Rekomendasi PKM Pasang

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Pasang
Kab./Kota : Toraja Utara Sulawesi Selatan
Tanggal : 25 - 29 September 2018
Surveior : Drg. Glenn Kaunang
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Jenis pelayanan yang ada di puskesmas ditetapkan dengan SK
disediakan berdasarkan prioritas Kapuskesmas baik UKM dan UKP.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

dan jadwal pelayanan. Informasi tentang Jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dalam
bentuk brosur, poster, call center.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Pertemuan dengan tokoh masyarakat, SMD, MMD dan
dengan masyarakat. Lokmin dilaksanakan, dokumentasi lengkap, buku notulen ada
belum rapi.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui Identifikasi tentang kebutuhan masyarakat dan SMD belum
survei atau kegiatan lainnya. dilakukan dan kotak saran ada tetapi belum/tidak dievaluasi ?
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Perencanaan 2018 (RUK, RPK) ada tetapi belum berdasarkan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi analisis kebutuhan masyarakat dan belum terproses dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. baik.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Tim PTP ada. Proses penyusunan perencanaan belum selaras
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, fungsi dan tugas puskesmas dan Belum didokumentasikan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dengan baik oleh notulen. Penyusunan dokumen dalam proses
penyelesaian.
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap Pengguna pelayanan diikutkan untuk memberikan umpan balik te
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SOP tentang proses identifikasi kebutuhan ada serta dokumen
masyarakat tentang mutu pelayanan hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat masih
dalam proses penyelesaian.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Keluhan dan harapan masyarakat dibahas dan ditanggapi
terhadap mutu pelayanan dalam rangka dalam lokmin. Tidak ada buku notulen/dokumentasi kurang
memberikan kepuasan bagi pengguna lengkap.
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Kegiatan identifikasi peluang perbaikan ada dan sebagian
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk sudah ditanggapi/diperbaiki.
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada upaya untuk menanggapi keluhan masyarakat dan rencana
pengembangan pelayanan, dan diupayakan ditulis di papan dan dipasang di tempat yg strategis.
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Pemahaman siklus PDCA dalam mekanisme kerja
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu kurang/rendah dan belum berjalan dengan baik. Belum
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan memanfaatkan teknologi yg ada secara maksimal untuk
kepada pengguna pelayanan. mempercepat pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK 2018 ada tetapi disusun belum berdasar analisis
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan kebutuhan masyarakat hanya mengacu pada RPK tahun
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan lalu/lama dan renstra dinkes kabupaten.
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK 2018 sudah sesuai dengan anggaran yg ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Dinas kesehatan kabupaten.
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara RUK dan RPK 2018 disusun oleh Tim PTP dan belum
lintas program dan lintas sektoral. berdasar linprog dan linsek tetapi sudah selaras dengan visi
misi dan tupoksi Puskesmas. Ada notulen tetapi belum
didokumentasikan dengan lengkap.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK sudah sesuai dengan rencana yang terintegrasi
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. antara lintas program UKP dan UKM. Hanya bukti proses dan
dokumentasi belum ada.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RPK sesuai dg RUK 2018 dan Renstra 2018-2023. Perlu
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan disesuaikan/perbaikan.
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SOP tentang monitoring program secara berjenjang sudah ada.
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Dokumen konsultasi ada. Tetapi kegiatan konsultasi yg
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin memerlukan tindak lanjut belum dilaksanakan dengan baik.
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai Buku notulen belum ada.
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kapuskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan menilai kinerja ada.
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP tentang monitoring dan SOP tindak lanjut
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring. Tetapi hasil monitoring, analisis hasil dan tindak
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas lanjut belum didokumentasikan.
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring Ada SOP untuk melakukan revisi terhadap perencanaan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan operasional apabila terjadi perubahan regulasi.
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Ada SK Kapuskesmas tentang Jenis pelayanan sesuai
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Permenkes no 75 tahun 2014.
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Jenis pelayanan yang tersedia di puskesmas disosialisasikan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang melalui Brosure dan dalam pertemuan MMD dan Lokakarya
disediakan tersebut. mini.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Sosialisasi visi dan misi serta kegiatan dan tujuan, tugas
informasi yang memadai tentang tujuan, pokok, fungsi serta kegiatan Puskesmas belum dilakukan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan secara intens/kontinyu.
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Kegiatan program dan pelayanan dilakukan rutinitas, tetapi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap program
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak dan kegiatan pelayanan yang sudah dilakukan.
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas terletak ditepi jalan raya dan mudah dijangkau
pelayanan dengan kendaraan umum.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi
pelayanan pelanggan. Hanya luas bangunan kecil. Petugas puskesmas
mudah di hubungi atau ditanya (hasil wawancara dg pasien).
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. Pelayanan dilaksanakan sesuai jadwal yang dibuat.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Mekanisme kerja sudah menggunakan teknologi dan
terhadap masyarakat. memudahkan pelanggan.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada papan petunjuk untuk kemudahan akses. Hanya posisinya
kemudahan akses masyarakat terhadap kurang strategis dan tidak effektif dan Belum ada petugas
pelayanan. khusus yg melayani bila ada kesulitan. Karena tenaga yg ada
belum dimanfaatkan secara maksimal.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada kotak saran terletak di diruang tunggu hanya
dan pelaksana untuk membantu pengguna penempatannya kurang representatif, dan masih dapat
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai berpindah pindah
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
tempat.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal kegiatan pelayanan dalam puskesmas ada dan jelas.
Puskesmas. Tetapi Jadwal kegiatan diluar puskesmas belum ada.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti dukung proses penyusunan jadwal yang telah disepakati
bersama. dengan masyarakat tidak ada.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada SOP tentang perubahan jadwal tetapi Evaluasi terhadap
dan rencana yang disusun jadwal kegiatan belum dilakukan.
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Ada SOP koordinasi dan integrasi program dan pelayanan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan untuk menjamin keberlangsungan pelayanan.
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pelaksanaan dan pencatatan kegiatan kurang efektif dan
kegiatan didokumentasikan. efisien.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan Ada SOP kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifik
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk dan proses penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas.
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan Tetapi dokumen hasil kajian belum didokumentasikan dengan
agar tidak terulang kembali baik..
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses Dokumen hasil Kajian ada tetapi masih terfokus pada UKP
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan saja.
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring ada, pelaksanaan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar kegiatan dan tindak lanjutnya sebagian ada.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Pemberian informasi kepada masyarakat ada, tetapi belum
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terdokumentasi dengan baik.
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Proses alur kerja dalam pelaksananaan program dan pelayanan
sudah dilakukan perbaikan.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Konsultasi dari pelaksana ke penanggung jawab dan dari PJ
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika ke pimpinan serta kegiatan rutin dilaksanakan tetapi belum
membutuhkan didokumentasikan dengan lengkap.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program.
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SOP penyelenggaraan program UKM dan UKP dan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga penyelenggaraan administrasi dengan teknologi ada. Dan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, memanfaatkan teknologi belum maksimal untuk memudahkan
tidak terjadi penyimpangan maupun dan mempercepat pelayanan.
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Dukungan dari pimpinan terhadap pelaksana kegiatan sangat
pimpinan Puskesmas positif. Hasil wawancara dengan karyawan dan pokja.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menangani keluhan dan umpan balik dari
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat serta Kotak saran/kepuasan dan untuk pelayanan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Puskesmas.
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik baru sebagian di identifikasi, di
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti analisis, dan ditindak lanjuti.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Tindak lanjut terhadap keluhan /umpan balik sebagian sudah
keluhan dan umpan balik. dilakukan/ ada.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan hanya sebatas
keluhan/umpan balik. pelayanan dalam gedung.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja dari pimpinan Puskesmas dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penanggung jawab program. Tetapi bukti pelaksanaan belum
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya ada
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Sudah ada SK kapuskesmas tentang Penilaian kinerja dan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya sudah difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK Kapuskesmas tentang Penetapan indikator penilaian
penilaian kinerja kinerja .
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Ada SOP tentang kebijakan dan tahapan pencapaian
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas indikator dalam mengukur kinerja dan sudah dilaksanakan.
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan Rencana monitoring dan hasilnya ada dan sedang di evaluasi
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya tetapi bukti tindak lanjut belum ada.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja ada, Bukti distribusi kepada pelaksana
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan penanggung jawab program belum ada.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil analisis data kinerja sudah dibandingkan dengan acuan
dilakukan juga kajibanding standard. Tidak dilakukan kaji banding dengan Puskesmas
(benchmarking)dengan Puskesmas lain lain.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Notulen RTL penilaian kinerja sebagai upaya perbaikan telah
Puskesmas di buat.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Penilaian kinerja belum dianalisis dan sehingga rencana
perencanaan periode berikutnya selanjutnya belum dapat dibuat.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Penilaian Kinerja sudah dilaporkan ke dinkes kabupaten.
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Berdasarkan bukti ekspedisi surat laporan kedinkes.
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
PP).
REKOMENDASI
Segera informasi jenis pelayanan dipasang di tempat yang

strategis dan ditata rapi. Jangan asal pasang untuk menyambut
kedatangan tim surveior. 0
Semua kegiatan yg telah dilakukan dokumentasikan dengan baik

dan segera tindak lanjuti.
5
Segera lakukan evaluasi dan dokumentasikan serta catat dengan

baik, dan lakukan kajian.
10
Segera dalam membuat perencanaan 2019 dilengkapi dengan

dokumen analisis kebutuhan masyarakat yg telah dilakukan.
Segera dokumentasikan proses kegiatan perencanaan dan proses

penyelarasan antara harapan dan kebutuhan masyarakat umum
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas.
Segera dibuat papan info/pengumuman dan tempatkan pada
lokasi yg strategis sebagai umpan balik.
Segera selesaikan dan lengkapi dokumen dengan proses

kegiatan menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan.
Segera proses kegiatan pembahasan upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dicatat dalam buku
notulen dan didokumentasikan dengan baik..
Segera lakukan Innovasi/trobosan dengan memberdayakan

sumberdaya/personil yang ada secara maksimal.
Segera sosialisasikan dan pahami siklus PDCA dan lakukan

perbaikan/penyempurnaan SOP dan manfaatkan teknologi
informasi secara maksimal untuk mempercepat dan
meningkatkan pelayanan demi kepuasan pelanggan.
Segera perbaiki dan perbaharui renstra puskesmas yang lama dan
mengacu pada renstra dinkes kabupaten atau propinsi 2018 -
2023. Puskesmas harus lebih proaktif koordinasi ke kabupaten
dan sesuai prosedur dan tertulis. Jangan lisan.
Segera laksanakan dan buat dokumentasi pertanggung jawaban

kegiatan dengan baik dan sesuai praturan yg berlaku.
Segera lengkapi dan dokumentasikan proses penyusunan RUK

dan RPK oleh Tim PTP.
Segera dicatat dalam buku notulen dan didokumentasikan proses

pembahasan RUK dan pelaksanaan RPK.
Segera dibuat/disusun RUK 2019 dan perbaiki Renstra 2018-

2023 dan sesuaikan dengan program renstra Kabupaten dan
kebijakkan Bupati. Pemahaman PDCA dalam perencanaan
Puskesmas perlu ditingkatkan mulai dari Pimpinan, tim
PTP dan seluruh personil puskesmas (Kapuskesmas beserta
seluruh staf harus memahami proses PDCA )
Segera laksanakan dan buat buku notulen dan tingkatkan

Monitoring secara berjenjang serta dokumentasikan dengan baik.
Segera kegiatan dan hasil monitoring di dokumentasikan dengan
baik dan dokumen bukan asal jadi atau ada.
Sosialisasi jenis layanan yang ada lakukan secara kontinyu.
Segera lakukan sosialisasi dengan keterbukaan/komunikatif pro

aktif oleh puskesmas. Tidak sekedar penyampaian didalam
sehingga diharapkan masyarakat bisa mengerti dan paham
tentang puskesmas dan ikut berperan/partisipasi aktif. SDM
puskesmas harus berperan aktif dimasyarakat.
Segera lakukan evaluasi terhadap program dan pelayanan yg

ada/dilakukan dan hasilnya ditindak lanjuti. Beri pemahaman
kepada masyarakat tentang tujuan, sasaran, tugas pokok dan
fungsi serta kegiatan Puskesmas disetiap pertemuan dengan
masyarakat.
Halaman Puskesmas perlupenatan yang baik dan penghijauan.
Segera lakukan evaluasi secara periodik terhadap proses

penyelenggaraan pelayanan baik kemudahan akses masyarakat
dengan Puskesmas maupun petugas. Dan hasilnya ditindak
lanjuti dan dokumentasikan.
Lakukan anev secara periodik. Dan perhatikan/utamakan

efisiensi dan effektif.
Segera lakukan efisiensi dan memaksimalkan tenaga/sdm yang

ada dan tempatkan petugas khusus pada jam2 padat pengunjung
untuk melayani bila ada pengguna yang kesulitan. Libatkan
peran serta masyarakat sekitar dan beri arahan/latihan.
Kotak saran letakkan di tempat yang strategis, Lengkapi dengan

Papan jawaban keluhan masyarakat dan no hp petugas yg dapat
dihubungi dan letakkan di tempat yg mudah dibaca dan dilihat
masyarakat.
Segera dibuat Jadwal kegiatan baik didalam maupun diluar

puskesmas dan di pasang ditempat strategis. Termasuk Jadwal
UKM juga harus dipasang. Pemasangan/penempatan sesuaikan
dengan Tata graha.
Segera buat dan libatkan tokoh masyarakat serta dokumentasikan
proses Kesepakatan dalam menyusun jadwal.
Segera lakukan anev terhadap pelaksanaan jadwal kegiatan dan
ditindak lanjuti.
Segera lakukan efiensi dan effektifitas mekanisme kerja dan

semua proses kegiatan didokumentasikan.
Segera proses penyelenggaraan dan hasil kajian ditindak lanjuti

dan didokumentasikan.
Semua penyelenggaraan kegiatan yg dilaksanakan oleh

puskesmas dilakukan Kajian dan tidak hanya di UKP saja. Hasil
kajian dilaporkan kepimpinan dan ditindak lanjuti serta
dokumentasikan dengan baik.
Segera lakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan

pelayanan kesehatan secara periodik dan konsisten dan
dokumentasikan.
Segera lakukan evaluasi terhadap informasi yang diberikan,

apakah sudah sesuai dengan harapan masyarakat. Dan
dokumentasikan.
Survei kepuasan dan kebutuhan dan harapan pengguna lakukan
secara periodik dan hasilnya tindak lanjuti dan sesuaikan dengan
kondisi keuangan yg ada. Dalam perbaikan/peningkatan kualitas
pelayanan peran linsek dilibatkan untuk lebih proaktif.
Segera dokumentasikan dengan baik pelaksanaan kegiatan
konsultatif.
Segera lakukan evaluasi terhadap keluhan/ umpan balik dan

tindak lanjuti evaluasi seluruh pelayanan yang ada
Segera laksanakan Penilaian kinerja secara berjenjang dan buat

SOP untuk pedoman dan proses serta hasilnya
dicatat/dokumentasikan dengan baik.
Segera lakukan dan selesaikan evaluasi dan tindak lanjuti sesuai
PDCA.
Segera hasil penilaian kinerja didistribusikan/diumpan balikkan

serta dokumentasikan.
Segera ditindak lanjuti hasil analisis data kinerja.
Semua perbaikan yg dilakukan dokumentasikan dengan baik.
Segera buat/lakukan pendokumentasian proses analisis dan

evaluasi untuk rencana selanjutnya.
Segera buat buku agenda pencatatan surat masuk dan surat
keluar. Lakukan dengan konsisten. Sesuai jukminu tata naskah.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas : Pasang
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada analisis, Puskesmas pengembangan pemekaran dari

pustu. Berdiri tahun 2004.
Puskesmas didirikan sebelum adanya PMK no 75 dan

mempertimbangkan tata ruang daerah.
Puskesmas diidirikan sebelum adanya PMK no 75 dan
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk.
Ijin Operasional dari Bupati dan Status tanah hibah dan

tercatat sebagai asset negara.
Puskesmas berdiri diatas bangunan permanen, Status

kepemilikan tanah hibah dan terdaftar milik pemda/kabupaten
Toraja Utara.
Bangunan Puskesmas terpisah dengan tempat tinggal.
Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pelayanan yang tersedia memenuhi persyaratan minimal sesuai

dengan pmk no 75.
Tata ruang belum sepenuhnya memperhatikan akses,
keamanan dan kenyamanan. Denah untuk kemudahan akses
belum ada/ belum terpasang.
Pengaturan ruang pelayanan kepada kelompok disabilitas,
lansia dan anak terakomodir. Hanya terkesan sementara buru2
atau asal jadi.
Prasarana sesuai kebutuhan tersedia, seperti Tandon air bersih

dari sumur dalam serta sanitasi cukup baik, Instalasi listrik
ada , Penerangan cukup, APAR ada 2 (dua) dan Ambulance
ada 1 (satu), Rumdin tidak ada.
Jadwal pemeliharaan prasarana Puskesmas dibuat. Tetapi
belum dilaksanakan.
Monitoring belum dilakukan secara konsisten dan
konsekwen/teratur.
Monitoring terhadap fungsi prasarana sudah dilakukan tetapi
belum dilaksanakan secara konsisten dan kontinyu dan juga
sebagian belum tercatat/didokumentasikan dengan baik.
Tindak lanjut terhadap hasil monitoring belum dilakukan

secara menyeluruh.
Peralatan medis dan non medis sudah sesuai dengan jenis

pelayanan yang disediakan dan ada daftar inventaris peralatan
medis dan non medis dan tercatat dalam simda /aspak.
Jadwal pemeliharaan ada tetapi belum dilaksanakan. Belum

ada bukti pelaksanaan.
Monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis

belum dilakukan secara rutin dan belum didokumentasikan.
Monitoring fungsi peralatan medis dan non medis belum

dilakukan secara kontinyu/rutin. Asal2an.
Hasil monitoring belum ditindak lanjut secara maksimal.
Di tahun 2018 Kalibrasi peralatan medis dan nonmedis belum

dilakukan. Pelaksanaan kalibrasi menunggu/tergantung
dari dinkes kabupaten.
Tidak ada alat yang memerlukan ijin.

Kapuskesmas seorang Bidan,Sarjana Kesehatan Masyarakat
( SKM ).
SK Kepala Puskesmas ada.
Skep uraian tugas Kepala Puskesmas ada.
Profil kepegawaian puskesmas ada.
Analisis kebutuhan tenaga ada tetapi belum lengkap.

Skep Kapuskesmas tentang kompetensi petugas ada
Kebutuhan tenaga yang sesuai persyaratan organisasi sudah

dibuatkan usulan ke dinas kesehatan kabupaten.
Sudah ada uraian tugas tenaga yang bekerja di Puskesmas
dengan Skep Kepala Puskesmas.
Sebagian ijin yang dimiliki Tenaga kesehatan
kedaluarsa/habis masa berlakunya. Beberapa surat ijin masih
dalam proses pengurusan. Surat ijin belum terdokumentasikan
dengan baik.
Struktur organisasi yang ditetapkan oleh Kadinkes Kabupaten

ada.
Skep Kapuskesmas tentang Penanggung jawab
program/Upaya puskesmas ada.
SOP tentang alur komunikasi dan koordinasi ada. Tetapi alur
komunikasi dan koordinasi pada struktur organisasi belum
terlihat dalam proses penyelesaian.
Skep uraian tugas Kapuskesmas untuk Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan ada
Pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana dipuskesmas

memahami tentang uraian tugas dan tanggung jawabnya tetapi
sebagian besar staf belum memahami.
Evaluasi pelaksanaan uraian tugas belum seluruhnya

dilakukan.
Kajian terhadap SOTK belum dilakukan.

Belum ada tindak lanjut dan usulan ke Dinkes Kabupaten.
Ada SK kapuskesmas tentang persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab upaya
puskesmas dan Pelaksana kegiatan.
Dokumen proses penyusunan rencana pengembangan

kompetensi petugas ada.
Dokumen tentang ketenagaan dan pemetaan kompetensi ada.
File kepegawaian puskesmas ada, tertata/susun dengan baik.

Termasuk surat ijin tenaga kesehatan.
Pelaksanaan pengembangan kompetensi sudah dilakukan.

Masih tergantung dari dinkes kabupaten.
Evaluasi tentang penerapan hasil pelatihan sudah dilakukan.
Ada SK Kapuskesmas tentang kewajiban mengikuti orientasi

bagi Kapuskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
Ada KAK tentang orientasi bagi pegawai baru dan dokumen
pelaksanaan orientasi ada.
Ada SOP mengikuti seminar, pelatihan dan didukung

dokumen pelaksanaannya.
Ada SK Kapuskesmas tentang visi, misi, tujuan tata nilai serta

budaya kerja.
Ada SOP untuk mengkomunikasikan visi,misi,tata nilai dan

tujuan. Bukti telah dilakukan/proses komunikasi belum
terdokumentasi dengan baik.
Ada SOP untuk tinjauan ulang tentang tata nilai dan tujuan
puskesmas, Hasil tinjauan sedang dalam proses
pendokumentasian.
Ada SOP tentang penilaian kinerja apakah sudah sejalan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. Bukti
pelaksanaannya belum ada.
Ada SOP tentang pengarahan dari pimpinan.
Ada SOP penilaian kinerja, Bukti penilaian ada.

Struktur organisasi Penanggung jawab tiap program ada.
Ada SOP pencatatan dan pelaporan.

Ada SK uraian tugas Kepala puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana untuk mendukung pembangunan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan ada,

hanya bukti dokumen pelaksanaan belum ada
SOP komunikasi dengan sasaran program dengan masyarakat

serta tentang program dan kegiatan Puskesmas ada. Bukti
pelaksanaan belum didokumentasikan dengan baik.
SOP penilaian akuntabilitas KAK/ Pedoman penilaian dan,

Instrumen penilaian ada. Tetapi dokumen pelaksanaan belum
ada
SK Kapuskesmas tentang pendelegasian wewenang dan SOP

pendelegasian wewenang ada, tetapi tidak jelas.
Ada SOP umpan balik dari pelaksana kepada penanggung

jawab dan kapuskesmas untuk perbaikan kinerja. Dokumen
laporan umpan balik ada.
Dokumen hasil lokmin linpro dan linsek yg membahas peran

masing2 pihak ada.
Ada uraian peran masing2 pihak yang terkait, baik linpro

maupun linsek (tetapi bukti dukung proses kegiatan tidak ada).
SOP sudah ada. Bukti dokumen pelaksanaan ada.
Evaluasi peranan masing2 pihak belum lengkap/belum ada.

Panduan mutu Puskesmas dan Pedoman pra layanan
Puskesmas serta Pedoman penyelenggaraan program sudah di
buat.
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing2
upaya sudah di buat dan dijadikan pedoman.
SOP pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan sudah ada
SK, Pedoman dan SOP pengendalian dukumen, SOP

pengendalian rekaman sudah ada.
SOP penyusunan Pedoman, dan prosedur ada.
SK Kapuskesmas tentang komunikasi internal ada ( lokmin,,

konsultasi dan koordinasi ) ada tetapi buku notulen belum
ada/belum lengkap.
SOP komunikasi internal ada
Dokumen tentang proses pelaksanaan komunikasi internal

belum terstruktur dengan baik.
Komunikasi internal dilakukan tetapi bukti koordinasi dan

komunikasi internal tidak ada/belum lengkap.
Bukti tindak lanjut dari komunikasi internal ada. Baru sebagian
yang sudah ditindak lanjuti.
Sudah ada SOP tentang kajian dampak negatif terhadap

lingkungan. Tapi dokumen pelaksanaannya belum ada.
SK kapuskesmas tentang penerapan manajemen resiko ada

tapi tidak lengkap. SOP manajemen resiko ada. Hasil sebagian
sudah ada. Identifikasi ada dan analisis resiko ada RTL nya.
Tetapi belum semua ditindak lanjuti.
Evaluasi dan tindak lanjut dampak negatif terhadap

lingkungan baru sebagian dilaksanakan.
Identifikasi jaringan dan jejaring sudah dilakukan tapi belum
lengkap
Ada SK tentang penanggung jawab tim. Sedang untuk

program pembinaan tidak ada dan Jadwal pembinaan belum
ada/sedang dibuat.
Bukti pelaksanaan pembinaan ada tetapi tidak lengkap.
Tindak lanjut baru dilakukan sebagian.
Dokumen pembinaan ada tetapi belum dilaporkan kepada

pimpinan/kepala Puskesmas .
Penanggung jawab upaya dan pelaksana dalam menyusun dan

menggunakan anggaran ikut dilibatkan, SOP ada dan Tim
PTP ada.
SK Penanggung jawab keuangan ada. Uraian tugas ada.
Penggunaan anggaran sesuai dengan pedoman kegiatan untuk

masing2 sumber anggaran ( dokumen eksternal ). Mekanisme
internal untuk upaya dan kegiatan puskesmas belum terlihat
jelas.
Pembukuan dibuat sesuai pedoman yg ada (dokumen
eksternal)
SOP tentang audit penilaian kinerja keuangan ada.

Audit kinerja keuangan dilakuan tetapi belum semuanya.
Petugas pengelola keuangan ditetapkan dengan SK dari

bupati.
Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan ada.
Tercantum dalam SK
Dilaksanakan sesuai standard keuangan ( BOK, JKN, Dana
Operasional )
Dokumen laporan dan pertanggung jawaban ada.

Dokumen tentang audit keuangan ada. Audit terhadap
pengelola keuangan dilaksanakan tetapi proses PDCA tidak
nampak.
SK pengelola informasi serta uraian tugas dan tanggung jawab

ada. Tetapi tanggung jawabnya tidak jelas. SK tentang data
dan informasi yg harus disediakan tidak ada.
Ada SOP tentang pengumpulan data. SOP Penyimpanan data.
SOP pencarian kembali data (retrieving). Dokumen
pelaksanaannya sulit dibuktikan.
SOP analisis data sudah ada dan analisis sudah dilakukan.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi tetapi belum

dilaksanakan
Evaluasi sudah dilakukan tetapi belum ditindak lanjuti
SK kapuskesmas tentang hak kewajiban sasaran program dan

pengguna pelayanan ada. Berupa brosur dan poster . Dan
diletakkan ditempat cukup strategis.
Notulen untuk penyampaian hak dan kewajiban pengguna

layanan sudah dilakukan
SK dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban ada
SK Kapuskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal

bagi pimpinan dan pengelola serta pelaksana program ada dan
telah dilaksanakan
Peraturan internal belum selaras dengan visi misi dan tujuan
puskesmas
SK tentang penyelenggaraan kontrak dengan pihak ketiga ada

dan SK tentang penetapan pengelola kontrak kerja ( pihak
ketiga) belum ada masih menginduk ke dinkes kabupaten. Baik
Dokumen kontrak kerja sebagian sesuai dengan peraturan yg
dengan BPJS maupun RS .
ada. Kerjasama dengan BPJS, RS Rujukan, Sekiolah.
Ada kejelasan kegiatan yg harus dilakukan , peran, hak dan

kewajiban masing2 pihak.
Indikator dan standar kerja yg tertuang dalam dokumen

kontrak belum ada, .
Belum dillakukan monitoring dan evaluasi terhadap

pelaksanaan kerja pihak ketiga
Tindak lanjut monitoring evaluasi belum ada.
Ada SK pengelola barang. Uraian tugas dan tanggung jawab

dan tertuang dengan jelas.
Daftar iventarisasi barang dibuat/ada.
Program kerja pemeliharaan ada. Bukti pelaksanaan kurang

bisa dibuktikan
Pelaksanaan pemeliharaan tidak semua sesuai program kerja.
Tempat penyimpanan barang ada dan dari segi keamanan
kurang dan pencahayaan cukup. Penataan cukup baik. Sistem
dokumentasinya kurang rapi.
Ada SK kapuskesmas tentang penanggung jawab kebersihan.

Program kerja kebersihan lingkungan sudah dibuat tetapi
Uraian tugas belum jelas.
Pelaksanaan kebersihan belum sesuai program kerja
SK kapuskesmas tentang penanggung jawab kendaraan ada.

Program kerja dalam perbaikan.
Pemeliharaan kendaraan belum sesuai jadwal.
Ada pencatatan dan pelaporan barang iventaris tetapi kurang

rapi.
s.(KMP).
REKOMENDASI
10
Segera inventarisir dan lengkapi surat tanah dan Bukti2 hibah

untuk dicatat/dokumentasikan dan dilaporkan ke Dinkes
Kabupaten. Supaya tidak ada permasalahan atau tuntutan
dikemudian hari.
Segera benahi dan buat denah Tata ruang yg baik dan perhatikan
akses. Dan pasang ditempat yg strategis.
Segera dibenahi/ditata yg baik dan tidak asal jadi. Efisiensi dan
Efektifitas diperhatikan. Terutama Ruang Laboratorium segera
dipindahkan dengan memperhatikan pencahayaan dan sirkulasi
udara masuk/ventilasi.
Pemanfaatan dan penggunaan sarana dan prasarana sebagai asset

negara sesuai peruntukkan/prosedur dan harus dirawat. Dan
perhatikan letak/penempatan alat, jangan asal letakkan. Segi
keamanan diperhatikan.
Segera laksanakan dengan konsekwen dan konsisten jadwal
pemeliharaan yang sudah dibuat/ada.
Segera lakukan monitoring dengan baik dan sesuai dengan
jadwal yang sudah dibuat.
Segera lakukan/laksanakan monitoring secara kontinyu/rutin
terhadap fungsi prasarana dan didokumentasikan serta hasilnya
dilaporkan ke pimpinan puskesmas secara berkala. Kapuskesmas
dan Tim Mutu serta PJ harus proaktif melakukan monitoring
secara berkala.
Segera Hasil monitoring ditindak lanjuti secara menyeluruh dan

lakukan berdasarkan skala prioritas dan dibahas dalam lokmin.
Segera laksanakan/lakukan pemeliharaan sesuai dengan jadwal

yang sudah dibuat. Pemeliharaan/perawatan bukan dalam rangka
kedatangan tim survei.
Segera lakukan monitoring untuk semua pelaksanaan kegiatan
yang sudah dijadwal dan hasilnya didokumentasikan.
Segera lakukan secara rutin dan kontinyu Monitoring fungsi
peralatan medis maupun non medis. Serta didokumentasikan.
Peralatan medis lakukan Kalibrasi dan secara berkala dan
dokumentasikan.
Segera lakukan monitoring secara konsisten dan kontinyu dan

hasilnya tindak lanjuti.
Segera tindak lanjuti dan buat surat ulangan untuk menanyakan
kepastian pelaksanaan kalibrasi dan dokumentasikan proses
kalibrasi dengan baik.
Segera perbaiki dan lengkapi analisis kebutuhan tenaga.
Segera cek/koordinasikan dengan dinkes untuk tindak lanjut

surat usulan yg diajukan ke dinkes.
Segera dimonitor dan diurus surat ijin tenaga kesehatan yang

ijinnya habis. Ka TU segera
mendokumentasikan/menginventarisir surat ijin tenaga
kesehatan. Kapuskesmas dan para PJ serta Ketua Tim MUTU
untuk melakukan pengawasan lebih mendalam.
Segera perbaiki dan lengkapi struktur organisasi sesuai sk

Bupati/Kadinkes.
Segera dibuat alur komunikasi dan koordinasi antar unsur yang

ada distruktur
Segera lakukan sosialisasi dan evaluasi terhadap uraian tugas
secara rutin/berkala.
Segera lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas.
Segera lakukan kajian terhadap SOTK secara periodik.
Segera buat kajian dan hasilnya diusulkan ke Dinkes, dilakukan

berdasar hasil analisis yg ada.
Segera buat/susun rencana pengembangan pengelola sesuai

standar kompetensi yg ada dan sesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat.
Pengembangan kompetensi tidak harus tergantung dari dinkes

kabupaten, dapat dilakukan secara individu/kelompok melalui
MOU yang sudah ada.
Semua personil selesai mengikuti kegiatan harus membuat
laporan dan paparan hasil kegiatan yang diikuti didepan semua
personil.
Sosialisasikan Tata nilai dan Budaya malu dan Budaya kerja

setiap apel pagi.
Segera bukti pelaksanaan didokumentasikan
Segera selesaikan proses dokumentasi.
Segera lakukan evaluasi penilaian kinerja Puskesmas apakah

sudah sejalan dg visi,misi, tujuan dan tata nilai dan budaya kerja.
Upaya pemberdayaan masyarakat dalam Pembangunan
kesehatan proses dan kegiatan yg telah dilaksanakan
dokumentasikan dengan baik.
Segera dokumentasikan kegiatan yang sudah dilaksanakan.
Segera dokumentasikan penilaian akuntabilitas dan dicatat

dengan baik
Segera dibuat SK pendelegasian wewenang sesuai kaidah dan

harus jelas mencakup apa saja yg didelegasikan dan kepada
siapa delegasi diberikan.
Segera lakukan dokumentasi peran masing2 pihak dalam upaya

pelayanan.
Segera lakukan evaluasi peran masing2 pihak

Segera adakan buku notulen dan lengkapi dengan bukti proses
pelaksanaan komunikasi.
Segera proses komunikasi dibuat lebih efektif dan

didokumentasikan.
Segera hasil koordinasi dari pimpinan ke/dengan staf maupun

sebaliknya harus didokumentasikan dengan baik.
Segera hasil evaluasi dari rekomendasi komunikasi internal
ditindaklanjuti.
Segera lakukan dan selesaikan kajian terhadap dampak negatif

penyelenggaraan Puskesmas terhadap lingkungan.
Segera laksanakan/lakukan tindak lanjut.
Segera lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan.

Segera lakukan dan selesaikan identifikasi semua jejaring dan
jaringan yang ada di wilayah kerja.
Segera dibuat jadwal pembinaan terhadap jejaring dan jaringan.
Segera dibuat dan lengkapi/dokumentasikan dengan baik proses

pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring.
Segera lakukan dan selesaikan tindak lanjut terhadap temuan/
masalah yg ada
Segera hasil pembinaaan dilaporkan ke pimpinan untuk
mendapat pengarahan dan perbaikan.
Segera lakukan laksanakan proses PDCA disetiap kegiatan

program dan pelayanan.
Segera lakukan audit kinerja keuangan sesuai aturan.

Segera hasil audit ditindak lanjuti.
Segera dibuat SK tentang informasi apa saja yg harus tersedia.
Segera SOP dipedomani dalam pelaksanaannya.
Segera laksanakan SOP yang sudah ada
Segera ditindak lanjuti hasil evaluasi.
Segera dipasang di tempat strategis dan mudah dibaca dan

dilihat oleh semua staf dan masyarakat.
Segera diselaraskan (peraturan internal) dengan visi, misi, tata
nilai dan tujuan puskesmas.
Segera dibuat SK penetapan pengelola kontrak kerja tersendiri.
Semua dokumen kontrak kerja dan perjanjian kerjasama harus

mengacu pada aturan yg ada.
Segera dibuat indikator yg jelas dalam kontrak kerja.
Segera lakukan monitoring dan evaluasi dengan pihak ke tiga.
Segera dilakukan monitoring sehingga hasil evaluasi dapat di

tindak lanjuti
Segera pedomani dan lakukan Iventarisasi barang secara

sistematis dan lengkap.
Segera laksanakan secara konsisten dan kontinyu program kerja

pemeliharaan.
Segera laksanakan pemeliharaan dan berpedoman pada jadwal
yg sudah di buat.
Segera keamanan tempat menyimpan barang ditingkatkan,
kebersihan ditingkatkan, ventilasi untuk di perhatikan. Gudang
obat diberi AC dan diatur suhu ruangannya supaya obat tidak
cepat rusak.
Segera pedomani dan laksanakan program kerja dengan

konsisten.
Segera buat dan perbaiki program kerja perawatan kendaraan
roda dua maupun empat. Buat pelatihan mengemudi untuk staf
medis puskesmas.
Segera buat jadwal perawatan dan laksanakan dengan
konsekwen dan konsisten.
Segera benahi Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dan
dibuat dengan rapi sesuai aturan yang ada.
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas : Pasang
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Skep Kapuskesmas tentang Penanggung jawab mutu ada.
Tugas serta Wewenang dan Tanggung jawab jelas.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja dalam proses

penyusunan oleh PJ Mutu dan PJ Upaya serta Kapuskesmas.
Skep Kapuskesmas tentang Kebijakan mutu dan Tata nilai

tertuang dalam manual mutu, Hanya proses penyusunan
kebijakan mutu belum didokumentasikan.
Komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas

ada. Hanya prosesnya belum didokumentasikan.
Rencana kegiatan tahunan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas th 2018 ada dan baru akan dimulai.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sudah sesuai dengan

rencana kegiatan. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas belum tersusun dengan baik
SOP membahas umpan balik kegiatan baik pelayanan didalam

maupun luar gedung ada. Bukti pelaksanaan pertemuan
manajemen mutu belum ada.
Rekomendasi hasil tinjauan manajemen belum dilakukan

tindak lanjut dan dievaluasi.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan memahami Tugas dan Kewajiban
untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas.
Lintas Sektoral sudah dilibatkan untuk pro aktif secara

maksimal dan untuk memberi masukan dalam meningkatkan
mutu Puskesmas, baik melalui lokmin linsek maupun
pertemuan pertemuan kader. Hanya kotak saran belum
didokumentasikan dengan baik.
Aspirasi yang masuk untuk perbaikan mutu dan kinerja belum

semuanya ditindak lanjuti.
Data kinerja yang dikumpulkan belum dianalisis dan belum

dimanfaatkan untuk peningkatan kinerja
Sudah ada SOP audit internal. Skep tim audit internal juga
ada, tetapi program kerja tim audit belum ada. Dan dokumen
belum lengkap serta proses pembahasan bersama belum ada.
Laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan puskesmas ( Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Upaya puskesmas ) belum dilakukan.
Rencana Tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal

sebagian sudah dibuat tetapi sebagian hasil kegiatan belum
ditindak lanjuti.
Audit internal baru dalam proses/ belum dibuat.
SOP untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja

puskesmas ada. Tetapi belum ditindak lanjuti.
Survei tentang kebutuhan masyarakat pada pertemuan kader
dan masyarakat baru dalam proses. Hanya dilakukan pada
kegiatan yang dalam gedung.
Asupan dari hasil survey belum semuanya ditindak lanjuti
sehingga belum dapat dilakukan analisis. Proses manajemen
sudah berjalan dengan baik.
Skep Kapuskesmas tentang Penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas ada tetapi belum dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan kinerja.
Perbaikan mutu baru sebatas konsep dan belum
dilaksanakan/dilakukan sepenuhnya.
SOP tindakan korektif ada tetapi belum sesuai standard dalam

pedoman penyusunan dokumen.
SOP tindakan preventif ada tetapi belum sesuai standard
dengan pedoman penyusunan dokumen sehingga Analisis
belum dapat dilakukan
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
sudah ditindak lanjuti tetapi belum secara menyeluruh dalam
bentuk koreksi dan preventif dalam satu kesatuan proses
manajemen
KAK dan SOP kaji banding ada. Dokumen proses penyusunan

KAK oleh Kapuskesmas dan Penanggung jawab dalam
proses.
Instrumen kaji banding dibuat. Dokumen proses penyusunan
instrumen tidak ada dan belum melibatkan unsur yang terkait.
Kegiatan kaji banding telah dilaksanakan, dokumen

pelaksanaan kaji banding ada, asal jadi
Hasil kaji banding belum dilakukan analisis dan dievaluasi
untuk identifikasi peluang perbaikan.
Rencana tindak lanjut kaji banding dalam proses disusun.
Pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji banding masih dalam
proses.
Evaluasi terhadap tindak lanjut belum dilaksanakan.

REKOMENDASI
Laksanakan dengan konsekwen dan konsisten.
Segera selesaikan dan sempurnakan penyusunan pedoman dan

dokumentasikan.
Segera selesaikan dokumentasi proses penyusunan pedoman

kebijakan mutu dan Tata nilai sehingga dapat segera
diaplikasikan.
Segera didokumentasikan proses penggalangan komitmen.
Segera laksanakan rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

th 2018 lakukan secara konsisten dan konsekwen.
Segera lengkapi dan laksanakan/lakukan perbaikan mutu dan

kinerja dengan konsisten dan konsekwen.
Rencana/jadwal Pertemuan manajemen didokumentasikan

dengan baik..
Rekomendasi perbaikan mutu segera ditindak lanjuti.

Tata nilai disosialisasikan setiap apel pagi dan pertemuan2, serta
adakan pelatihan internal untuk meningkatkan pemahaman tugas
puskesmas.
Segera libatkan masyarakat dan dokumentasikan setiap kegiatan

untuk perbaikan mutu.
Segera tindak lanjuti masukan/aspirasi dari berbagai pihak untuk

perbaikan mutu dan kinerja.
Segera dilakukan analisis dan manfaatkan data untuk perbaikan

kinerja.
Segera dibuat program kerja Tim audit internal dan laksanakan
rencana kegiatan yang sudah dibuat serta dokumentasikan.
Segera selesaikan dan laporkan hasil audit internal ke Pimpinan

puskesmas dan didokumentasikan.
Segera dibuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjuti hasilnya..
Segera dilakukan/dibuat audit internal secara konsisten.
Segera dievaluasi dan tindak lanjuti.
Segera lakukan survei kebutuhan dan harapan masyarakat baik

kegiatan didalam maupun diluar gedung.
Segera hasil survei dilakukan analisis dan ditindak lanjuti
segera..
Segera Indikator mutu dan kinerja dibuat dan dikumpulkan untuk

dievaluasi secara periodik.
Segera dilaksanakan/dilakukan upaya perbaikan mutu dan

dokumentasikan
Segera buat SOP tindakan korektif sesuai dengan standard yang

dimiliki.
Segera buat SOP tindakan preventif sesuai dengan standard yang

dimiliki.
Segera proses manajemen PDCA dilaksanakan/dipedomani.
Segera KAK dibuat sesuai peraturan yang ada dan SOP

dilaksanakan dan didokumentasikan.
Segera sempurnakan instrumen kaji banding yang telah dibuat

dan libatkan staf pelaksana untuk perbaikan kinerja.
Segera diperbaiki hasil kaji banding.

Segera hasil kaji banding diperbaiki dan dilakukan analisis.
Segera dibuat/selesaikan rencana tindak lanjut.
Segera tindak lanjuti hasil kaji banding.
Segera selesaikan hasil kaji banding untuk dapat ditindak lanjut.

0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : Pasang
Surveior : I Made Suadnya, SKM, M.Kes.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
tetapi isinya masih banyak tentang masalah program dan
kegiatan UKM Puskesmas
Ada KAK, metode dan instrumen survei, ada analisis

kebutuhan masyarakat/sasaran
Ada acatatan analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM dan rencana kegiatan UKM
Ada dokumen rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
KaPuskesmas
Dlakukan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat dan sasaran tentang kegiatan-kegiatan yang akan
diusulkan pada saat MMD dan Musrenbang Desa
Belum dilakukan sosialisasi kegiatan kepada LP dan LS

tentang kegiatan-kegiatan yang akan diusulkan
Ada dokumen rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh

KaPuskesmas untuk tiap jenis kegiatan UKM
Ada KAK untuk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program kegiatan UKM
Ada dokumentasi hasil identifikasi umpan balik (asupan)

masyarakat, analisis dan TL
Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumen pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan dan TL pembahasan
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan

UKM
Ada dokumen TL yang dilakukan dan evaluasi telah
dilakukan, tetapi kurang ada kejelasan hasil evaluasi dikaitkan
dengan kegiatan perbaikan yang dilakukan
Ada hasil identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.

Tidak ada perubahan regulasi
Ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

melalui proses PDCA
Peluang inovatif untuk perbaikan belum dibahas melalui

forum-forum komunikasi
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM direncanakan dan

dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
belum dikomunikasikan dengan LP, LS dan Dinkes Kabupaten
Ada jadual kegiatan UKM Puskesmas dalam setahun 2017
Pelaksanaan kegiatan telah dilakukan oleh pelaksana yang

sesuai kompetensinya
Ada bukti jadual pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran (dokumen foto penempelan jadual di kantor desa oleh
petugas Puskesmas)
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadual yang ditetapkan
(ada bukti laporan dan surat tugas)
Ada dilakukan evaluasi, tetapi yang dievaluasi bukan terhadap
pelaksanaan kegiatan, sehingga TL yang dilakukan tidak
berdasar atas evaluasi yang benar
Ada bukti penyampaian informasi kegiatan yang disampaikan

kepada masyarakat/sasaran

kepada LP
kepada LS
Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan dan tidak ada masalah
Tidak ada TL karena tidak ada masalah
Ada jadual pelaksanaan kegiatan yang memuat tentang waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan
Metode dan teknologi dalam pelaksanaan program kegiatan
UKM : CTJ, kunjungan rumah, demonstrasi, sweeping
Ada sosialisasi mengkomunikasikan program kegiatan dan

tahapan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas kepada
masyarakat
Ada dokumen bukti dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat terhadap kegiatan UKM
Belum dilakukan TL terhadap evaluasi akses masyarakat
Tidak ada perubahan
Ada SOP penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan

yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
Ada SOP penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan

yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan LP dan LS
PJ UKM telah melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan,

tetapi belum fokus terhadap kesesuaian tepat (waktu, sasaran,
tempat)
PJ UKM belum melakukan evaluasi terhadap hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan tepat (waktu, sasaran, tempat)
PJ dan Pelaksana UKM Puskesmas menyusun RTL dan

dilakukan TL, tetapi belum berdasar hasil evaluasi
Ada dilakukan identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Ad bukti pelaksanaan analisis masalah sebagai dasar

penyusunan RTL
Ada disusun RTL berdasar hasil analisis
Ada kegiatan TL, tetapi isi dokumennya masih belum lengkap

tentang pelaksanaan kegiatan TL
Evaluasi terhadap keberhasailan TL belum dilaksanakan
Ada SK KaPuskesmas tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat terhadap
kegiatan UKM Puskesmas
Ada SK KaPuskesmas tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
terhadap kegiatan UKM Puskesmas
KaPuskesmas, PJ dan Pelaksana melakukan analisis keluhan
KaPuskesmas, PJ dan Pelaksana melakukan TL terhadap

keluhan
Belum ada bukti KaPuskesmas, PJ dan Pelaksana UKM

memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat
tentang TL yang dilakukan
Ada SK Kapuskesmas tentang penetapan indikator dan target

pencapaian tahun 2018
Ada dokumen pengumpulan data berdasarkan indikator, tetapi
masih sebagian indikator
Ada dilakukan analisis terhadap capaian indikator yang

ditetapkan, tetapi masih sebagian indikator
Ada TL bedasarkan hasil analisis dalam bentuk upaya

perbaikan, tetapi masih sebagian indikator
Hasil analisis dan TL didokumentasikan

ran (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan survei, misalnya melalui SMD ataupun survei khusus
yang fokus untuk identifikasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Kegiatan-kegiatan yang akan diusulkan dengan mengakomodir

kebutuhan dan harapan masyarakat, perlu disosialisasikan kepada
LP dan LS. Proses sosialisasi ini didokumentasikan dengan baik
dan benar
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap rencana dan kegiatan perbaikan yang
dilakukan. Apakah rencana yang disusun dalam rangka perbaikan
dan pelaksanaanya sudah tepat atau belum
REKOMENDASI
Hasil identifikasi tentang peluang-peluang inovatif untuk

perbaikan kinerja haruslah dibahas dalam forum pertemuan yang
jelas (ada undangan, daftar hadir dan notulen)
RTL yang disusun berdasarkan saran peluang inovatif untuk

perbaikan kemudian dilaksanakan. Pelaksanaan upaya perbaikan
ini dievaluasi, apakah sudah benar-benar dapat meningkatkan
kinerja. Keseluruhan proses ini didokumentasikan dengan baik
dan benar
Hasil pelaksanaan dan hasil evaluasi terhadap inovasi kegiatan
selanjutnya dikomunikasikan dengan LP, LS dan Dinkes
Kabupaten Sumbawa Barat
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan. Apabila

ditemukan masalah maka dilakukan analisis sebagai dasar
penyusunan RTL, selanjutnya lakukan TL. Sehingga benar-benar
TL yang dilakukan sudah berdasar hasil evaluasi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Cermati hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap
kegiatan UKM. Apabila ditemukan masalah, lakukan analisis
untuk mencari penyebab masalah yang dijadikan dasar
penyusunan RTL dan selanjutnya lakukan TL. Keseluruhan
proses ini didokumentasikan dengan baik dan benar
REKOMENDASI
Lakukan monitoring fokus terhadap pelaksanaan kegiatan apakah

sudah sesuai dengan rencana yang disusun (kesesuaian waktu,
sasaran dan tempat)
Hasil monitoring yang diperoleh selanjutnya dievaluasi,

kegiatan-kegiatan mana yang sesuai dan mana yang tidak sesuai
(waktu, sasaran dan tempat).
Apabila ada ditemukan masalah (ketidaksesuaian) maka lakukan
analisis penyebab masalah sebagai dasar penyusunan RTL dan
selanjutnya lakukan TL
REKOMENDASI
Keseluruhan proses kegiatan TL yang dilakukan
didokumentasikan dengan baik dan benar
Lakukan evaluasi terhadap keberhasilan TL yang dilakukan,
apakah TL yang dilakukan sudah benar-benar dapat memperbaiki
pelaksanaan kegiatan apa belum
REKOMENDASI
Kegiatan TL yang dilakukan untuk merespon keluhan yang

disampaikan harus diinformasikan (umpan balik) kepada
masyarakat. Proses ini didokumentasikan, penyampaian
informasi ini melalui media apa
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data untuk keseluruhan indikator yang
telah ditetapkan untuk mengetahui capaian.
Apabila ada ditemukan masalah (ketidak sesuaian antara target

indikator dan capaian) maka lakukan analisis penyebab masalah
sebagai dasar penyusunan RTL
Lakukan TL sesuai dengan RTL yang disusun berdasarkan hasil

analisis. Keseluruhan proses ini didokumentasikan dengan baik
dan benar
0
10
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : Pasang
KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Sudah ada SK KaPuskesmas tentang persyaratan kompetensi
kompetensi Penanggung jawab UKM PJ UKM Puskesmas
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Sudah ada SK KaPuskesmas tentang penetapan PJ UKM
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Puskesmas
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis KaPuskesmas telah melakukan analisis kompetensi terhadap
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM PJ UKM Puskesmas
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Tidak ada rencana pengembangan ompetensi yang dibuat,
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan karena dari hasil analisis sudah memenuhi syarat kompetensi
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2. REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Ada SK KaPuskesmas tentang kewajiban mengikuti program
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun orientasi bagi pegawai baru
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Ada KAK orientasi yang ditetapkan oleh KaPuskesmas
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Ada SOP pelaksanaan orientasi, ada satu orang pelaksana
dan Pelaksana yang baru ditugaskan program yang baru (Promkes) mengikuti orientasi sesuai
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. dengan acuan
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Sudah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi bagi petugas baru
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ada SK KaPuskesmas tentang kejelasan tujuan, sasaran dan
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan tata nilai untuk tiap-tiap kegiatan UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Ada pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai Apabila dalam suatu pertemuan yang mengkomunikasikan
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, kepada sasaran, LP dan LS pada saat minilokakarya tentang tujuan, sasaran dan tata nilai, dalam notulen haruslah
lintas program dan lintas sektor terkait. tribulanan (undangan, daftar hadir, notulen), tetapi dalam tertera secara jelas tentang hal yang dikomunikasikan
notulen belum tertera secara jelas tentang pertemuan dimaksud
dimaksud
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Ada dilakukan evaluasi dan tidak ada TL terhadap sosialisasi
informasi yang diberikan kepada sasaran, tujuan, sasaran dan tata nilai karena tidak ada masalah
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4 REKOMENDASI

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Ada dokumen bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ UKM
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam kepada pelaksanana (catatan harian, foto pembinaan)
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Notulen catatan harian belum berisi tujuan, tahapan Notulen pembinaan yang diberikan kepada para pelaksana
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan pelaksanaan dan tehnis pelaksanaan kegiatan UKM oleh PJ UKM yang utama haruslah berisi tentang
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tujuan, tahapan pelaksanaan dan tehnis pelaksanaan kegiatan
pedoman yang berlaku. UKM
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Ada jadual dan pelaksanaan pembinaan (bukti catatan
dengan jadwal yang disepakati dan pada harian)
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
mengkomunikasikan tujuan, tahapan nilai kepada sasaran, LP dan LS pada saat minilokakarya
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada tribulanan (undangan, daftar hadir, notulen)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan koordinasi LP dan LS dalam
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan (undangan, daftar hadir, notulen)
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Belum ada hasil identifikasi kejelasan peran LP dan LS pada Harus dilakukan identifikasi peran pihak terkait (LP dan LS)
lintas sektor terkait yang disepakati bersama penyelenggaraan setiap kegiatan UKM Puskesmas dalam setiap kegiatan UKM Puskesmas yang diperoleh dari
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM kesepakatan dalam suatu pertemuan yang jelas. Peran LP dan
Puskesmas. LS yang berhasil disepakati didokumentasikan dengan baik
dan benar
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum ada evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap komunikasi dan koordinasi LP dan LS koordinasi LP dan LS, apakah pelaksanaan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas koordinasi ini sudah terlaksana dengan baik atau belum. Jika
program dan lintas sektor. ada ditemukan masalah, selanjutnya lakukan analisis sebagai
dasar penyusunan RTL, kemudian lakukan TL. Keseluruhan
proses ini didokumentasikan dengan baik dan benar
Jumlah
KRITERIA 5.1.5 REKOMENDASI

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dilakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dan Lakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi kemungkinan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM, tetapi ada masyarakat yang benar-benar ada akibat pelaksanaan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan sebagian yang tidak benar kegiatan UKM Puskesmas.
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada hasil analisis risiko, tetapi sebagian tidak perlu Lakukan risiko ini dianalisis untuk untuk mencari penyebab
pelaksana melakukan analisis risiko. bisa terjadinya risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan pelaksana UKM Puskesmas telah merencanakan Hasil analisis dijadikan bahan penyusunan rencana upaya
pelaksana merencanakan upaya pencegahan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko, tetapi masih ada pencegahan dan meminimalisir risiko.
dan minimalisasi risiko. yang kurang
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan pelaksana UKM Puskesmas telah melakukan upaya Lakukan upaya pencegahan sesuai dengan rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi risiko, tetapi masih ada yang pencegahan.
minimalisasi risiko. kurang
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Setelah dilakukan upaya pencegahan, lakukan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko, tetapi masih ada yang kurang apakah yang sudah dilakukan sudah benar apa belum.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Tidak ada kejadian
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tentang kewajiban PJ dan Pelaksana
yang mewajibkan Penanggung jawab dan UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen rencana kegiatan fasilitasi peran serta Susunlah SOP yang benar-benar menggambarkan langkah-
menyusun rencana, kerangka acuan, dan masyarakat. Ada KAK pemberdayaan masyarakat, ada SOP langkah memfasilitasi pemberdayaan masyarakat secara
prosedur pemberdayaan masyarakat. tetapi isinya masih salah (SOP tidak menggambarkan keseluruhan, bukan hanya fokus untuk pelaksanaan SMD saja
langkah-langkah dalam memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat, isinyahanya untuk kegiatan SMD saja)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Ada SOP pelaksanaan SMD. Ada hasil SMD. Ada dokumen
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Susunlah SOP yang benar-benar menggambarkan langkah-
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan Puskesmas, tetapi langkah-langkahnya belum mencerminkan langkah untuk melakukan komunikasi dengan masyarakat
sasaran, melalui media komunikasi yang untuk melakukan komunikasi dengan masyarakat
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Ada kegiatan UKM Puskesmas yang dibiayai oleh
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan swasta (PMT Penyuluhan di Posyandu,
masyarakat serta kontribusi swasta. insentif dan seragam kader Posyandu, bantuan fasilitas di
Polindes)
Jumlah

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Ada RUK Puskesmas tahun 2019 dengan kejelasan kegiatan
dalam RUK Puskesmas. tiap UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Ada RPK Puskesmas tahun 2018 dengan kejelasan kegiatan
dalam RPK Puskesmas. tiap UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada Ada kejelasan sumber pembiayaan pada RUK, tetapi dalam Harus ada kejelasan sumber pembiayaan, baik pada RUK
RUK maupun RPK yang bersumber dari RPK Puskesmas tidak jelas sumber pembiayaannya mapun pada RPK
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Ada KAK untuk masing-masing kegiatan UKM Puskesmas, Harus dibuat KAK untuk setiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM tetapi belum semua
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Ada jadual UKM Puskesmas
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Ada dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Hasil kajian atau identifikasi kebutuhan masyarakat yang
health analysis) dilakukan. masyarakat, tetapi isinya masih banyak tentang masalah dilakukan haruslah benar-benar menggambarkan kebutuhan
program dan kegiatan UKM Puskesmas dan harapan masyarakat terhadap Program UKM Puskesmas,
bukan hasilnya tentang masalah program dan kegiatan UKM
Puskesmas
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Ada dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Hasil kajian atau identifikasi kebutuhan masyarakat yang
dilakukan masyarakat, tetapi isinya masih banyak tentang masalah dilakukan haruslah benar-benar menggambarkan kebutuhan
program dan kegiatan UKM Puskesmas dan harapan masyarakat terhadap Program UKM Puskesmas,
bukan hasilnya tentang masalah program dan kegiatan UKM
Puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat, Hasil pembahasan tentang hasil kajian kebutuhan masyarakat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, tetapi isinya masih banyak tentang masalah program dan haruslah dapat ditunjukkan secara jelas dalam RUK
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran kegiatan UKM Puskesmas Puskesmas yang disusun
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Sudah ada diakomodir hasil kajian kebutuhan dan harapan
UKM Puskesmas membahas hasil kajian masyarakat dalam penyusunan RPK Puskesmas
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadual pelaksanaan kegiatan sudah disepakati bersama
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau dengan masyarakat/sasaran
sasaran.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen hasil monitoring, tetapi isinya belum Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan untuk mengetahui
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. menggambarkan monitoring kesesuaian rencana dengan kesesuaian antara rencana dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Ada SOP monitoring, tetapi jadual pelaksanaan monitoring Untuk dapat melaksanakan monitoring secara cermat dan
prosedur yang jelas. belum ada teratur haruslah disusun jadual pelaksanaan monitoring.
Jadual monitoring yang disusun ini bisa berdasarkan jadual
pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Ada SOP pembahasan hasil monitoring tetapi langkah- Cermati langkah-langkah dalam SOP yang benar-benar
monitoring oleh Kepala Puskesmas, langkah yang disusun dalam SOP belum mencerminkan menggambarkan langkah untuk melakukan pembahasan hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan untuk pembahasan hasil monitoring monitoring
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Tidak ada penyesuaian rencana
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Ada SOP perubahan rencana kegiatan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Proses dan hasil moniotring didokumentasikan dengan baik Keseluruhan proses dan hasil monitoring harus
didokumentasikan. dan benar, tetapi belum seluruhnya didokumentasikan dengan baik dan benar
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. didokumentasikan dengan baik dan benar, tetapi masih kegiatan harus didokumentasikan dengan baik dan benar
sebagian
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Ada dokumen uraian tugas PJ UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Ada dokumen uraian tugas Pelaksana UKM
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Isi uraian tugas berisi tugas pokok, tanggung jawab dan
dan kewenangan. kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Isi uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Ada sosialisasi uraian tugas kepada pengemban tugas pada
pengemban tugas pertemuan khusus (Pebruari 2018) (undangan, daftar hadir,
notulen)
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Ada bukti distribusi uraian tugas kepada pengemban tugas
kepada pengemban tugas. (bukti penerimaan oleh masing-masing pengemban tugas)
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Ada sosialisasi uraian tugas kepada LP pada pertemuan
program terkait. khusus (Pebruari 2018) (undangan, daftar hadir, notulen)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring KaPuskesmas melakukan monitoring terhadap PJ UKM
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM Puskesmas telah melakukan monitoring terhadap Lakukan monitoring kesesuaian antara pelaksaan tugas
melakukan monitoring terhadap pelaksana Pelaksana UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan dengan uraian tugas yang diembannya
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian uraian tugas, tetapi isinya belum sepenuhnya memonitor
tugas. kesesuaian pelaksanaan tugas dengan uraian tugasnya
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tidak terjadi penyimpangan sesuai hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tidak terjadi penyimpangan sesuai hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Ada SK KaPuskesmas tentang kajian ulang uraian tugas. Baik pada SK KaPuskesmas maupun SOP kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Ada SOP kajian ulang uraian tugas. Tetapi isi materi baik uraian tugas substansi isi materinya harus sinkron yang
Puskesmas. pada SK maupun SOP ada yang tidak sesuai (sinkron) mencerminkan pelaksanaan kajian uraian tugas.
terhadap kajian ulang uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Ada dilaksanakan kajian ulang dan hasil kajian ulang uraian Dalam rekomendasi yang ditulis sebagai hasil pembahasan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh tugas, tetapi rekomendasi yang dibuat tidak memuat apakah kajian ulang uraian tugas haruslah mencerminkan, apakah
penangung jawab dan pelaksana. uraian tugas sudah pas/sesuai atau belum (perlu dirubah) uraian tugas yang telah ada sudah pas/sesuai atau belum
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Tidak ada uraian tugas yang dirubah
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Tidak ada uraian tugas yang dirubah
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada dokumen identifikasi peran pihak terkait (LP dan LS) Proses identifikasi peran pihak terkait (LP dan LS) haruslah
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi melalui forum pertemuan yang jelas (ada undangan, daftar
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas pembahasannya melalui forum apa ? (kurang jelas) hadir dan notulen pertemuan)
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada uraian peran LP, tetapi peran masing-masing program Uraian peran LP dalam kegiatan UKM harus jelas dan
bersama dengan lintas program dan sektor tidak jelas operasional (LP itu akan melakukan apa atau kegiatannya
mengidentifikasi peran masing-masing lintas benar-benar nyata)
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada uraian peran LS, tetapi peran masing-masing program Uraian peran LS dalam kegiatan UKM harus jelas dan
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi dan sektor tidak jelas operasional (LS itu akan melakukan apa atau kegiatannya
peran masing-masing lintas sektor terkait. benar-benar nyata)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor KAK tiap kegiatan UKM Puskesmas belum semua memuat Semua KAK tiap kegiatan UKM Puskesmas harus memuat
didokumentasikan dalam kerangka acuan. peran LP dan LS peran LP dan LS
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS untuk Lakukan komunikasi LP dan LS melalui pertemuan yang
dilakukan melalui pertemuan lintas program membahas peran masing-masing jelas, apakah pada saat minilokakarya tribulanan (ada
dan pertemuan lintas sektor. undangan, absensi, notulen dan gambar bila perlu)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tentang mekanisme komunikasi dan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi koordinasi program. Ada SOP tentang mekanisme
program. komunikasi dan koordinasi program, baik untuk LP,
masyarakat/sasaran dan LS
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS pada saat
melakukan komunikasi kepada pelaksana, minilokakarya tribulanan (undangan, daftar hadir, notulen)
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti pelaksanaan koordinasi LP dan LS pada saat
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap minilokakarya tribulanan (undangan, daftar hadir, notulen)
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dilakukan evaluasi, tetapi belum sepenuhnya terhadap Yang dievaluasi adalah terhadap pelaksanaan koordinasi
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan, apakah sudah berlangsung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. dengan baik atau belum (ada hambatan)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Ada SK KaPuskesmas tentang peraturan, kebijakan dan
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan prosedur-prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Ada panduan pengendalian dokumen, tetapi SOP yang Susunlah SOP yang benar-benar langkahnya mencerminkan
format dokumen yang digunakan dikendalikan. dibuat bukan SOP untuk pengendalian dokumen untuk pengendalian dokumen seuai dengan yang ada pada
panduan pengendalian dokumen
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan pengendalian dokumen eksternal
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Ada SOP penyimpanan dokumen, tetapi bukti penyimpanan Harus memiliki catatan atau buku tentang jenis-jenis
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dokumen tidak ada dokumen yang disimpan dan disimpan dimana
dikendalikan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tetapi isinya bukan tentang Pastikan substansi yang diatur dalam kebijakan yang ada
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM dalam SK KaPuskesmas adalah tentang pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, KAK, SOP dan monitoring kesesuaian pengeloaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana rencana kegiatan. peraturan, pedoman, KAK, SOP dan rencana kegiatan
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP monitoring. Belum ada jadual dan pelaksanaan Agar pelaksanaan monitoring dapat terlaksana dengan tertib
monitoring. monitoring dan teratur, harus disusun jadual pelaksanaan monitoring
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman PJ UKM Puskesmas terhadap kebijakan dan
memahami kebijakan dan prosedur monitoring. prosedur monitoring sudah cukup bagus
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen hasil monitoring, tetapi masih isinya kearah Yang dimonitor adalah kesesuaian pengelolaan dan
melaksanakan monitoring sesuai dengan hasil kegiatan (masalah hasil kegiatan) pelaksanaan tiap kegiatan UKM Puskesmas terhadap
ketentuan yang berlaku. peraturan, pedoman, KAK, SOP dan rencana kegiatan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Dilakukan evaluasi tetapi bukan terhadap kebijakan dan Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan SOP monitoring,
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring apakah sudah tepat atau belum. Dokumentasikan hasil
evaluasi dengan baik dan benar
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tentang evaluasi kinerja UKM
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP evaluasi kinerja
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman PJ UKM Puskesmas terhadap kebijakan dan PJ UKM Puskesmas harus terus belajar untuk meningkatkan
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi prosedur evaluasi kinerja masih kurang pemahamannya terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. kinerja
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM telah melakukan evaluasi kinerja setiap bulan pada Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap bulan
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik akhir bulan, tetapi masih ada target indikator yang belum sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. diuraikan perbulan untuk memudahkan melakukan kajian pencapaian indikator perbulan
(analisis masalah)
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Sudah dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan SOP evaluasi
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap evaluasi, tetapi isinya masih belum sepenuhnya kearah kinerja, apakah sudah tepat atau belum. Dokumentasikan
tahun. ketapatan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja hasil evaluasi dengan baik dan benar
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai program. Ada bukti jadual dan pelaksanaan monitoring
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Ada hasil monitoring, tetapi hasilnya masih banyak terkait Monitoring yang dilakukan dalam hal ini adalah kesesuaian
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan hasil kegiatan, bukan kesesuaian proses pelaksanaan pelaksanaan kegiatan terhadap rencana kegiatan (tepat waktu,
kegiatan. kegiatan (tepat waktu, tempat dan sasaran). Ada dibuat tempat dan sasaran))
analisis sebagai dasar penyusunan RTL dan dilanjutkan
kegiatan TL
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Ada dokumentasi hasil monitoring dan kegiatan TL
didokumentasikan.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada Pelaksana oleh PJ
memberikan arahan kepada pelaksana untuk UKM (catatan harian)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM telah melakukan evaluasi kinerja setiap bulan pada Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap bulan
melakukan kajian secara periodik terhadap akhir bulan, tetapi masih ada target indikator yang belum sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target
pencapaian kinerja. diuraikan perbulan untuk memudahkan melakukan kajian pencapaian indikator perbulan
(analisis masalah)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dilakukan analisis terhadap kinerja program yang Apabila sudah dilakukan evaluasi terhadap capaian indikator
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut bermasalah sebagai dasar penyusunan RTL, tetapi belum setiap bulannya, maka akan dilakukan analisis terhadap
terhadap hasil penilaian kinerja. semua karena ada yang sulit dianalisis (uraian target apaian yang bermasalah sebagai dasar untuk menyusun RTL,
perbulan tidak ada), sehingga belum semua ada TL selanjutnya lakukan TL
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Hasil kajian dan pelaksanaan TL didokumentasikan, tetapi Keseluruhan proses hasil kajian dalam pelaksanaan evaluasi
didokumentasikan dan dilaporkan kepada masih sebagian kinerja didokumentasiklan dengan baik dan benar
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Ada bukti dokumen pelaksanaan pertemuan untuk
penilaian kinerja bersama dengan Kepala membahas hasil penilaian kinerja (undangan, daftar hadir,
Puskesmas. notulen)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawabKaPuskesmas dan PJ UKM telah melakukan evaluasi kinerja Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap bulan
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja setiap bulan pada akhir bulan sesuai dengan kebijakan dan sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target
sesuai dengan kebijakan dan prosedur prosedur, tetapi masih ada target indikator yang belum pencapaian indikator perbulan
penilaian kinerja. diuraikan perbulan untuk memudahkan melakukan kajian
(analisis masalah)
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Ada dokumen dilaksanakan pertemuan penialaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. setiap bulan (undangan, daftar hadir, notulen)
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Ada bukti TL dan laporan ke Dinas Kesehatan Kab Toraja
didokumentasikan, dan dilaporkan. Utara
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Ada SK KaPuskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka program UKM
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Ada dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, program
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata Ada SK KaPuskesmas tentang aturan, tata nilai, budaya
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan Pelaksana UKM memahami aturan yang ditetapkan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan Pelaksana UKM melaksanakan aturan yang
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. ditetapkan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak ada yang tidak sesuai
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
10
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Pasang
KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Ada komitmen bersama petugas Puskesmas untuk
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja berupa tandatangan bersama
meningkatkan kinerja pengelolaan dan melalui suatu proses pertemuan (undangan, daftar hadir,
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara notulen)
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tentang peningkatan kinerja dalam
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Ada SK KaPuskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan Pelaksana kurang memahami upaya perbaikan PJ dan Pelaksana UKM Puskesmas harus terus
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan kinerja dan tata nilai yang berlaku meningkatkan pemahamannya tentang upaya perbaikan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan kinerja dan tata nilai yang berlaku
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Ada disusun rencana perbaikan kinerja dari hasil evaluasi Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian kinerja, tetapi karena ada indikator yang tidak diuraikan bulan sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. target perbulannya sehingga ada kesulitan dalam evaluasi pencapaian indikator perbulan. Apabila sudah dilakukan
evaluasi terhadap capaian indikator setiap bulannya, maka
akan dilakukan analisis terhadap apaian yang bermasalah
sebagai dasar untuk menyusun RTL
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti peluang inovatif yang disampaikan oleh LP Tulislah secara jelas tentang peluang inovatif yang
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, dan LS dalam upaya perbaikan kinerja program kegiatan disarankan oleh LP dan LS (sarannya apa dan dari mana
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk UKM Puskesmas, tetapi cara penulisannya belum jelas sumbernya)
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan (sarannya apa dan dari mana)
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Pj dan Pelaksana UKM Puskesmas melakukan pertemuan Apabila dalam suatu pertemuan yang salah satunya
pelaksana melakukan pertemuan membahas pembahasan kinerja dan upaya perbaikan (undangan, membahas tentang kinerja dan upaya perbaikan, maka
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. daftar hadir, notulen), tetapi dalam notulen tidak tertera dalam notulen haruslah tertera secara jelas tentang hal
secara jelas tentang pembahasan yang dimaksud yang dibahas dimaksud
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator yang Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk ditetapkan, tetapi uraian target perbulan beberapa bulan sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada indikator belum dibuat sehingga ada kesulitan dalam pencapaian indikator perbulan
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan evaluasi kinerja
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada secara khusus adanya komitmen bersama antara PJ
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk dan Pelaksana UKM untuk meningkatkan kinerja.
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan Lakukanlah monitoring pelaksanaan kegiatan dan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan hasil monitoring dan penilaian kinerja tetapi masih penilaian kinerja dengan baik dan benar sesuai dengan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian sebagian kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. Hasilnya
kinerja. secara keseluruhan yang bermasalah akan dilakukan
analisis sebagai dasar menyusun RTL
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Lakukan TL (perbaikan kinerja) sesuai dengan RTL yang
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja telah disusun dan proses ini didokumentasikan dengan
secara berkesinambungan. baik dan benar
Jumlah

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektorAda bukti dokumen pelaksanaan pertemuan monitoring Apabila dalam suatu pertemuan yang salah satunya
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi dan evaluasi kinerja yang melibatkan LP dan LS membahas tentang hasil monitoring dan evaluasi kinerja,
kinerja. (undangan, daftar hadir, notulen), tetapi dalam notulen maka dalam notulen haruslah tertera secara jelas tentang
tidak tertera secara jelas tentang pembahasan yang hal yang dibahas dimaksud
dimaksud
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Ada bukti saran inovatif dari LP dan LS, tetapi masih Dalam setiap pertemuan dengan sasaran, LP dan LS dalam
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan belum fokus terhadap perbaikan kinerja kegiatan yang rangka perbaikan kinerja, upayakan digali saran-saran
kinerja. bermasalah berupa peluang inovatif (kiat-kiat baru) untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Ada keterlibatan LP dan LS dalam penyusunan rencana Keterliibatan LP dan LS dalam penyusunan rencana
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. perbaikan kinerja, tetapi belum didukung bukti yang perbaikan kinerja berdasarkan saran yang bersifat inovatif,
lengkap (catatan dan gambar) harus didomentasikan dengan baik dan benar
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Ada keterlibatan LP dan LS dalam pelaksanaan perbaikan Keterliibatan LP dan LS dalam pelaksanaan perbaikan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. kinerja, tetapi belum didukung bukti yang lengkap kinerja, harus didomentasikan dengan baik dan benar
(catatan dan gambar)
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Ada panduan dan instrumen dan bukti pelaksanaan survei
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat masyarakat, sasaran kegiatan UKM pada saat MMD di 3
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan Lembang dan 1 Kelurahan (undangan, daftar hadir,
perbaikan kinerja. notulen)
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Ada keterlibatan tokoh masyarakat, sasaran kegiatan Keterliibatan tokoh masyarakat dan sasaran kegiatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam UKM dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, UKM dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
perencanaan perbaikan kinerja. tetapi belum didukung bukti yang lengkap (catatan dan berdasarkan saran yang bersifat inovatif, harus
gambar) didomentasikan dengan baik dan benar
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Ada keterlibatan tokoh masyarakat, sasaran kegiatan Keterliibatan tokoh masyarakat dan sasaran kegiatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam UKM dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi belum UKM dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, harus
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. didukung bukti yang lengkap (catatan dan gambar) didomentasikan dengan baik dan benar
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Ada SK KaPuskesmas dan SOP pendokumentasian
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan kinerja
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Belum ada dokumen kegiatan perbaikan kinerja Keseluruhan proses perbaikan kinerja harus
sesuai prosedur yang ditetapkan. didokumentasikan dengan baik dan benar
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Belum ada dokumen sosialisasi kegiatan perbaikan Lakukan sosialisasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor kinerja kepada pelaksana, LP dan LS kepada pelaksana, LP dan LS dalam suatu pertemuan.
terkait. Pelaksanaan pertemuan sosialisasi ini didokumentasikan
dengan baim dan benar (undangan, absensi, notulen dan
gambar)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada dokumen perencanaan kaji banding, tetapi isinya Susunlah perencanaan kajibanding dengan jelas latar
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji tidak jelas tentang latar belakang dan tujuan belakang dilakukan kaji banding, tujuan disusun secara
banding. dilaksanakannya kaji banding jelas dan terukur untuk memudahkan dalam melakukan
evaluasi hasil kaji banding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada disusun instrumen kaji banding, tetapi isinya tidak Susunlah instrumen kaji banding secara cermat sesuai
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun jelas terhadap hal-hal yang ingin dikaji banding dengan tujuan dilakukan kaji banding. Upayakan mencari
instrumen kaji banding. informasi mulai dari input (man, maoney, material) dan
proses (kiat-kiat yang dilakukan) mengapa kinerja
ditempat kaji banding lebih baik
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama PJ dan Pelaksana UKM melakukan kaji banding, tetapi Susun laporan setelah pelaksanaan kaji banding
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji belum ada laporan
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum disusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan Berdasarkan hasil kaji banding, apabila sudah didapat
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang hasil kaji banding informasi tentang kiat-kiat yang dilakukan di lokasi kaji
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang banding, segera susun rencana perbaikan atau RTL
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum ada laporan pelaksanaan perbaikan kinerja Buat laporan pelaksanaan kaji banding sesuai dengan
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. berdasarkan hasil kaji banding rencana
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding, apakah sudah
evaluasi kegiatan kaji banding. sesuai dengan tujuan yang diharapkan
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja Lakukan perbaikan kinerja berdasarkan RTL yang disusun
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah setelah dilakukan kaji banding dan selanjutnya lakukan evaluasi apakah TL yang
dilakukan kaji banding. dilakukan sudah cocok atau sesuai untuk perbaikan kinerja
di Puskesmas Pasang. Keseluruhan proses ini
didokumentasikan dengan baik dan benar
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
10
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorient
Puskesmas : Pasang
Surveior : Dr. Yuliza Kaswendi, M.Kes.

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SOP pendaftaran tersedia
Bagan alur pendaftaran tersedia
SOP pendaftaran tersedia dan petugas mengikuti SOP tersebut
Berdasarkan pengamatan pelanggan mengetahui dan mengikuti

alur yang ditetapkan
Cara mengetahui kepuasan pelanggan terhadap proses
pendaftaran di Puskesmas Pasang melalui kotak puas - tidak
puas.
Cara mengetahui kepuasan pelanggan terhadap proses
pendaftaran di Puskesmas Pasang melalui kotak puas - tidak
puas. Namun kalau pelanggan tidak puas tidak bisa ditindak
lanjuti karena tidak diketahui tentang apa ketidakpuasannya
tersebut
SOP identifikasi pasien tersedia
Media informasi di tempat pendaftaran tersedia berupa papan

informasi jenis, jadwal pelayanan. Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, brosur. Informasi tarif ada.
Meja pendaftaran cukup representatif bagi pelanggan termasuk
untuk pemberian informasi langsung kepada pelanggan namun
belum ada siapa petugas yang jelas yang memberikan
informasi kepada pelanggan/ belum ada jadwal
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan dan
informasi lain yang dibutuhkan
Berdasarkan wawancara pada pelanggan, pelanggan mendapat

tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
Informasi tentang fasilitas rujukan tersedia (5 RS rujukan )
MOU dengan tempat rujukan tersedia (2 RS rujukan, 3 RS yg

lain lagi proses )
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga tersedia

namun terlalu kecil untuk dilihat pelanggan.
Ada bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

oleh petugas selama proses pendaftaran
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien

kepada pasien tersedia namun kepada petugas belum ada bukti
yang didokumentasikan dengan baik
Pendaftaran dilakukan oleh bidan yang belum pernah dilatih
ttg RM
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran tersedia
SOP pendaftaran tersedia dan diikuti petugas
Mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan

unit lain tersedia berupa SOP rapat, SOP transfer pasien dan
format rujukan internal, namun SOP tersebut perlu diperbaiki
substansi langkah-langkahnya
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien
kepada pasien tersedia namun kepada petugas belum
dilaksanakan
SOP alur pelayanan pasien tersedia namun perlu diperbaiki

substansi langkah-langkahnya karena belum memuat alur
pelayanan terpadu
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham

terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan tersedia

lain lagi proses )
Identifikasi telah dilakukan dan bukti identifikasi tersedia
Ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi

hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas, berupa kartu antrian, antrian prioritas, penterjemah
lokal dan adanya kursi roda.
Upaya tersebut telah dilaksanakan.
SOP pengkajian awal klinis tersedia namun perlu diperbaiki

substansi langkah-langkah dan tatanaskahnya ( memuat
tentang kajian medis, keperawatan, gizi, dan kebidanan dan
penunjang medis )
Tenaga pelayan klinis tersedia berupa dr, drg, perawat, bidan

dan tenaga gizi
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, SOP asuhan

gizi tersedia
Hasil telusur tidak ditemukan pengulangan yang tidak perlu

penunjang medis )
penunjang medis )
Ada bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
SOP Triase tersedia
Belum semua petugas UGD dilatih tentang penanggulangan

gawat darurat
Ada bukti pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan) tersedia
Tenaga pelayan klinis tersedia berupa dr, drg, perawat, bidan

dan tenaga gizi
Belum tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
SK dan SOP pendelegasian wewenang tersedia namun perlu
diperbaiki substansi dan tatanaskahnya dan klausul
kewenangannya belum jelas
Belum dilakukan
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas tersedia namun

belum dievaluasi sesuai standar pada Permenkes 75 tahun
2014
SOP pemeliharaan peralatan tersedia namun perlu diperbaiki ,
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi tersedia,
jadwal pemeliharaan alat baru disusun seadanya berupa
matriks dan tanda V belum terlihat kegiatan pemeliharaan apa
yang akan dilakukan
SOP pemeliharaan sarana (gedung) dan jadwal pelaksanaan

tersedia berupa ceklis bukan jadwal, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan tersedia
SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis tersedia. SK

dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim belum tersedia
Belum dilakukan sosialisasi SK dan SOP kepada petugas terkait
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana
pelayanan belum didokumentasikan dengan baik
Ada bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Ada bukti penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Tidak tersedia pilihan karena petugas telah terjadwal
SK dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika

diperlukan penanganan secara tim belum tersedia. Belum ada
layanan terpadu.
Belum dilakukan pelayanan terpadu
Bukti pelaksanaan informed consent tersedia
Form informed consent tersedia

SOP informed consent tersedia
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam

medis tersedia
SOP tersedia namun belum dilakukan evaluasi
SOP rujukan tersedia
Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan

pasien,resume klinis pasien pada saat rujukan tersedia
SOP persiapan pasien rujukan tersedia
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan tersedia
Ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga (ada informed consent)
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan

rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

lain lagi proses )
Resume klinis pasien yang dirujuk tersedia
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien,

tindakn yang telah dilakukan dan kebutuhan pelayanan lebih
lanjut
lanjut
lanjut
Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan belum

didokumentasikan dengan baik
Staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
SOP pelayanan klinis tersedia namun langkah - langkahnya

perlu diperbaiki karena belum memuat substansi tentang
persetujuan pasien/keluarga terhadap rencana layanan
SOP pelayanan klinis tersedia namun langkah - langkahnya

perlu diperbaiki karena belum memuat substansi tentang
persetujuan pasien/keluarga terhadap rencana layanan
Belum dilakukan monitoring layanan
Dokumentasi pada rekam medis telah dilakukan namun belum

tercatat dengan baik
Belum ada bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
rekam medis
Belum ada bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
rekam medis
Bukti pelaksanaan informed consent tersedia
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa

ditangani tersedia
SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat tersedia
SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi tersedia

lain lagi proses )
Panduan dan SOP Kewaspadaan Universal tersedia
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian

obat dan/atau cairan intravena tersedia
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan

intravena belum didokumentasikan dengan baik
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan

evaluasi layanan klinis tersedia
Pemantauan dan penilaian belum dilakukan yang ada cuma
matrix untuk memenuhi dokumen survei
Pemantauan dan penilaian belum dilakukanyang ada cuma


SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan tersedia
SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan tersedia

Keluhan pasien/keluarga pasien telah ditindaklanjuti namun
belum didokumentasikan dengan baik
Belum didokumentasikan dengan baik
SK dan SOP pelayanan klinis tersedia
SK dan SOP pelayanan klinis tersedia
Ada bukti keterpaduan dengan baik, sehingga tidak terjadi

pengulangan yang tidak perlu.
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak dan kewajiban

pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan tersedia
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka dan
didokumentasikan dengan baik ( ada informed consent ).
Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut pada informed consent.
Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien

dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas tersedia
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi lokal tersedia
SOP pemberian anestesi lokal tersedia namun SOP pemberian
sedasi belum ada
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama

pemberian anestesi lokal dan sedasi belum didokumentasikan
dengan baik
Bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien belum
Ada catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan

kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan

minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil
kajian namun belum terdokumentasi dengan baik pada rekam
medis.
Ada bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan (ada informed consent )
SOP informed consent tersedia
Proses pembedahan belum terdokumentasi dengan baik pada

rekam medis
Proses pembedahan belum terdokumentasi pada rekam medis
Bukti penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek

penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien belum
Panduan penyuluhan pada pasien tersedia
Panduan penyuluhan pada pasien dan media penyuluhan

tersedia
Ada bukti dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang diberikan namun belum
Puskesmas Pasang non rawat inap


en (LKPP).
REKOMENDASI
Agar kalau pelanggan tidak puas dianjurkan petugas untuk

menuliskan ketidak puasannya dan memasukkan ke kotak saran
Agar dibuat jadwal yang memuat pembagian tugas yang jelas

dimeja pendaftaran
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga agar
dibuat papan informadi yang lebih besar dan ditambah berupa
brosur atau keryas print out yang diberikan ke setiap pengunjung
baru
Agar bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban

pasien kepada petugas didokumentasikan dengan baik
Agar petugas pendaftaran dilatih dalam hal rekam

medis/pendaftaran pasien
Agar SOP rapat dan SOP transfer pasien diperbaiki substansi

langkah-langkahnya
Agar dilaksanakan sosialisasitetang hak dan kewajiban pasien

kepada petugas dan bukti pelaksanaan didokumentasikan
dengan baik
Agar SOP alur pelayanan pasien diperbaiki substansi langkah-

langkahnya dengan memuat alur pelayanan terpadu
Agar SOP pengkajian awal klinis diperbaiki substansi langkah-
langkah dan tatanaskahnya ( memuat tentang kajian medis,
keperawatan, gizi, dan kebidanan dan penunjang medis )
Agar semua petugas UGD dilatih tentang penanggulangan gawat

darurat dan mempunyai sertifikat atau minimal yang belum
punya sertifikat dilakukan on the job training
Agar dibuat SK tim kesehatan antar profesi yang profesional

untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
Agar SK dan SOP pendelegasian wewenang diperbaiki substansi
dan tatanaskahnya dan klausul kewenangannya
Agar petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan

yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Agar peralatan klinis Puskesmas diadakan sesuai standar pada

PMK 75 tahun 2014
Agar SOP pemeliharaan peralatan disempurnakan,jadwal

pemeliharaan alat agar disusun lebih jelas
Agar SOP pemeliharaan sarana (gedung) disempurnakan, jadwal

pemeliharaan alat agar disusun lebih jelas
Agar dibuat SK dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu

jika diperlukan penanganan secara tim
Agar dilakukan sosialisasi SK dan SOP kepada petugas terkait
Agar dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Agar dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara

rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak

lanjut.
Agar bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana
pelayanan didokumentasikan dengan baik (sebaiknya dituangkan
dalam informed consent)
Agar dibuat SK dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu

jika diperlukan penanganan secara tim. Kalau ada layanan
terpadu, agar bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota
tim terhadap kondisi pasien didokumentasikan dengan baik
sesuai pentahapan waktu yang direncanakan.
Agar rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu

yang jelas
Agar rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
Agar ada bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan
Agar ada bukti pemberian informasi tentang efek samping dan

risiko pengobatan
Agar ada bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
medis
Agar ada bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Agar bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan dicatat
dengan baik pada blanko yang sudah tersedia
Agar SOP pelayanan klinis diperbaiki langkah-langkahnya agar

ada substansi tentang persetujuan pasien/keluarga terhadap
rencana layanan
Agar SOP pelayanan klinis diperbaiki langkah-langkahnya agar
ada substansi tentang persetujuan pasien/keluarga terhadap
rencana layanan dan laksanakan SOP tersebut
Agar layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Agar dilakukan monitoring, analisis hasil monitoring, rencana

tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Agar layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
pada RM dengan baik
Agar perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien dan dicatat pada RM.
Agar perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien dan dicatat pada RM.
Bukti pelaksanaan informed consent
Langkah-langkah dalam SOP perlu disempurnakan
Agar pencatatan pemberian obat/cairan intravena

Agar pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
Agar tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Agar dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut

untuk perbaikan layanan klinis
Agar keluhan pasien/keluarga pasien didokumentasikan dengan
baik
Agar didokumentasikan dengan baik keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien.
Agar dibuat SOP pemberian sedasi
Agar bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi didokumentasikan
dengan baik
Agar bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien didokumentasikan
dengan baik
Agar bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahan didokumentasikan dengan baik pada rekam medis
Agar pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang

ditetapkan dan dokumentasikan dengan baik pada rekam medis
Agar pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang

ditetapkan dan dokumentasikan dengan baik pada rekam medis
Agar status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan

segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Agar bukti penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup

aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
Agar dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan dan dokumentasikan dengan baik
0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas : Pasang

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP pemeriksaan laboratorium tersedia namun jenis
pemeriksaan belum mempedomani Permenkes no. 37 tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas..
Petugas labor 1 orang D 3 Analis Kesehatan, 1 orang perawat
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang

terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

petugas yang terlatih dan berpengalaman
SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen tersedia namun perlu
diperbaiki substansi langkah-langkahnya
SOP pemeriksaan laboratorium tersedia namun jenis

pemeriksaan belum mempedomani Permenkes no. 37 tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas..
Belum dilakukan pemantauan
Belum dilakukan
SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja belum tersedia
SK dan SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

tersedia namun perlu diperbaiki substansi SK dan substansi
langkah-langkah SOP
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas tersedia
namun perlu diperbaiki substansi langkah - langkahnya
SOP penggunaan alat pelindung diri tersedia. SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri tersedia namun perlu
diperbaiki substansi langkah-langkahnya.
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun tersedia.SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium tersedia
namun perlu diperbaiki substansi langkah - langkahnya sesuai
Permen LHK no. P 56 tahun 2015 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
SOP pengelolaan reagen tersedia
Belum dilakukan
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) tersedia
Belum dilakukan
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna

memenuhi kebutuhan pasien
Ada proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan
hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik namun belum
Daftar nilai ambang kritis tersedia
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
Dalam SOP tersebut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
pasien
Belum dimonitor
Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia namun belum mengacu ke Permenkes no 37
tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia namun belum mengacu ke Permenkes no 37
tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium dan belum
memuat klausul batas buffer stock
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tersedia namun
perlu disesuaikan dengan SK yang mengacu pada Permenkes
no 37 tahun 2012
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia tersedia namun perlu

dilengkapi dan diperbaiki substansinya dan belum dilakukan
evaluasi
Ada bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium tersedia
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang
nilai normal tersedia
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat

rentang nilai normal tersedia
Evaluasi terhadap rentang nilai belum dilakukan
SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium tersedia
SOP Kalibrasi tersedia namun perlu diperbaiki substansi

langkah - langkahnya. Surat usulan kalibrasi ada. Kalibrasi
belum dilakukan
Surat usulan kalibrasi ada. Kalibrasi belum dilakukan
Belum ditemukan penyimpangan
Belum dilakukan PME
SOP rujukan laboratorium tersedia
Ada bukti pelaksanaan PMI terutama pra analitik dan belum

ada bukti pelaksanaan PME
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium
tersedia namun substansi dan tatanaskahnya belum sesuai
dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi dan program
belum dilaksanakan
Belum ada Panduan Program Keselamatan Pasien di

Puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden

tersedia namun perlu diperbaiki substansi langkah -
langkahnya.
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya tersedia namun perlu diperbaiki substansi langkah -
langkahnya sesuai Permen LHK no. P 56 tahun 2015 tentang
Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Ada identifikasi resiko namun perlu dilengkapi
Belum dilakukan
Belum ada alat yang baru
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan

obat tersedia
SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia
SK Penanggung jawab pelayanan obat tersedia

SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat tersedia
SK tentang pelayanan obat 24 jam tersedia
Formularium obat tersedia
Belum dilakukan
Ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium namun belum dilakukan tindak lanjut
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

tersedia
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
obat tersedia
Belum dilakukan pelatihan khusus
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

tersedia
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali tersedia
Pengawasan yang dilakukan Dinas Kesehatan belum teratur

dan terjadwal secara periodik
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika tersedia

Ada bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari
narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang
boleh meresepkan, dan memberikan namun kunci masih
dpegang oleh 1 orang
SOP penyimpanan obat tersedia namun perlu diperbaiki

substansi langkah - langkahnya.
Bukti penyimpanan dilakukan belum sesuai dengan
persyaratan karena ruangan gudang obat belum memiliki
pengatur suhu/AC
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan tersedia
SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia namun

tempat pemberian informasi obat belum memadai
Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau

efek yang tidak diharapkan belum didokumentasikan dengan
baik
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak tersedia
Belum ada yang kedaluwarsa

SOP pelaporan efek samping obat tersedia
Belum ada kasus
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,

KTD, tersedia
Belum ada kasus
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC tersedia
Ada bukti kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

tepat waktu menggunakan prosedur baku
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan tersedia
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat namun belum didokumentasikan dengan baik.
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja

langkah - langkah SOP
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

langkah - langkah SOP
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
tersedia namun perlu diperbaiki substansi langkah - langkah
SOP.
Tidak tersedia pelayanan radiologi



SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan, dokumen ekternal klasifikasi
diagnosis, tersedia
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas tersedia
SK pembakuan singkatan yang digunakan tersedia
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis tersedia
Belum ada bukti akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab
Belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis
Belum ada bukti hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi tersedia
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis tersedia
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan

dan masa retensi rekam medis dan SOP penyimpanan rekam
medis tersedia
SK tentang isi rekam medis tersedia
SOP tersedia namun penilaian belum dilakukan
SOP kerahasiaan rekam medis tersedia
Belum dilakukan dengan rutin
Belum dilakukan dengan rutin
SOP jika terjadi kebakaran belum tersedia. APAR tersedia 1

unit. Pelatihan penggunaan APAR telah dilakukan dan
pelatihan jika terjadi kebakaran belum ada
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan tersedia namun perlu diperbaiki substansi SK dan
langkah-langkah SOP.
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya tersedia
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya tersedia namun perlu diperbaiki substansi langkah -
langkahnya sesuai Permen LHK no. P 56 tahun 2015 tentang
Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi.
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas tersedia
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Belum dilakukan
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya tersedia
SOP sterilisasi tersedia
Belum dilakukan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan tersedia
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas tersedia
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

tersedia namun perlu diperbaiki substansinya
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

untuk peralatan klinis yang digunakan belum ada
Belum dilakukan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak tersedia

namun perlu diperbaiki substansi langkah-langkahnya
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis tersedia namun belum lengkap
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

SK dan SOP kredensial tersedia namun substansi dan
tatanaskahnya belum sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen akreditasi. Kredensial belum dilakukan.
Pemetaan kompetensi dan rencana peningkatan kompetensi
belum tersedia namun belum lengkap
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis

tersedia namun perlu diperbaiki substansi langkah-langkahnya.
Evaluasi belum dilakukan
Belum dilakukan
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

dalam peningkatan mutu klinis tersedia
Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan

dan pelatihan
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga

kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
SOP evaluasi penerapan hasil diklat tersedia namun perlu diper
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tersedia

sebagian
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis tersedia namun belum terinci dan jelas
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhai persyaratan tersedia
Belum dilakukan
Belum dilakukan
nis (MPLK).
REKOMENDASI
Agar SK dan SOP pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan
mempedomani Permenkes no. 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas sehingga sesuai
dengan pemeriksaan yang seharusnya ada di Puskesmas Pasang.
Agar SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen diperbaiki
Agar SOP pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaannya

mempedomani Permenkes no. 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas sehingga sesuai
dengan pemeriksaan yang seharusnya ada di Puskesmas Pasang.
Agar dibuat SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium,dianjurkan dilakukan oleh Tim Audit Internal
Agar dibuat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

dianjurkan ,dianjurkan dilakukan oleh Tim Audit Internal
Agar dibuat SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
Agar SK dan SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko

tinggi diperbaiki substansi SK dan substansi langkah-langkah
SOP
Agar SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
diperbaiki substansi langkah - langkahnya
Agar SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri

diperbaiki substansi langkah-langkahnya.
Agar SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

diperbaiki substansi langkah - langkahnya sesuai Permen LHK
no. P 56 tahun 2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis
Pengelolaan Limbah B3 dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Agar dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Agar dibuat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat dan
dilaksanakan.
Agar proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan
hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik didokumentasikan
dengan baik
Agar proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Agar SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia mengacu ke Permenkes no 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium
Agar SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia mengacu ke Permenkes no 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium dan memuat klausul batas buffer
stock
Agar semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai SOP dan
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan
Agar panduan tertulis untuk evaluasi reagensia dilengkapi dan

diperbaiki substansinya dan lakukan evaluasi reagensia
Agar dilakukan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
SK pengendalian mutu laboratorium, SOP pengendalian mutu

laboratorium
Agar SOP Kalibrasi diperbaiki substansi langkah - langkahnya.
Agar bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi nantinya

Agar apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan dan bukti pelaksanaan perbaikan didokumentasikan
dengan baik
Agar dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten dan bukti pelaksanaan
PME serta Hasil PME didokumentasikan dengan baik.
Agar dilakukan PMI pra analitik dan analitik sesuai Permenkes

no 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas dan buktinya dokumentasikan dengan baik.
Laksanakan PME dan buktinya dokumentasikan dengan baik
Agar kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium diperbaiki substansi dan tatanaskahnya sesuai
dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi dan
dilaksanakan
Agar dibuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium yang merupakan bagian dari Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas
Agar SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
diperbaiki substansi langkah - langkahnya.
Agar SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya diperbaiki substansi langkah - langkahnya sesuai
Pelayanan Kesehatan
Agar identifikasi resikodilengkapi dan lakukan analisis dan

tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Agar staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
Agar staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk

prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
Agar dilakukan analisis hasil evaluasi dan ditindak lanjuti
Agar dilakukan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
Agar dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kota Jambi secara
teratur
Agar kunci lemari dipegang oleh 2 orang masing - masing
memegang 1 kunci
Agar SOP penyimpanan obat diperbaiki substansi langkah -

langkahnya.
Agar gudang obat mempunyai alat pengatur suhu/AC dan kartu
monitoring suhu
Agar dibuat tempat informasi obat yang memadai
Agar bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau

efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dengan baik
Agar petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di

rumah dan dokumentasikan dengan baik
Agar bukti dokumen efek samping obat didokumentasikan
dengan baik dalam rekam medis
Agar kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan

didokumentasikan
Agar informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
obat didokumentasikan dengan baik.
Agar SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

pelayanan diperbaiki substansi Sk dan substansi langkah -
langkah SOP
Agar SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan diperbaiki substansi SK dan substansi langkah -
langkah SOP
Agar SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
tersedia namun perlu diperbaiki substansi langkah - langkah
SOP.
Agar ada bukti akses petugas terhadap informasi yang
jawab ( buat buku daftar peminjam RM dan buku kunjungan ke
ruangan RM )
Agar dilakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis
Agar ada bukti akses petugas terhadap informasi yang
jawab ( buat buku daftar peminjam RM dan buku kunjungan ke
ruangan RM )
Agar dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis
Agar kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
Agar instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang
diberi tanggung jawab
SOP jika terjadi kebakaran agar dibuat.Ketersediaan APAR

dilengkapi ( minimal 1 APAR per 15 m persegi luas bangunan).
Agar dibuat rencana pelatihan jika terjadi kebakaran dan
dilaksanakan
Agar SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan diperbaiki substansi SK dan langkah-langkah SOP.
Agar bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

alat didokumentasikan dengan baik dan laksanakan sesuai SOP
Agar bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

alat didokumentasikan dengan baik dan laksanakan sesuai SOP
Agar SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya diperbaiki substansi langkah - langkahnya sesuai
Pelayanan Kesehatan
Agar dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
Agar dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Agar rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

diperbaiki substansi dan tatanaskahnya sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen akreditasi.
Agar rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
diperbaiki substansi dan tatanaskahnya sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen akreditasi dan mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi .
Agar dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program tersebut.
Agar dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

secara berkala
Agar SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

diperbaiki substansinya
Agar disusun SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Agar dilakukan pemantauan dan hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
Agar SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak diperbaiki
Agar dilengkapi penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Agar SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan diperbaiki substansi dan tatanaskahnya sesuai
Agar dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Agar dilengkapi pemetaan kompetensi dan rencana peningkatan

kompetensi
Agar SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis

diperbaiki substansi langkah-langkahnya dan laksanakan SOP
tersebut
Agar dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Agar SOP evaluasi penerapan hasil diklat diperbaiki substansi
langkah-langkahnya
Agar dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tersedia

dengan lengkap
Agar setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
Agar dilakukan penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus
Agar dilakukan pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,
dan tindak lanjut
0
10
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam
Puskesmas : Pasang

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien tersedia
SK tentang indikator dan standar mutu klinis tersedia
Dokumen hasil pengumpulan data berupa matriks tersedia.

Kertas kerja proses analisis data tidak terlihat.
Belum ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,

bukti tindak lanjut
Ada kasus KNC namun bukti identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KNC belum didokumentasikan dengan baik
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC tersedia

namun perlu diperbaiki substansi SK dan substansi langkah -
langkah SOP
Belum dilakukan
Belum dilakukan identifikasi
Belum dilakukan identifikasi
Belum dibuat rencana program keselamatan pasien

Belum dilakukan
Hasil obsevasi: Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis belum optimal
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui
proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan belum terdokumentasi dengan baik
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien tersedia

namun belum terlihat kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya serta jadwal waktu pelaksanaan
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien tersedia
namun belum terlihat kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya serta jadwal waktu pelaksanaan
Kegiatan telah dilaksanakan namun belum berdasarkan rencana
Ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki

dengan kriteria pemilihan yang jelas (H3P1).
Dokumentasi penggalangan komitmen ada. Pelaksanaan

sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien belum
dilaksanakan secara periodik
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Ada SK Kepala Puskesmasuntuk penetapan semua pelayanan
yang akan diperbaiki, belum menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki.
Belum ada rencana perbaikan
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis,belum

semua dokumen ekternal untuk acuan SOP pelayanan klinis
tersedia, seperti acuan untuk asuhan keperawatan dan asuhan
gizi
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis,belum
semua dokumen ekternal untuk acuan SOP pelayanan klinis
tersedia, seperti acuan untuk asuhan keperawatan dan asuhan
gizi
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis tersedia namun
belum memuat klausul nama dokumen eksternal yang menjadi
acuan pelayanan klinis dan dokumen eksternal belum lengkap
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis tersedia

namun substansi langkah-langkahnya perlu diperbaiki
Belum sesuai prosedur karena prosedur yang ada perlu
diperbaiki
SK tentang indikator mutu layanan klinis tersedia
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien tersedia

Pengukuran yang dilakukan belum lengkap karena baru
mencakup aspek penilaian pasien dan penunjang diagnosis
Belum dilakukan
SK tentang indikator mutu layanan klinis dan target yang akan

dicapai tersedia
Target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas
tersedia namun belum berdasarkan berbagai pertimbangan
seperti capaian dari Puskesmas lain yang setara
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam

menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki belum didokumentasikan
dengan baik
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien tersedia sebagian namun belum didukung bukti proses
pengumpulan data
Belum terdokumentasi dengan baik
Dokumen perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien tersedia namun bukti proses analisis dan proses
penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum terlihat.
SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,

memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
tersedia
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersedia namun belum berfungsi secara
optimal
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
telah ada namun perlu diperbaiki
Belum ada
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien ada namun belum secara periodik
Telah dilakukan sebagian
Belum dilakukan analisis sesuai prosedur
Belum ada
Belum ada
SK Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan tersedia yaitu

ditunjuk satu orang namun perlu diperbaiki substansi SK
Belum ada SK Penanggung jawab pemantauan pelaksanaan

kegiatan
Belum ada

Belum dilakukan
Belum dilakukan
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien tersedia
Sosialisasi telah dilakukan namun belum didokumentasikan

dengan baik
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Agar ada bukti pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan

berkala indikator mutu klinis
Agar dilakukan monitoring yang dianjurkan dilaksanakan oleh

Tim Audit Internal dan bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
analisis, bukti tindak lanjut agra didokumentasikan dengan baik
Agar bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC didokumentasikan dengan baik
Agar SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

diperbaiki substansi SK dan substansi langkah - langkah SOP
Agar jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan
tindak lanjut dan bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
KPC, KNC agar didokumentasikan dengan baik
Agar risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
Agar dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
Agar berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Agar dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
Agar budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam

pelayanan klinis lebih ditingkatkan lagi
Agar didokumentasikan dengan baik
Agar rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya serta
jadwal waktu pelaksanaan
Agar rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya serta
jadwal waktu pelaksanaan
Agar program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,

dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Agar pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Agar Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki melalui
pembuatan SK kepala Puskesmas
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
Agar acuan/dokumen eksternal dilengkapi
Agar standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas

seperti PPK, Pedoman Asuhan Keperawatan,Pedoman Asuhan
Gizi,Pedoman Pelayanan Kebidanan
Agar dokumen eksternal sebagai acuan dilengkapi seperti

Pedoman Asuhan Keperawatan,Pedoman Asuhan Gizi,Pedoman
Pelayanan Kebidanan
Agar SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

diperbaiki substansi langkah-langkahnya
Agar penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Agar pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika dan PPI
Agar dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Agar target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas

berdasarkan berbagai pertimbangan seperti capaian dari
Puskesmas lain yang setara
Agar bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis

dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki didokumentasikan
dengan baik
Agar pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien , bukti prosesnya didokumentasikan dengan baik
Agar didokumentasikan dengan baik
Agar dilakukan proses analisis, proses penyusunan rencana dan

bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien agar didokumentasikan dengan
baik.
Agar tim berfungsi dengan baik perlu ada pertemuan rutin tiap
bulan membicarakan knerja mutu Puskesmas sebelum lokmin
sehingga tidak semua masalah dibicarakan di lokmin bulanan
( telah disaring dengan adanya pertemuan tim mutu )
Agar uraian tugas untuk masing-masing petugas diperbaiki
Agar disusun rencana dan program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien dan laksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Agar data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

dikumpulkan secara teratur
Agar dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
Agar dilakukan analisis sesuai prosedur dengan menggunakan
tool anlisis tulang ikan atau pohon masalah dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Agar ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu baik fisik maupun
non fisik dan tertuang dalam RUK Puskesmas
Agar rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Agar SK Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan tersedia yaitu

ditunjuk satu orang namun perlu diperbaiki substansi SK
Agar ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
Agar ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Agar petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan

Agar dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Agar hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
Agar dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
Agar proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis dan dokumentasikan dengan baik
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi tersebut
Agar dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
0
10

Rekomendasi PKM Pasang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi PKM Pasang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Segera informasi jenis pelayanan dipasang di tempat yang

Semua kegiatan yg telah dilakukan dokumentasikan dengan baik

Segera lakukan evaluasi dan dokumentasikan serta catat dengan

Segera dalam membuat perencanaan 2019 dilengkapi dengan

Segera dokumentasikan proses kegiatan perencanaan dan proses

Segera selesaikan dan lengkapi dokumen dengan proses

Segera lakukan Innovasi/trobosan dengan memberdayakan

Segera sosialisasikan dan pahami siklus PDCA dan lakukan

Segera laksanakan dan buat dokumentasi pertanggung jawaban

Segera lengkapi dan dokumentasikan proses penyusunan RUK

Segera dicatat dalam buku notulen dan didokumentasikan proses

Segera dibuat/disusun RUK 2019 dan perbaiki Renstra 2018-

Segera laksanakan dan buat buku notulen dan tingkatkan

Sosialisasi jenis layanan yang ada lakukan secara kontinyu.

Segera lakukan sosialisasi dengan keterbukaan/komunikatif pro

Segera lakukan evaluasi terhadap program dan pelayanan yg

Segera lakukan evaluasi secara periodik terhadap proses

Lakukan anev secara periodik. Dan perhatikan/utamakan

Segera lakukan efisiensi dan memaksimalkan tenaga/sdm yang

Kotak saran letakkan di tempat yang strategis, Lengkapi dengan

Segera dibuat Jadwal kegiatan baik didalam maupun diluar

Segera lakukan efiensi dan effektifitas mekanisme kerja dan

Segera proses penyelenggaraan dan hasil kajian ditindak lanjuti

Semua penyelenggaraan kegiatan yg dilaksanakan oleh

Segera lakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan

Segera lakukan evaluasi terhadap informasi yang diberikan,

Segera lakukan evaluasi terhadap keluhan/ umpan balik dan

Segera laksanakan Penilaian kinerja secara berjenjang dan buat

Segera hasil penilaian kinerja didistribusikan/diumpan balikkan

Segera ditindak lanjuti hasil analisis data kinerja.

Semua perbaikan yg dilakukan dokumentasikan dengan baik.

Segera buat/lakukan pendokumentasian proses analisis dan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola