yang lengkap
EP 5
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 Ada dokumen SPO monitoring kesesuaian proses pelak. Prog. Ukm.
EP 2 Belum lengkapnya dokumen hasil monitoring rencana tindak lanjut dibuat dokumen hasil monitoring rencana tindak lanjut yg lengkap
EP 3 Belum lengkapnya dokumen hasil monitoring dibuat dokumen hasil monitoring yang lengkap
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 Ada bukti dokumen pelaksanaan pengarahan .
EP 2 Ada bukti dokumen pengkajian penilaian kinerja UKM
EP 3 Adanya dokumen tindaklanjut hasil penilaian kinerja.
EP 4 belum lengkapnya dokumen pelaksanaan tindaklanjut dibuat dan dilaksanakan tindaklanjut setelah kajian penilaian kinerja
Adanya dokumen pembahasan hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepela
EP 5 Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
Adanya dokumen hasil penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan
EP 1 prosedur.
Adanya bukti berupa Hail pertemuan berupa,Notulen,Rekomendasi hasil
EP 2 pertemuan.
EP 3 Ada dokumen tindak lanjut hasil penilaian kinerja. 1
KRITERIA 5.7.1.
Adanya SK kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban sasaran
EP 1 sesuai dengan KAK
Ada Hak dan kewajiban sasaran, sudah dikomunikasikan
EP 2 sasaran,pelaksana LP dan LS terkait
KRITERIA 5.7.2.
Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
(Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang ada pada
EP 1 Bab2 kriteria 2.4.2 ,
Ada Pemahaman baru sebagian terhadap aturan, tata nilai, dan budaya segera upayakan pemahaman secara lengkap terhadap aturan, tata nilai dan budaya penyelenggaraan UKM
EP 2 dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
Adanya Bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
EP 3 penyelenggaraan UKM Puskesmas.(observasi).
EP 4 Ada Bukti tindak lanjut dengan bukti telusurnya
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas KABUH
Kab./Kota JOMBANG

ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-
bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya
EP 1 kegiatan penggalangan komitmen)
Adanya pedoman tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Lengkapi pedoman tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM.
EP 2 pelaksanaan UKM,tapi belum lengkap
Adanya SK Kepala Puskesmastentang tata nilai dalam pengelolaan dan
EP 3 pelaksanaan kegiatan.
EP 4 Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai masih perlu ditingkatkan Pahami semua penanggungjawab UKM terhadap kebijakan dan tata nilai.
Adanya bukti penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM dan ada bukti
EP 5 telusurnya
Adanya Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses Lengkapi Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana,
PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor, tapi lintas program, lintas sektor.
EP 6 belum lengkap
KRITERIA 6.1.2.
Adanya bukti berupa tanggal,hari dan tempat pelaksanaan pertemuan dan Lengkapi bukti berupa tanggal,hari dan tempat pelaksanaan pertemuan dan Notulen hasil pertemuan
EP 1 Notulen hasil pertemuan tetapi belum lengkap
Adanya SK penetapan indikator kinerja UKM untuk masing-masing UKM Lengkapi SK penetapan indikator kinerja UKM untuk masing-masing UKM
EP 2 tetapi belum lengkap
Adanya bukti komitmen PJ dan Pelaksana UKM untuk meningkatkan Lengkapi bukti komitmen PJ dan Pelaksana UKM untuk meningkatkan kinerja UKM secara berkesinambungan.
EP 3 kinerja UKM secara berkesinambungan tetapi be.lum lengkap
Adanya rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan Lengkapi rencana perbaikan nkinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kienerja,
EP 4 penilaian kienerja, tetapi belum lengkap
Adanya dokumen perbaikan kinerja secara berkesinambungan dari PJ dan Lengkapi dokumen perbaikan kinerja secara berkesinambungan dari PJ dan Pelaksana UKM
EP 5 Pelaksana UKM
KRITERIA 6.1.3.
Ada bukti keterlibatan LP,LS terkait dalam pertemuan Monev Lengkapi bukti keterlibatan LP,LS terkait dalam pertemuan Monev kinerja
EP 1 Kinerja.tetapi belum lengkap
Ada bukti LP dan LS terkait memberikan saran saran inovatif untuk Lengkapi Semua LP dan LS terkait memberikan saran saran inovatif untuk perbaikan Kinerja
EP 2 perbaikan Kinerja tetapi belum lengkap
Ada bukti LS dan LP terkait berperan aktif dalam menyusun rencana Lengkapi bukti LS dan LP terkait berperan aktif dalam menyusun rencana perbaikan Kinerja.
EP 3 perbaikan Kinerja, tapi belum lengkap
Ada bukti LP dan LS berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, Lengkapi bukti LP dan LS berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
EP 4 tapi belum lengkap
KRITERIA 6.1.4.
Belum semua UKM mempunyai bukti memperoleh masukan dari Diupayakan semua UKM mempunyai bukti/dokumen
EP 1 TOMA,Sasaran untuk perbaikan kinerja
Belum semua UKM mempunyai bukti-bukti saran inovatif dari lintas Lengkapi bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor semua UKM;
EP 2 program dan lintas sektor.
Ada bukti semua UKM dalam terlibat dalam penyusunan rencana Libatkan semua UKM dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 3 perbaikan kinerja. Tapi belum semua terlibat
Tokoh masyarakat, LSM, sasaran dan mempunyai bukti-bukti keterlibatan Libatkan semua tokoh masyarakat, LSM dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
EP 4 dalam pelaksanaan perbaikan kinerja,tapi belum semua
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 Belum semua UKM menetapkan kebijakan dan prasedur Susun kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja untuk Semua UKM
EP 2 pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja Lakukan perbaikan kinerja didokomentasikan sesuai prosedur untuk semua UKM
Ada bukti melakukan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai
EP 3 prosedur, tapi belum lengkap
Belum semua dilaksanakan sosialisasi kepada pelaksana,LP dan LS terkait Lengkapi semua UKM dengan bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
KRITERIA 6.1.6.
Adanya bukti atau dokumen rencana kaji banding yang disusun Kepala Lengkapi bukti atau dokumen rencana kaji banding yang disusun Kepala Puskesmas dan PJ UKM.
EP 1 Puskesmas dan PJ UKM, tapi belum lengkap
Adanya Bukti Kepela Puskesmas dan PJ UKM menyusun Instrumen kaji
EP 2 banding..
Adanya bukti semua UKM mempunyai Laporan pelaksanaan kaji banding.
EP 3
EP 4 Belum semua UKM ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan Semua UKM untuk melengkapi Instrumen kaji banding.
EP 5 UKM
Adanya berdasar hasil kaji banding.pelaksanaan perbaikan. UKM
bukti DokumenLaporan
Sudah dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan ,Lengkapi dokumen evaluasi thdp perbaikan kinerja setelah melakukan kaji banding
EP 6 kaji banding.tetapi belum lengkap
Sudah dilakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
EP 7 banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas KABUH
Kab./Kota JOMBANG
Surveior dr BUDI MURTINI

EP 1 ada SOP pendaftaran
EP 2 ada bagan alur pendaftaran
ada SOP pendaftaran, petugas mengimplementasikan SOP dengan
EP 3 benar
EP 4 pasien memahami alur pendaftaran
ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, ada form survey IKM Penempatan kotak saran di beberapa tempat kurang tepat, jumlah mungkin terlalu banyak sehingga ikut memberi kesan
survey dlakukan bulan Mei 2016 dengan sample 100 responden , terlalu banyak tempelan-tempelan yg sekiranga kurang perlu , sehingga bisa mendukung 5 R di Puskesmas Kabuh
ada kotak saran, SMS center dan buku keluhan
EP 5
Ada tindak lanjut dari buku keluhan, SMS dan kotak saran yang publikasikan dan sampaikan umpan balik pada pertemuan rapat lintas sektor, dokumentasikan pelaksanaannya
sudah dikompllasi untuk masing-masing unit layanan, dilakukan
analisa dan tindak lanjut ,umpan balik hanya diberikan pada rapat
intern Puskesmas , belum dilakukan publikasi , belum disampaikan
umpan balik pada pertemuan lintas sektor
EP 6
EP 7 Ada SOP identifikasi pasien ,diimplementasikan
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 tersedia media informasi, ada banner
Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 2 tempat pendaftaran
ada SOP penyampaian informasi, info melalui leaflet, banner
tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan. Rumah sakit , ada info
ketersediaan tempat tidur
EP 3
EP 4 pasien mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
informasi kerjasama dengan fasilitas rujukan RS ada MOU nya dan
EP 5 MOU laborat ada
EP 6 MOU dengan RS rujukan dan laborat ada
KRITERIA 7.1.3.
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga ada dalam
bentuk banner, tertulis di lembar belakang kartu berobat masing-
masing pasien
EP 1
EP 2 pendaftaran pasien memperhatikan hak-hak pasien
Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada pasien lakukan penyuluhan secara terjadwal, melalui audiovisual, petugas CS kalau ada usahakan tampil beda dan harus proaktif,
sudah dilakukan melalui petugas loket, ada banner, info di lembar karena sebagaian pasien belum mempunyai budaya baca dan mempunyai hendaya sehingg perlu pendekatan khusus
balik kartu berobat
EP 3
Ada 1 tenaga S1 ekonomi, 2 tenaga SMA dan 1 tenaga SMP yang Perlu pelatihan/transfer skill/refrehing tata kelola rekam medis terhadap petugas yg belum kompeten di Puskesmas dan
EP 4 belum kompeten jaringannya
EP 5 Ada kriteria petugas di tempat pendaftaran
EP 6 ada SOP pendaftaran dan diimplementasikan
Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara petugas pendaftaran
dengan petugas di unit-unit penunjang terkait, ada form rujukan
internal
EP 7
bukti dukung sosialisasi / rapat antar unit ada , didokumentasikan
EP 8
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 Ada SOP alur pelayanan pasien
Ada informasi tentang alur pelayanan klinis yang dipahami oleh
EP 2 pasien/keluarga
EP 3 Ada leaflet, banner tentang jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 ada kerjasama dengan RS rujukan dan laboratorium
KRITERIA 7.1.5.
Ada identifikasi hambatan bahasa, budaya dan kebiasaan sebagai
EP 1 penghalang pada masyarakat yang dilayani
EP 2 Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam Upaya tindak lanjut secara berkesinambungan untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 pelayanan dan sudah diimplementaskan , namun tetap
memerlukan upaya pemantauan berkelanjutan
KRITERIA 7.2.1.
Ada SOP pengkajian awal klinis, sudah berusaha melakukan kajian
sosial dengan menyediakan form RM sedemikian sehingga petugas
tinggal mencontreng pada kolom-kolom yg telah disediakan
EP 1
Kajian dilakukan oleh tenaga yg kompeten dalam memberikan
EP 2 pelayanan klinis
EP 3 Ada SOP pelayanan medis, ada SOP asuhan keperawatan Lengkapi SOP sesuai dengan kasus yang dilayani di Puskesmas Kabuh
belum ada jaminan bahwa tidak terjadi pengulangan yang tidak SOP pengkajian yg dilakukan catat pada RM dengan lengkap , lakukan pemantauan kepatuhan thd SOP secara berkala
perlu, karena pengkajian awal tidak tercatat secara lengkap pada sehingga memungkinkan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
RM
EP 4
KRITERIA 7.2.2.
ada Pelaksanaan SOP, telah disediakan form (stempel) sedemikian
rupa sehingga petugas tinggal mencontreng atau melingkari pada
kolom-kolom tertentu untuk memudahkan petugas dalam
melakukan pencatatan pada rekam medis pasien
EP 1
ada SOP kajian awal yg memuat informasi yg dibutuhkan untuk
kajian medis,kajian perawatan,dan kajian lain yg diperlukan, telah
disediakan form (stempel) sedemikian rupa sehingga petugas
tinggal mencontreng pada kolom-kolom tertentu untuk
memudahkan petugas dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis pasien
EP 2
Koordinasi petugas kesehatan tentang kajian dan Lakukann koordinasi petugas kesehatan tentang kajian dan pendokumentasian yg dilakukan secara berkala , dilakukan
pendokumentasian yg dilakukan sifatnya insidensiil , belum pemantauan kepatuhan thd SOP secara berkala sehingga bisa menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
dilakukan pemantauan kepatuhan thd SOP secara berkala secara tepat waktu
sehingga belum bisa menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu
EP 3
KRITERIA 7.2.3.
ada SOP Triase, sudah dilakukan identifikasi prioritas untuk proses
pelaksanaan triase, dan dipahami petugas di unit gawat darurat
EP 1
ada pelatihan BHD untuk petugas unit gawat darurat walaupun
EP 2 belum seluruhnya ,bukti pelaksanaan (BHD) ada Lakukan pelatihan terhadap petugas UGD yg belum dilatih, atau usulkan pelatihan
EP 3 Prioritas atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 Ada SOP rujukan pasien emergensi dan diimplementasikan
KRITERIA 7.3.1.
pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan
EP 1
EP 2 ada tim interprofesi bila dibutuhkan
Ada SK pendelegasian wewenang dan surat tugas, sudah dilakukan lakukan sosialisasi pada petugas yg diberi wewenang atas SK dan Surat Tugas tentang pendelegasian wewenang yg telah
EP 3 revisi direvisi
Belum semua petugas yg diberi kewenangan mengikuti pelatihan Lakukan pelatihan untuk memenuhi persyaratan kompetensi bagi petugas yang belum kompeten dan buat kerangka acuan
untuk memenuhi persyaratan kompetensi dan mempunyai bukti pelatihan
mengikuti pelatihan/sertifikat, kerangka acuan pelatihan
EP 4
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 ada peralatan sederhana utk kajian awal
ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang Susun jadwal pemeliharaan alat dan pemeliharaan sarana (gedung) sehingga ada jamiinan keamanan pasien dan petugas
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat belum ada,
pemeliharaan sifatnya insidensiil
EP 2
ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan
sifatnya insidensiil, ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
EP 3
KRITERIA 7.4.1.
Ada Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 1
Belum semua petugas terkait paham tentang kebijakan dan lakukan sosialisasi dan pembinaan agar petugas terkait paham tentang kebijakan dan prosedur rencana layanan medis, dan
EP 2 prosedur rencana layanan medis, dan layanan terpadu layanan terpadu
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi yg dilakukan dokumentasikan bukti dukung evaluasi dan lakukan tindak lanjut terhadap kesesuaian layanan klinik dgn rencana terapi
EP 3 belum didukung bukti evaluasi
EP 4 hasil evaluasi belum ditindak lanjuti lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian layanan klinik dgn rencana terapi, lakukan evaluasi lagi terhadap
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
EP 5 lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 rencana layanan melibatkan pasien
EP 2 rencana layanan disusun dg tujuan yg jelas
penyusunan renc layanan mempertimbangkan biopsiko sosio
EP 3 kultural spiritual
belum ada kebijakan tentang hak dan kewajiban yg memuat pasien Jika mungkin, susun kebijakan tersebut untuk memenuhi kebutuhan pasien
EP 4 berhak memilih dokter bila mungkin
KRITERIA 7.4.3.
pelaksanaan layanan terpadu oleh masing masing anggota tim Lakukan koordinasi pelaksanaan layanan terpadu oleh masing masing anggota tim
EP 1 tidak selalu dilakukan dengan paripurna
Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi rencanakan layanan dengan melihat pentahapan waktu yang jelas
pasien belum disusun dengan melihat pentahapan waktu yang
direncanakan
EP 2
pelaksanaan rencana layanan dilakukan, namun dokumentasi pelaksanaan rencana layanan yang dilakukan dokumentasi pada rekam medis dengan lengkap
EP 3 pada rekam medis belum lengkap
dilakukan SOAP jika ada assesment risiko klinis yang mungkin
EP 4 terjadi selama pelayanan
ada pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
EP 5 pengobatan
dilakukan pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
EP 6
Dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien, namun belum dicatat
EP 7 pada rekam medis walaupun singkat2
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 informed concent diimplementasikan
EP 2 tersedia form informed concent
EP 3 ada SOP informed concent
EP 4 tindakan medis beresiko diikuti dengan informed concent
Ada SOP evaluasi informed concent, evaluasi dan tindak lanjut thd Lakukan evaluasi informed concent secara kwalitatif, tidak hanya sekedar dibuat,namun bagaimana inform concent dibuat
pelaksanaan informed consent belum dilakukan secara kwalitatif dengan lengkap dan benar sehingga bisa sebagai payung hukum , sosialisasikan pada petugas terkait dan lakukan tindak
lanjut pelaksanaan informed consent.
EP 5
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 ada SOP rujukan dan jejaring fasilitas rujukan
EP 2 proses rujukan dilaksanakan sesuai SOP
EP 3 ada SOP persiapan pasien rujukan
Komunikasi dengan fasilitas rujukan dilakukan dan
EP 4 didokumentasikan
KRITERIA 7.5.2.
pemberian informasi tentang rujukan pada pasien dilakukan
EP 1
informasi alasan dirujuk,tujuan dirujuk,kapan dilakukan dicatat
EP 2 pada rekam medis.
EP 3 ada kerjasama dengan RS rujukan dan laboratorium
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 Ada Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien dan
EP 2 tindakan yang telah dilakukan
EP 3
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut belum Dokumentasikan kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut pada resume klinis
EP 4 terdokumentasi pada resume klinis
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 belum dilakukan monitoring selama proses rujukan Lakukan monitoring terhadap kasus yg dirujuk selama proses rujukan dan dokumentasikan hasil monitoring
Paramedis dan bidan adalah petugas yg melakukan monitoring , Lakukan monitoring dan dokumentasikan hasil monitoring thd kasus yg dirujuk
EP 2 namun belum ada bukti pelaksanaannya
KRITERIA 7.6.1.
Belum ada pedoman layanan klinis, SOP pelayanan klinis sudah Buat pedoman layanan klinis dan lengkapi SOP pelayanan klinis untuk masing2 pelayanan klinis yang dilakukan di
EP 1 dibuat puskesmas Kabuh
EP 2 dilakukan penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 3 masih ada layanan yg blm sesuai SOP laksanakan layanan klinis sesuai prosedur yg berlaku, laksanakan pemantauan scr rutin
pelaksanaan layanan dilakukan sesuai dengan rencana layanan
EP 4
layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan pada dokumentasikan layanan yang diberikan kepada pasien pada rekam medis dengan lengkap
EP 5 rekam medis, namun kurang lengkap
dilakukan perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan
EP 6 pasien
pencatatan perubahan rencana layanan pada rekam medis kurang catat perubahan rencana layanan pada rekam medis dengan lengkap
EP 7 lengkap
EP 8 informed consent dilakukan
KRITERIA 7.6.2.
Sudah ada identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
EP 1 tinggi yang biasa terjadi
EP 2 ada ketetapan dan SOP penanganan pasien gadar
EP 3 ada SK dan SOP penanganan pasien resiko tinggi
ada kerjasama dengan 13 RS rujukan yang dilakukan oleh Dinkes
EP 4 Kab.Jombang , untuk laboratorium swasta ada
Ada panduan , ada prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin terjadi akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 5
KRITERIA 7.6.3.
ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
EP 1 intravena
pelaksanaan pemberian obat intravena didokumentasikan pada
EP 2 rekam medis
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 Belum dilakukan penetapan indikator dan belum dilakukan Tetapkan indikator, lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan layanan klinis, lakukan penilaian, analisis serta tindak lanjut
EP 2 pemantauan terhadap pelaksanaan layanan klinis
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 SOP penanganan keluhan diimplementasikan
EP 3 ada hasil identifikasi keluhan dan analisa tindak lanjut identifikasi keluhan, analisa tindak lanjut ,publikasikan dan umpan balikkan pada seluruh staf Puskesmas dan Lintas sektor
ada dokumentasi hasil identifikasi keluhan, keluhan pasien melalui
sms, kotak saran , buku keluhan ,dilakukan analisa tindak lanjut ,
di umpan balikkan pada staf puskesmas , namun belum di
publikasikan ke pasien / lintas sektor
EP 4
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 Ada kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yg
EP 2 tidak perlu dalam layanan dan menjamin kesinambungan layanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan Dokumentasikan dengan lengkap Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan, sehingga bisa menjamin tidak
dipadukan namun belum terdokumentasi dengan baik, sehingga akan terjadi pengulangan yang tidak perlu.
tidak bisa menjamin tidak akan terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
EP 3
KRITERIA 7.6.7.
ada ketetapan dan SOP tentang hak untuk menolak melanjutkan
EP 1 pengobatan
pemberitahuan tentang konsekuensi dari suatu keputusan
EP 2 disampaikan
pemberitahuan tentang tanggung jawab berkaitan dg keputusan
EP 3 disampaiakan
Alternatif pelayanan dipertimbangkan jika ada pasien yang
EP 4 menolak pengobatan
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 ada SK tentang jenis-jenis sedasi yg dapat dilakukan
ada SK tentang pelayanan anestesi dan sedasi dilakukan oleh
EP 2 tenaga yg kompeten
EP 3 ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
ada bukti monitoring status fisiologis pasien yg dilakukan tindakan
EP 4 anestesi
dilakukan pencatatan tentang pemberian anestesi dan sedasi
EP 5 dalam rekam medis
KRITERIA 7.7.2.
ada proses pengkajian sebelum melakukan tindakan pembedahan, lakukan pendokumentasian proses pengkajian sebelum malakukan tindakan dan asuhan pembedahan
EP 1 namun belum dilakukan pendokumentasian
dilakukan asuhan pembedahan, namun belum ada dokumentasi dilakukan asuhan pembedahan, namun belum ada dokumentasi SOAP asuhan pembedahan
EP 2 SOAP asuhan pembedahan
EP 3 dilakukan penjelasan sebelum melakukan pembedahan
EP 4 Diberikan penjelasan dan dilakukan informed concent
EP 5 pembedahan dilakukan berdasar SOP
Dilakukan tindakan operasi , Laporan operasi/tindakan dicatat
EP 6 pada rekam medis
EP 7 Monitoring dilakukan ,dicatat dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
ada catatan penyuluhan pada pasien walaupun singkat2 pada RM
EP 1
Belum ada pedoman penyuluhan yg memuat seluruh kebutuhan Susun pedoman penyuluhan sesuai dengan situasi dan kondisi , info penyakit yang ada di puskesmas Kabuh
informasi yang harus disampaikan kepada pasien/keluarga pasien
EP 2
Sudah ada media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
EP 3 dan keluarga berupa leaflet, banner
belum dilakukan penilaian efektivitas penyampaian informasi dan Lakukan penilaian efektivitas penyampaian informasi dan lakukan tindak lanjut
EP 4 belum ditindaklanjuti
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 Puskesmas Kabuh adalah Puskesmas Rawat Inap dan mampu Puskesmas Kabuh adalah Puskesmas Rawat Inap dan mampu pelayanan PONED dengan jumlah TT 12 , mempunyai 1
EP 2 pelayanan PONED dengan jumlah TT 12 mempunyai 1 tenaga D3 tenaga D3 Gizi, seharusnya tenaga D3 gizi dioptimalkan sebagai penanggung jawab gizi sesuai dengan profesinya,
Gizi tetapi tidak mempunyai tupoksi sebagai pelaksana di bidang menyediakan makanan bagi pasien Rawat Inap atau melakukan kerjasama dengan pihak ketiga
EP 3 gizi, sebagai pelaksana adalah tenaga D3 kebidanan, tidak
EP 4 menyediakan makanan bagi pasien Rawat Inap dan juga tidak
melakukan kerjasama
dilakukan edukasi olehdengan
tenaga pihak ketiga pada keluarga
D3 kebidanan Karena mempunyai tenaga D3 Gizi, lakukan edukasi / asuhan gizi pada pasien dan keluarganya oleh tenaga profesional di
EP 5 tentang pembatasan diit pasien bidang gizi, bukan oleh tenaga D3 Kebidanan
KRITERIA 7.9.2
EP 1 Puskesmas Kabuh adalah Puskesmas Rawat Inap dan mampu Puskesmas Kabuh adalah Puskesmas Rawat Inap dan mampu pelayanan PONED dengan jumlah TT 12 , mempunyai 1
EP 2 pelayanan PONED dengan jumlah TT 12 , mempunyai 1 tenaga D3 tenaga D3 Gizi, seharusnya menyediakan makanan bagi pasien Rawat Inap atau melakukan kerjasama dengan pihak ketiga
Gizi, namun tidak menyediakan makanan bagi pasien Rawat Inap
EP 3 dan juga tidak melakukan kerjasama dengan pihak ketiga
KRITERIA 7.9.3.
penderita Rawat Inap memerlukan kajian nutrisi, ada Bumil KEK Lakukan asuhan gizi pada penderita Rawat Inap yang memerlukan kajian nutrisi dan Bumil KEK yang memerlukan terapi
yang memerlukan terapi gizi, dilakukan education dan terapi gizi gizi, buat dokumentasinya
untuk Bumil KEK, namun bukti asuhan gizi tidak ada
EP 1
ada proses kerjasama dlm merencanakan, memberi dan Dokumentasikan proses kerjasama dlm merencanakan, memberi dan memonitor pemberian asuhan gizi
memonitor pemberian asuhan gizi, namun bukti dokumentasinya
belum dibuat
EP 2
Monitoring respon pasien rawat inap dan bumil KEK terhadap buat catatan Monitoring respon pasien rawat inap dan bumil KEK
EP 3 asuhan gizi belum dilakukan
EP 4 bukti monitoring respon asuhan gizi belum dicatat pada RM Lakukan pencatatan monitoring respon asuhan gizi pada RM
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 Ada prosedur pemulangan serta tindak lanjut
Ada kebijakan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 2
kriteria pemulangan sudah dilakukan revisi dan rencana
EP 3 pemulangan (discharge planning) dilakukan tindak lanjut
proses rujuk balik belum berjalan dengan baik sehingga sangat perjelas MOU rujukan menyangkut kewajiban memberikan umpan balik dari proses rujukan agar segera ditindaklanjuti oleh
EP 4 sedikit kasus yang dilakukan rujuk balik Puskesmas
ada SOP alternatif penanganan bila tdk mungkin dirujuk, belum Catat Bukti pelaksanaan prosedur alternatif penanganan pasien yg memerlukan tindak lanjut rujukan tetapi tidak mungkin
EP 5 ada bukti pelaksanaan prosedur dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
informasi diberikan tentang tindak lanjut layanan pada saat
EP 1 pemulangan atau rujukan
Belum ada jaminan bahwa informasi yang disampaikan dipahami lakukan recek dan pemantauan serta evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi mengenai
EP 2 oleh pasien/keluarga pasien tindak lanjut pada saat pemulangan atau jika dirujuk ke sarana kesehatan lain dengan melakukan audit rekam medis
belum dilakukan evaluasi secara periodik terhadap prosedur
EP 3 pelaksanaan penyampaian informasi
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 ada SOP transportasi rujukan
ada pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan,
EP 2 tanda bukti inform choice ada
EP 3 Ada SOP tentang kriteria rujukan
EP 4 dilakukan informed concent
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas KABUH
Kab./Kota JOMBANG

ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, ada SOP
EP 1 pemeriksaan laboratorium ,ada brosur
Ada 2 tenaga D3 Analis kesehatan , dan ada ketentuan jam buka
EP 2 pelayanan
EP 3 ada tenaga analis yg kompeten
EP 4 pelaksanaan interpretasi hasil oleh tenaga yg kompeten
KRITERIA 8.1.2.
ada SK , dan SOP permintaan, penerimaan, pemeriksaan,
EP 1 pengambiln spesimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium dan diimplementasikan
EP 2
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan Implementasikan SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium dan
laboratorium, namun belum diimplementasikan dan belum lakukan tindaklanjut.
ditindaklanjuti
EP 3
ada SOP penilaian ketepatan waktu, sudah dilaksanakan namun laksanakan evaluasi tentang pemantauan ketepatan waktu dan tindak lanjuti hasil evaluasi
EP 4 evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi belum ada
Ada MOU dengan Laboratorium luar, ada ketetapan dan Prosedur
pemeriksaan laboratorium tertentu diluar jam kerja yg dilakukan
di pelayanan Rawat Inap, UGD dan PONED yg sudah dilakukan
revisi, dilakukan pemeriksaan lab HB, Gula darah oleh petugas jaga
(paramedis, bidan)
EP 5
ada SK dan SOP pemeriksaan bahan beresiko tinggi dan
EP 6 dilaksanakan
EP 7 ada SOP keselamatan kerja dan dilaksanakan
EP 8 ada SOP APD , ada pemantauan penggunaan APD
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan ada SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
EP 9
EP 10 Ada SOP pengelolaan reagen
Ada SOP pengelolaan limbah, belum dilakukan pemantauan lakukan pemantauan pelaksanaan pengelolaan limbah sesuai dengan SOP
EP 11 pelaksanaannya
KRITERIA 8.1.3.
ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil laboratorium

EP 1 dan penyampaian laporan hasil laboratorium untuk pasien cito
ada SOP pemantauan waktu penyampaian laporan hasil
EP 2 laboratorium untuk pasien cito , ada hasil pemantauannya
pendokumentasian belum dilakukan dengan baik ,belum bisa lakukan pendokumentasian dengan baik agar bisa mengukur ketepatan waktu penyampaian
EP 3 mengukur ketepatan waktu penyampaian
KRITERIA 8.1.4.
Ada kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium yang kritis
EP 1
ada SOP penetapan ambang kritis yang telah dilakukan revisi
EP 2
EP 3 ada SOP pelaporan hasil lab kritis
EP 4 hasil lab kritis dicatat dlm rekam medis
ada bukti hasil monitoring, namun tindak lanjut monitoring, laksanakan tindak lanjut hasil monitoring thd penyampaian hasil lab kritis melalui koord internal
terhadap penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat
/koordinasi internal belum dilakukan
EP 5
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 ada SK reagensia esensial yang sudah dilakukan revisi
EP 2 ada SK reagensia mencakup ketersediaan buffer stok
semua reagen dijamin disimpan dan didistribusikan dengan baik
EP 3 sesuai pedoman produsen
Ada pedoman tertulis evaluasi reagen yang sudah dilakukan revisi
EP 4
EP 5 ada SOP pelabelan, dilaksanakan
KRITERIA 8.1.6.
ada SK rentang nilai yg menjadi rujukan hasil pemeriksaan
EP 1 laboratorium yg sdh dilakukan revisi
laporan hasil pemeriksaan laborat mencantumkan rentang nilai
EP 2
Ada pemeriksaan dari laborat luar dan mencantumkan rentang nilai
EP 3
EP 4 Belum dilakukan evaluasi terhadap rentang nilai lakukan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi ditindak lanjuti
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 ada SK dan SOP pengendalian mutu laborat
ada SOP kalibrasi dan validasi alat, pelaksanaan belum dilakukan lakukan kalibrasi dan validasi alat secara terencana , lakukan usulan pelaksanaannya,
terhadap semua alat yg ada di lab, bersifat insidensiil dokumentasikan bukti pelaksanaannya
EP 2
belum dilakukan kalibrasi dan validasi alat laboratorium secara
EP 3 keseluruhan, bukti dukung kalibrasi belum ada
EP 4 bukti pelaksanaan perbaikan belum ada lakukan perbaikan terhadap penyimpangan dlm pemeriksaan lab
PME sudah dilakukan untuk pemeriksaan HIV saja Lakukan juga PME untuk layanan diluar HIV yg dilakukan di lab Puskesmas Kabuh, untuk
pemeriksaan sputum TB Paru perlu umpan balik hasil PME dari Puskesmas PRM dimana
Puskesmas Kabuh sebagai Pusk Satelit perujuk (sebagai bahan evaluasi)
EP 5
ada rujukan spesimen dan pasien untuk pemeriksaan laboratorium
EP 6
EP 7 ada SOP PMI dan PME, ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8.
ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan Laksanakan KAK program keselamatan, dan dokumentasikan hasil pelaksanaan
EP 1 laboratorium,namun bukti pelaksanaan kegiatan belum ada
ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium namun belum dilaksanakan kegiatan , ada Panduan
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
EP 2
ada SOP pelaporan program keselamatan, belum ada bukti lakukan pelaporan program keselamatan
EP 3 pelaporan
ada SK dan SOP penanganan dan pembuangan limbah berbahaya
EP 4
ada SOP penerapan manajemen resiko, ada bukti pelaks, analisa,
EP 5 dan tindak lanjut
Belum pernah mengikuti orientasi prosedur dan praktek K3 Ikuti pelatihan /usulkan mengikuti pelatihan dan Lakukan orientasi prosedur dan praktek K3.
EP 6
Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk Usulkan keberadaan sarana dan alat laboratorium serta pelaksanaan pelatihan dan pendidikan
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru , sarana dan alat untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru untuk mendukung pelayanan rawat
laboratorium sangat terbatas untuk mendukung pelayanan rawat inap dan puskesmas mampu PONED
inap dan puskesmas mampu PONED
EP 7
KRITERIA 8.2.1.
ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan obat
EP 1
EP 2 ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 ada SK penanggungjawab pelayanan obat
ada SK dan SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
EP 4 obat-obat yang seharusnya ada
SK tentang pelayanan obat 24 jam yang sudah dilakukan revisi
EP 5
EP 6 ada formularium puskesmas
ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil Lakukan evaluasi ketersediaan, diinfokan ke unit pemakai, dianalisa kemungkinan adanya
EP 7 evaluasi blm ada dan blm ditindak lanjuti subtitusi dg obat alternatif yg ada
ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, namun lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium
EP 8 hasil evaluasi dan tindak lanjutnya belum ada
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 ada SK persyaratan petugas yg berhak memberi resep
EP 2 ada SK petugas yg berhak menyediakan obat
Ada 1 orang asisten apoteker, 1 orang tenaga SLTP , belum ada Lakukan pelatihan khusus atau kalakarya untuk tenaga lain yg belum profesional, paramedis
pelatihan khusus dilakukan untuk paramedis dan bidan termasuk dan bidan yg bekerja di jaringan Puskesmas Kabuh
yg bekerja di jaringan Puskesmas Kabuh
EP 3
EP 4 SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali diimplementasikan
EP 5
ada pengawasan dari Dinkes Kab.Jombang, namun bukti simpan bukti pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat dari Dinkes Kab.Jombang
EP 6 pelaksanaan pengawasan tidak ada
EP 7 ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
EP 8 pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
Ada lemari narkotika terkunci dengan dua kunci namun Buat Lemari narkotika yang memenuhi standart di gudang obat dan di kamar
belum sesuai standart di gudang obat, di kamar obat belum obat ,tulis resipe sesuai standart penulisan resipe
ada , ada pembatasan siapa yang boleh meresepkan dan
memberikan, resipe disimpan tersendiri dan buat laporan
khusus narkopsiko, dijumpai penulisan resipe tidak sesuai
standart
EP 9
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 ada SOP penyimpanan obat
perhatikan penyimpanan, jaga suhu ruangan dan kelembaban perhatikan penyimpanan, jaga suhu ruangan dan kelembaban udara, labelisasi obat terkait
udara, labelisasi obat terkait Lasa sudah dilakukan di Kamar obat Lasa sudah dilakukan di Kamar obat dan di Gudang obat, namun perlu diteliti kembali
dan di Gudang obat, namun perlu diteliti kembali penandaan LASA penandaan LASA karena obat syrup, salep dan sebagaian obat yg lain lepas dari penendaan
karena obat syrup, salep dan sebagaian obat yg lain lepas dari LASA
penendaan LASA
EP 2
ada SOP pemberian obat pd pasien dan pelabelan ,
EP 3 diimplementasikan
ada SOP informasi penggunaan obat, pelaksanaan belum lakukan pemantauan pada pelaksanaan SOP
EP 4 menjamin bahwa pasien/keluarga memahaminya
EP 5 informasi efek samping obat belum dilaksanakan informaskan efek samping obat pada pasien, pastikan pasien memahaminya
EP 6 petunjuk penyimpanan obat di rumah belum dilaksanakan informasikan petunjuk penyimpanan di rumah , pastikan pasien memahaminya
EP 7 ada SK & SOP penanganan obat kadaluarsa
EP 8 pengelolaan obat kadaluarsa dikelola sesuai SOP
KRITERIA 8.2.4.
ada SOP pelaporan efek samping obat, blm dipahami benar dan Pahami resiko ESO dan KTD , laksanakan identifikasi dan laporkan efek samping obat
EP 1 pelaksanaan blm optimal
bukti dokumentasi kejadian ESO dan KTD dlm RM belum ada Dokumentasikan kejadian ESO dan KTD pada RM
EP 2
Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat Pahami SOP tentang pencatatan, pemantauan dan pelaporan efek samping obat dan
dan KTD , namun pelaksanaan pelaporan tidak berjalan dengan KTD ,Lakukan koordinasi dengan unit terkait untuk pelaksanaannya.
lancar karena pemahaman dan dukungan dari unit terkait kurang
EP 3
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan Lakukan pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD
EP 4 KTD
KRITERIA 8.2.5.
ada SOP identifikasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan implementasikan SOP lakukan identifikasi dengan cermat agar dipahami oleh tenaga klinis,
KNC, namun implementasi SOP dlm identifikasi tidak dilakukan sehingga kesalahan pemberian obat dan KNC bisa terlaporkan sesuai prosedur
dengan cermat
EP 1
Bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC lakukan dengan kontinyu
EP 2 sesuai waktu yang ditentukan sifatnya insidensiel
EP 3 ada SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
Bukti laporan yg ada belum sepenuhnya dimanfaatkan untuk laporan yg ada manfaatkan untuk perbaikan proses pengelolaan dan layanan obat
EP 4 perbaikan
KRITERIA 8.2.6.
ada SOP penyediaan obat emergency di unit layanan yg
diprediksikan ada keadaan emergensi dan sudah dilakukan revisi,
sudah ada daftar obat emergensi sebagai salah satu tools alat
pemantauan
EP 1
EP 2 ada SOP penyimpanan obat emergency di unit pelayanan.
ada SOP monitoring penyediaan obat di unit pelayanan, ketentuan
jadwal dan monitoring setiap bulan sekali, namun bilamana
sebelum 1 bulan obat sudah terpakai unit pengguna melapor ke
petugas penanggung jawab obat
EP 3
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
EP 2
KRITERIA 8.3.2.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
KRITERIA 8.3.3.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 8.3.4.
EP 2
EP 3
KRITERIA 8.3.5.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 8.3.6.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 8.3.7.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 8.3.8.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 8.4.1.
ada SK tentang kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yg Sempurnakan SK ,lengkapi dengan terminologi
EP 1 digunakan, namun terminologinya tidak ada.
ICD X menggambarkan kode di masing-masing diagnosa penyakit Perbaiki standarisasi kode ICD X yang menggambarkan kode masing-masing diagnosa penyakit
EP 2 namun belum ada terminologinya beserta terminologinya
Sudah berusaha melakukan pembakuan singkatan, namun belum Implementasikan pembakuan singkatan dengan konsisten , lakukan koordinasi internal agar
sepenuhnya diimplementasikan dan kurang konsisten dalam semua tenaga klinis terkait bisa mematuhi pembakuan singkatan
pelaksanaan penulisan singkatan
EP 3
KRITERIA 8.4.2.
ada SK tentang akses terhadap RM & ada SOP akses terhadap
EP 1 rekam medis
EP 2 Ada SOP akses thd RM ada dan diimplementasikan
Bukti sosialisasi dilaksanakannya kebijakan dan prosedur akses Lakukan sosialisasi dilaksanakannya kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
EP 3 terhadap rekam medis belum ada
EP 4 hak akses mempertimbangkan kerahasiaan
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 ada SK tentang pelayanan RM dan metoda identifikasi
ada SK tentang pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi RM Implementasikan retensi RM dan pemusnahan rekam medis sesuai SK dan SOP yang telah
EP 2 disusun mengingat ruang RM yang sempit agar tidak mengganggu pelayanan
Ada SK tentang penyimpanan RM dengan kejelasan masa retensi
dan SOP penyimpanan RM dengan kejelasan masa retensi , namun
belum dilakukan perencanaan pemusnahan RM
EP 3
KRITERIA 8.4.4.
ada SK ttg isi RM mencakup Dx, pengobatan, kontinyuitas asuhan
EP 1
Ada pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam Laksanakan tindak lanjut hasiln pemantauan dan dokumentasikan
EP 2 medis, namun belum ditindak lanjuti
EP 3 ada SOP kerahasiaan rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
Ada jadwal pelaksanaan, namun bukti pelaksanaan pemantauan Laksanakan pemantauan dan pemeliharaan lingkungan fisik secara berkala, dokumentasikan
EP 1 lingkungan fisik Puskesmas belum ada pemantauan dan lakukan tindak lanjut
Ada pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain walaupun sifatnya insidensiil,bukti
pelaksanaan pemantauan dan tindak lanjutnya belum ada
EP 2
ada SOP kebakaran, ada APAR dalam jumlah terbatas, ada ada APAR dalam jumlah terbatas, tempatkan APAR pada tempat yg tepat yg mempunyai resiko
EP 3 pelatihan penggunaan apar, ada tanda jalur evakuasi thd tjdnya kebakaran
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
EP 4 peralatan
inspeksi, pemeliharaan, perbaikan alat sesuai SOP & jadwal belum laksanakan inspeksi dan pemeliharaan alat scr berkala sesuai jadwal
EP 5 dilakukan secara berkala, sifatnya insidensiil
Belum ada bukti pelaksanaan /dokumentasi pemeliharaan laksanakan pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan alat secara berkala dan
EP 6 perbaikan sarana dokumentasikan
KRITERIA 8.5.2.
ada SK & SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan bahan
EP 1 berbahaya.
ada SK & SOP pengendalian pembuangan limbah berbahaya.
EP 2
Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur laksanakan pemantauan penanganan bahan berbahaya
penanganan bahan berbahaya, dan belum dilakukan tindak lanjut
EP 3
Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur laksanakan pemantauan dan penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah berbahaya, dan belum dilakukan tindak lanjut
EP 4
KRITERIA 8.5.3.
Belum ada rencana program lingkungan fisik Susun rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas lakukan penjadwalan dg jelas,
EP 1 pemantauan dan evaluasi
ada SK penanggung jwb pengelola keamanan lingk fisik pusk .
EP 2
EP 3 Karena belum disusun rencana program lingkungan fisik, maka buat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas yg mencakup perencanan,
EP 4 belum ada perencanaan, pelaks, dik lat, pemantauan & evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evaluasi
KRITERIA 8.6.1.
ada SK dan SOP pengelolaan peralatan. Namun belum Implementasikan pengelolaan peralatan sesuai SK dan prosedur
EP 1 diimplementasikan sesuai ketetapan dan prosedur
EP 2 ada SOP sterilisasi
Ada pemantauan SOP sterilisasi, hasil pemantauan dan tindak
EP 3 lanjut
Belum ada SOP bantuan peralatan, ada hambatan secara tehnis sempurnakan SOP bantuan peralatan, implementasikan sehingga hambatan secara tehnis
sehingga ada fotometer, inkubator tidak bisa dimanfaatkan bisa dihindari agar alat bisa dioperasionalkan
dengan baik
EP 4
KRITERIA 8.6.2.
Dilakukan inventarisasi peralatan klinis di masing-masing unit lakukan kompilasi dan lakukan pemilahan sesuai spesifikasi perlakuan alat
layanan , namun belum dilakukan kompilasi dan pemilahan sesuai
spesifikasi perlakuan alat
EP 1
EP 2 ada SK penangg jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk Implementasikan SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
peralatan klinis yang digunakan, namun belum diimplementasikan klinis yang digunakan
secara kontinyu
EP 3
EP 4 Belum ada dokumentasi hasil pemantauan dokumentasikan hasil pemantauan peralatan, testing, dan perawatan alat medis
EP 5 Belum ada SOP perbaikan alat yg rusak. Susun dan laksanakan SOP perbaikan alat yg rusak
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
Ada SOP dan sudah dilakukan penilaian kualifikasi sdm klinis
EP 2
Ada SOP, ada tim kredensialing, namun pe;aksanaan kredensial Laksanakan kredensial berdasar sertifikasi dan lisensi yang ada pada tenaga klinis
belum dilakukan dengan mempertimbangkan sertifikasi dan lisensi
EP 3
upaya peningkatan dan pengembangan sdm klinis sudah Lakukan upaya peningkatan dan pengembangan sdm klinis secara terencana melalui kalakarya
dilakukan , ada petugas UGD yg sdh dilatih BCLS , namun masih atau usulan ke Dinkes KAB Jombang
sangat perlu meningkatkan kompetensi sdm klinis
EP 4
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis , dilakukan evaluasi kinerja Lakukan evaluasi kinerja sdm klinis, analisis dan tindak lanjuti
EP 2 sdm klinis , namun belum dianalisis dan ditindak lanjuti
ada ketetapan yang mewajibkan sdm klinis untuk berperan aktif Libatkan semua tenaga klinis berperan dalam meningkatkan mutu layanan klinis ,
dalam peningkatan mutu pelayanan klinis, belum semua tenaga
klinis implementasikan SK
EP 3
KRITERIA 8.7.3.
informasi tentang pelatihan dari Dinas Kesehatan ada, tetapi yang Kepala puskesmas agar menyediakan informasi tentang kesempatan dan adanya pelatihan-
EP 1 diluar kedinasan tidak tersedia pelatihan kepada karyawan
ada bentuk dukungan manajemen utk diklat dari managemen
puskesmas (diklat dilakukan oleh dinkes kab/prov)
EP 2
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, namun laksanakan evaluasi hasil pelatihan, dokumentasikan bukti pelaksanaan
EP 3 bukti pelaksanaan evaluasi belum ada
EP 4 ada dokumentasi pelaks diklat
KRITERIA 8.7.4.
setiap pemberi layanan klinis memiliki uraian tugas dan tupoksi , Lakukan sosialisasi , pembinaan agar setiap pemberi layanan klinis memahaminya tupoksinya
namun saat dilakukan telusur sebagaian kurang memahaminya
tupoksinya
EP 1
Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan, ada bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas yang telah dilakukan revisi
EP 2
Belum dilakukan penilaian ttg kompetensi petugas yang diberi Lakukan penilaian persyaratan kompetensi petugas yang diberi pendelegasian wewenang
EP 3 kewenangan khusus
blm ada evaluasi thd uraian tugas pemberi yan nis ,belum ada lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan tenaga klinis
EP 4 bukti evaluasi & tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas KABUH
Kab./Kota JOMBANG

ada SK tentang kwajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
EP 1 pasien
EP 2 ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas
ada hasil pengumpulan data, bukti analisa dan laporan dilakukan secara berkala
EP 3
EP 4 Ada bukti monitoring, bukti evaluasi ,analisis dan tindak lanjut
identifikasi KT, KTC, KPC, dan KNC dilakukan namun belum dapat menunjukkan bukti Dokumentasikan hasil identifikasi KTD, KTC, KPC, dan KNC
EP 5 dokumentasi
EP 6 Ada kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
Pelaksanaan analisis dan tindak lanjut dan upaya perbaikan thd KTD, KNC, KPC, KTC ,
EP 7 sudah dilaksanakan
Ada Panduan Manajemen risiko klinis, ada bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
EP 8 lanjut risiko pelayanan klinis
EP 9 sudah dilakukan RCA
EP 10 Perencanaan program peningkatan Keselamatan Pasien belum direncanakan Susun KAK program peningkatan keselamatan pasien dan implementasikan
KRITERIA 9.1.2.
Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis serta tindak lanjut Sempurnakan, lengkapi indikator perilaku yang ditetapkan juga menggambarkan tata nilai yang sdh
dilakukan secara berkesinambungan, bukti dukung ada, indikator perilaku yang disepakati bersama dan lakuka evaluasi terhadap perbaikan perilaku secara berkelanjutan
ditetapkan belum sepenuhnya menggambarkan evaluasi terhadap tata nilai yang sdh
ditetapkan
EP 1
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan belum dilakukan Libatkan semua tenaga yanis untuk menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien, pantau
EP 2 oleh semua tenaga klinis. pelaksanaannya
Dilakukan koordinasi/pertemuan tenaga klinis dalam penyusunan indikator mutu klinis
dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan proses PDCA , ada bukti dokumentasi.
EP 3
KRITERIA 9.1.3.
Sumber daya yang ada belum dilibatkan dengan optimal untuk peningkatan mutu klinis Seluruh tenaga klinis yang ada di masing-masing unit layanan harus melakukan perencanaan program
EP 1 dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien , belum
EP 2 dilakukan oleh seluruh tenaga klinis yang ada
Sudah dilakukan Pelaksanaan, evaluasi,namun belum dilakukan tindak lanjut program Lakukan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan sesuai
EP 3 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien rencana
KRITERIA 9.2.1.
identifikasi sudah dilakukan , area prioritas sudah ditetapkan, namun perlu diperbaiki Lakukan perbaikan mutu secara bertahap dan tetapkan melalui RTM secara berkala
EP 1 secara bertahap
Dokumentasi penggalangan komitmen ada, namun dokumentasi pelaksanaan sosialisasi Lengkapi dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik perlu dilaksanakan secara periodik
dilengkapi
EP 2
pemahaman belum merata tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Lakukan sosialisasi atau workshop tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 3
kepala Puskesmas dan tenaga klinis terlibat dlm menetapkan prioritas pelayanan yang
EP 4 akan diperbaiki
Kepala puskesmas dan tenaga klinis terlibat dlm rencana penyusunan perbaikan
EP 5 pelayanan klinis yang diprioritaskan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang menjadi prioritas belum dilengkapi dengan Lakukan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap seluruh program mutu klinis dan keselamatan
EP 6 bukti monitoring pasien yg telah diprioritaskan
belum dilakukan evaluasi thd program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 7
KRITERIA 9.2.2.
Belum ada Pedoman praktek klinis, penyusunan SOP layanan klinis belum berdasar Susun Pedoman praktek klinis, perbaiki penyusunan SOP layanan klinis atas dasar prioritas fungsi dan
EP 1 prioritas fungsi dan proses layanan proses layanan
pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas belum dilakukan secara kontinyu lakukan pembahasan SOP layanan klinis, bila perlu perbaiki standar berdasarkan acuan yang jelas
EP 2
SK tentang penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dlm penyusunan standar SK yang sudah dilakukan revisi agar disoaialisasikan untuk menjadi acuan kepada petugas terkait
EP 3 pelayanan klinis telah dilakukan revisi
EP 4 ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
masih ditemukan sebagaian proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis kurang Lakukan penyusunan standar dan SOP layanan klinis sesuai dgn prosedur penyusunan yang disepakati
EP 5 mematuhi pada prosedur penyusunan yang disepakati
KRITERIA 9.3.1.
ada SK tentang penetapan indikator program, pelayanan klinis, dan indikator Lakukan revisi SK , Susun SK yang tentang indikator mutu layanan klinis
perilaku,namun apa yg diputuskan dalam ketetapan dan lampiran yg disusun memuat
indikator program sesuai SPM, indikator layanan klinis, indikator admen dan perilaku
layanan klinis
EP 1
ada SK tentang sasaran keselamatan pasien yang tertulis dlm pokok-pokok pikiran
EP 2
EP 3 Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis sudah dilaksanakan
EP 4 Pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien dilaksanakan
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien lengkapi target keselamatan pasien sesuai indikator yg telah ditetapkan
EP 2 penetapan target pencapaian mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas
EP 3 berdasarkan berbagai pertimbangan dan melibatkan seluruh tenaga klinis yg ada di
masing-masing unit layanan, ada bukti dukung keterlibatan tenaga terkait dalam suatu
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 Ada pengumpulan data mutu layanan klinis dikumpulkan secara periodik dan Lengkapi data keselamatan pasien dan didokumentasikan
EP 2 didokumentasikan , namun data keselamatan pasien kurang lengkap
Belum dilakukan analisis, penetapan strategi, penyusunan rencana peningkatan mutu Susun langkah/tahapan penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien, perlu dibuat langkah/tahapan2 yg harus dikerjakan keselamatan pasien
EP 3
KRITERIA 9.4.1.
Ada tenaga yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 1 keselamatan pasien
Ada tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
EP 2 baik
EP 3 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 belum ada rencana dan program, bukti pelaksanaan dan monev susun rencana dan program, bukti pelaksanaan dan dan monev
KRITERIA 9.4.2.
hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum disusun secara susun hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 1 periodik
EP 2 Belum dilakukan analisis penyebab masalah sehingga rencana perbaikan mutu belum Lakukan analisa penyebab masalah dan susun rencana perbaikan mutu dengan kejelasan penanggung
tersusun jawab tiap kegiatan, dan sumber daya, laksanakan perbaikan mutu berdasar rencana, pantau
EP 3 pelaksanaannya, dan tindak lanjuti
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Karena program mutu peningkatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien belum Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
disusun, maka belum dapat dilakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan, evaluasi,
EP 2 perbaikan, tindak lanjut, dan pendokumentasian
EP 3
EP 4
KRITERIA 9.4.4.
Karena program mutu peningkatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien belum Laksanakan, dokumentasikan, sosialisasikan, dan laporkan pelaksanaan program mutu dan keselamatan
disusun, maka belum ada pelaksanaan, belum ada pencatatan, dan diseminasi informasi pasien
ttg peningkatan mutu klinis dan KP
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Kabuh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kabuh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Ada informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yg dikumpulkan melalui

dokumentasikan mekanisme kerja,prosedur dan pencatatan kegiatan dengan tertib

KRITERIA 2.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

ada SK Ka. PKM tentang penyelenggaraan kontrak/PKS dan SK pengelola PKS

KRITERIA 3.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 ada dokumen KAK pembinaan dan bukti pembinaan

KRITERIA 6.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil laboratorium

KRITERIA 9.1.1. FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Anda mungkin juga menyukai