Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Balung Kab./Kota Kab Jember, Jawa Timur

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Balung
Kab./Kota Kab Jember, Jawa Timur
Tanggal 9-13 Juli 2017
Surveior dr.Niken Widyah Hastuti,M.Kes
Kriteria.1.1.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Kapus no 440/001/414.27/2017
disediakan berdasarkan prioritas tentang penetapan pelayanan UKM,UKP
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada Informasi tentang jenis yan
dan jadwal pelayanan. disediakan dalam bentuk al:
brosur,flyer,papan pemberitahuan,poster
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada rekam kegiatan menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada Informasi tentang kebutuhan dan Agar informasi diidentifikasikan/di kelompokkan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui harapan masyarakat yang dikumpulkan
survei atau kegiatan lainnya. melalui survei atau kegiatan lainnya.
Tetapi belum diidentifikasi
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada dokumen pertemuan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada analisa kotak saran maupun masukan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP tetapi belum dilaksanakan Agar dilaksanakan secara konsisten sesuai dengan
masyarakat tentang mutu pelayanan secara konsisten SOP
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Sudah ada upaya menanggapi harapan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat terhadap mutu pelayanan
memberikan kepuasan bagi pengguna dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pelayanan. pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Hasil identifikasi peluang perbaikan dan Agar Identifikasi peluang perbaikan dilengkapi
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan tindak lanjut belum dibuat secara lengkap
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Belum ada bukti inovasi perbaikan Agar bukti inovasi di dokumentasikan secara
pengembangan pelayanan, dan diupayakan program pelayanan lengkap
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Data yang mendukung Perencanaan Agar dilengkapi data yang mendukung
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu belum lengkap Perencanaan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada dokumen RUK
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada dokumen RPK
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada dokumen penyusunan RUK, RPK
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Dokumen RUK, RPK menggambarkan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. integrasi program
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada kesesuaian antara RUK, RPK dan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan rencana lima tahun
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada SK indikator program dan capaian
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan mutu
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring tetapi belum ada Agar monitoring disertai dokumen bukti
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan bukti pelaksanaan pelaksanaan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada revisi hanya lisan tetapi tidak Agar setiap ada revisi didokumentasikan secara
terhadap perencanaan operasional jika didokumentasikan tertib
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Jenis- jenis pelayanan yang ditetapkan
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman sesuai perundang-undangan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis ada poster,brosur, notulen lokmin linsek
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada banner, brosur dan notulen sosialisai
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi ada dokumen tengang pemberian
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna tersedia sarana akses melalui papan
pelayanan pengumuman,banner,sms.telp
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelayanan sudah sesuai dengan Jadwal
ditentukan. yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. pelayanan melalui Tlp, SMS, instagram.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada dokumen media komunikasi
dan pelaksana untuk membantu pengguna ( notulen)
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada SK jenis dan jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada notulen rapat membahas
bersama. pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada bukti hasil evaluasi kegiatan
dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP koordinasi , Pedoman MinLok
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dan rencana integrasi
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada SOP tentang pendokumentasian

kegiatan didokumentasikan. pelaksanaan kegaiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hanya ada SOP saja tetapi tidak ada Agar dilengkapi dengan kajian masalah
spesifik yang ada dalam proses kajian nya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah belum ada dokumen Agar dibuat dokumen kajian masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten tidak ada bukti monitoring dan evaluasi Agar dilaksanakan kegiatan monitoring dan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan evaluasi
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Adanya bukti monitoring yang konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan diberikan kepada pengguna pelayanan
pihak terkait. dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Sudah ada bukti perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada dokumen konsultatif

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP mekanisme yang mendukung
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan sudah tesedia
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SK Kapusk tentang tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga administrasi, ada pedoman tata naskah
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, (SK Ka Dinkes)
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada daftar hadir pertemuan ,ada Code of
pimpinan Puskesmas Conduct
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik agar diidentifikasi dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti diidentifikasi, tetapi belum semuanya evaluasi
dianalisa,
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Keluhan/umpan balik belum semuanya Agar keluhan dilakukan evaluasi
keluhan/umpan balik. dievaluasi
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Sudah ada SOP penilaian kinerja oleh
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Pimpinan dan Penanggung jawab tetapi
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya belum dilaksanakan secara konsisten
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja belum difokuskan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Belum ada evaluasi tindak lanjut Agar dilakukan evaluasi tindak lanjut
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja Puskesmas sudah
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dianalisis dan diumpan balikkan pada
pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada kesesuaian antara pelaksanaan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan benchmarking dengan indikator
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pus
Puskesmas Balung
Kabuaten/Kota Kab Jember, Jawa Timur
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 )

Ada Surat ijin operasional dar Kepala DKK
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.
Masih bergabung dengan Dinas Kesehatan Kota

Bangunan Puskesmas sudah memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Ketersediaan sudah memenuhi persyaratan minimal

dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang sudah memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
Pengaturan ruang sudah mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak,
Pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas belum

semua dilaksanakan sesuai jadwal
sebagian belum dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas
sebagian belum dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas
Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis

tetapi belum dibuat gap kebutuhan
Pemeliharaan terjadwal terhadap peralatan medis dan

non medis belum dilaksanakan
Monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan
non medis belum dilaksanakan secara berkala
Monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis belum dilaksanakan secara berkala
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Ada perencanaan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu dikalibrasi
TDD
Kepala Puskesmas adalah Dokter

Ada kejelasan persyaratan yang terlampir
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas dari Kepala Dinas
Kesehatan
Ada dokumen profil kepegawaian
Analisis kebutuhan tenaga belum menghitung

keseluruhan pegawai
Hanya ada sebagian persyaratan kompetensi untuk tiap-
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Hanya sebagian yang dievaluasi tentang pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Belum semua tenaga dibuat kejelasan uraian tugas
Ada dokumen perizinan secara lengkap
Ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Struktur Organisasi

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung
jawab program Puskesmas
Ada SOP komunikasi dan koordinasi
Sudah sda uraian tugas, tanggung jawab dan

Puskesmas
Sudah sda uraian tugas, tanggung jawab dan
Puskesmas
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
Hanya ada usulan tetapi belum membuat program kerja

secara lengkap
Ada dokumen Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

Tetapi belum menghitung semua karyawan
Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Belum dilaksanakan evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
Ada Kerangka acuan program orientasi tetapi ada tidak
ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas ( SK No 440/18/414.27/2017)
Sudah ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan

dan tata nilai Puskesmas
Sudah ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai

dan tujuan Puskesmas.
Ada SOP tentang penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan mengarahkan dari pimp ke PJ, Pj ke

Pelaksana Prog dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka. (+)
SOP penilaian kinerja, hasil penilaian kinerja (+)
Struktur organisasi ada,
SOP pencatatan/pelaporan, dokumen pencatatan

pelaporan ,tetapi belum dilaksanakan secara konsisten
Uraian tugas Pimp. Penanggung Jawab program dan

pelaksana kegiatan (+)
Ada SOP pemberdayaan masy dalam perencanaan dan

pelaksanaan program
SOP komunikasi dg ssrn prog dan masy ttg

penyelenggaraan prog dan kegtn pusk ada,tetapi belum
ada bukti Pelaksanaan
Ada SOP tetapi kerangka acuan penilaian akuntabilitas tidak

ada tetapi pelaksannaan belum konsisten
Ada kriteria tetap belum secara rinci dan jelas
Evaluasi terhadap penanggung jawab sudah menggunakan

instrumen yang sudah mengacu pada Perwal tentang SPM
Sudah dilaksaksanakan tetapi lebih banyak informasi dari

Puskesmas belum terlihat masukan dari masyarakat
Ada peran tetapi belum specifik
Sudah dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
Belumdilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
1
Sudah ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada SK tentang pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan rekaman pelaksanaan
kegiatan.
Ada SK tentang pelaksanaan komunikasi internal di

semua tingkat manajemen.
Ada SOP komunikasi internal.
Ada dokumentasi Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
Ada SOP Komunikasi internal
Ada dokumentasi tindak lanjut tetapi belum lengkap
Ada kajian dampak kegiatan tetapi sangat minimal
AdaSK Ka Puskesmas,tetapi belum ada kajiannya
Belum dievaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Sudah ada identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
Ada Program pembinaan jaringan dan jejaring
Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan belum dilaksanakan sesuai
rencana.( untuk RS )
Baru sebagian yang dilakukan tindak lanjut
Sudah dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Ada SK beserta uraian tugas dan tanggug jawab
Ada panduan masing2 pembukuan
Belum Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Sudah ada SK Pengelolakeuangan

Sudah ada uraian tugas
Pengelolaan keuangan sudah sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Belum Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
SK Kepala Puskesmas tentang pengelola tetapi tidak ada
jenis data yang harus ada di puskesmas
SOP analisis data
SOP analisis data
sudah tersedia prosedur tetapi belum ada bukti distribusi
Belum semua dilakukan evaluasi
Ada SK tetapi belum sesuai dengan UU no 44 th 2009
Ada brosur/banner
Ada peraturan internal yang disepakati bersama tetapi

belum dilaksanakan secara konsisten.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama tetapi

belum dilaksanakan secara konsisten.
hanya ada dengan laboratorium, sedang penanganan limbah

medis belum ada
Dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Samabelum sesuai

dengan peraturan yang berlaku.
hanya ada dengan laboratorium, sedang penanganan limbah
medis belum ada
Belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Evaluasi kerjasama dengan pihak ketiga (Pengelolaan
sampah medis, Laboratorium ) belum dilakukan
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Ada SK Bupati No 188.45/12/1.12/2017
Ada daftar inventaris
Ada program kerja pemeliharaan sarana , tetapi tidak

lengkap sesuai dengan yang ada
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan belum
sesuai program kerja.
Ada gudang sarana dan peralatan tetapi kurang
memenuhi persyaratan.( Kotor dan tidak rapi)
Ada SK tetapi belum ada program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas kurang
bersih ( Kamar mandi,tempat sampah umum di
poli,gudang )
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat tetapi hanya 6 bulan
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan belum sesuai
program kerja
Pencatatan tidak di update
as.(KMP).
REKOMENDASI
Pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas agar

dilaksanakan sesuai jadwal
Agar dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas secara teratur
Agar dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas secara teratur
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Agar dibuat gap peralatan medis maupun non medis
Agar dibuat jadwal pemeliharaannya

Agar dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis secara teratur
Agar dilakukan monitoring terhadap fungsi pealatan
medis non medis secara teratur
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
Agar dalam mengitung kebutuhan memakai data riil ( seluruh

SDM )
Agar dibuat persyaratan kompetensi untuk seluruh pegawai

Agar dibuat secara keseluruhan
Agar dibuat urtug untuk seluruh tenaga yang ada

Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Agar membuat program kerja secara lengkap
Agar dibuat pemetaan kompetensi secara lengkap

Agar dilakukan evaluasi pada setiap pelatihan secara baik
Agar dilengkapi bukti pelaksanaan kegiatan

Agar dilakukan pendokumentasian pencatatan pelaporan
secara konsisten
Agar dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
Agar dilaksannaan secara konsisten
Agar dibuat secara jelas kewenangannya
Agar dibuat identifikasi peran dari masing2 sektor secara baik
Agar dibuat kesepakatan peran masing2 pihak

Agar dibuat evaluasinya
Agar dbuat kajian dampak terhadap lingkungan secara lengkap
Agar dilakukan evaluasi pada kajian yang dilaksanakan

Agar hasil ditndaklanjuti
Agar dilakukan audit/penilaian kinerja keuangan.
Agar dibuat audit pengelolaan keuangan

Agar dilengkapi dengan jenis2 data yang harus trsedia di
puskesmas
Agar dibuat tanda terima setiap mendistribusikan informasi
Agar dilakukan evaluasi pelaksanaan
Agar dibuat sesuai dengan peraturan yang berlaku
Agar peraturan internal dilaksanakan secara baik
Agar peraturan internal dilaksanakan secara baik
Agar setiap PKS maka harus dilengkapi dengan dokumen
Sesuaikan dengan peraturan pembuatan PKS

Agar setiap PKS maka harus dilengkapi dengan dokumen
Agar dibuat indikator dan standar kinerja pada pihak

ketiga secara jelas.
Agar dilakukan evaluasi kerjasama dengan pihak ketiga
(Pengelolaan sampah medis, Laboratorium )
Agar dilakukan monitoring
Agar program kerja pemeliharaan sarana ,dilengkapi
Agar pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

disesuaikan program kerja.
Agar gudang logistik dirapikan
Agar dibuat program kerja kebersihan secara tahunan
Agar kebersihan ditingkatkan
Agar dibuat program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat secara tahunan
Agar disesuaikan dengan program kerja
Agar ditingkatkan pencatatnnya

BAB.III. Peningkatan Mutu Pus
Puskesmas Balung
Kab/ Kota Kab Jember, Jawa Timur

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Penetapan Penanggung jawab
Ada dokumen kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja namun belum
semua penanggung Jawab terlibat.
Ada pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan

Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Pelaksanaan peningkatan mutu belum dilaksanakan sesuai

Komitmen yang terbentuk
Belum ada tindak lanjut perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

sesuai dengan rencana kegiatan .
Ada pertemuan tetapi dokumen rapat tidak lengkap
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen sudah

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Hasil wawancara linsek hanya sebagian pihak terkait yang tahu
tentang program puskesmas
Pihak-pihak terkait belum berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas.
Belum ada program kerja Audit
Laporan audit dan umpan balik hasil audit internal ada, namun
belum didokumentasikan secara sistematis.
Temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal hanya

sebagian yang ditindak lanjuti
Ada dokumen rujukan ke Dinkes Kabupaten
Ada SOP mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Sudah dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan
masyarakat belum dianalisis dan ditindaklanjuti.
SK Kapusk No 440/73/414.27/2017
Ada peningkatan kinerja pelayanan tersebut tetapi belum
konsisten
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai belum

semua ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Ada instrumen
Ada dokumen
Hasil kaji banding belum dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
Belum semuanya dibuat RTL Kaji banding
Pelaksanaan Tindak lanjut perbaikan belum semuanya
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, .

REKOMENDASI
agar semua yang PJ untuk dilibatkan
Pelaksanaan peningkatan mutu agar dilaksanakan sesuai

Komitmen yang terbentuk
Agar ditindak lanjut perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

sesuai dengan rencana kegiatan .
agar setiap kegiatan dilengkapi dengan dokumen

Agar Pihak-pihak terkait yang terlibat berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Agar dalam peningkatan mutu semua yang terkait untuk aktif
berperan
Agar tim Audit membuat program kerja sesuai pedoman
Agar hasil Audit didokumentasikan sesuai dengan sistematika

laporan
Agar setiap temuan ditndak lanjuti

Agar upaya peningkatan kinerja dilaksanakan secara
berkesinambungan
Agar semua yang belum sesuai dilakukan tindakan korektif

dan preventif
Agar dibuat RTL secara lengkap

Agar dilengkapi
Agar dilakukan evaluasi

BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Balung
Kab./Kota : Jember
Tanggal : 10 - 12 Juli 2017
Surveior : Moh. Sufyan, S.Kep.,Ns.,M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dalam bentuk survei harapan, SMD dan MMD
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
Ada penetapan kegiatan yang tersusun dalam prioritas. Di

dalam RPK terdapat analisa situasi yang mencantumkan
analisa harapan dan kebutuhan masyarakat
Kegiatan dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
Rencana kegiatan tiap UKM telah tersusun
Penjadwalan dalam KAK menunjukkan bahwa umpan balik

hanya dari januari sampai dengan April, hal ini disebabkan
kurangnya pemahaman terkait KAK yang dianggap sebagai
kerangka untuk kegiatan yang sudah dllakukan
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.
Pembahasan terhadap umpan balik belum melibatkan lintas
program.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

kegiatan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan.
ada identifikasi, namun dikarenakan tidak ada pemahaman

tentang hal - hal yang perlu diidentifikasi, maka hasilnya
hanya identifikasi yang tidak menunjukkan permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan
ada identifikasi inovasi, namun bukan merupakan suatu

kronologis "problem solving" atas identifikasi masalah dan
perubahan - perubahan yang terjadi
Belum dilakukan pembahasan terhadap inovasi

Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan

rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.
Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
Belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan belum dikomunikasikan dengan

jelas kepada masyarakat.
Belum dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran.
Tidak dilakukan tindak lanjut karena tidak ada evaluasi akses

masyarakat.
Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
lintas sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan

kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
Belum ada tindaklanjut hasil evaluasi.
Dilakukan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam

Pelaksana tidak ikut dalam melakukan analisis terhadap

permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
Pelaksana tidak terlibat dalam merencanakan tindak lanjut

untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Hanya sebagian Pelaksana yang melaksanakan tindak lanjut.
Belum dilakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang

dilakukan.
Ada SK yang menetapkan media komunikasi untuk

menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
Ada SK yang menetapkan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
Hanya sebagian pelaksana yang melakukan analisis terhadap
keluhan.
Dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target

pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.

Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-
upaya perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
an (PPBS)
REKOMENDASI
Susun jadwal umpan balik selama setahun dalam kerangka

acuan
Pembahasan terhadap umpan balik harus melibatkan lintas
program.
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun

Lakukan identifikasi terhadap masalah, perubahan regulasi,

perubahan pedoman dan perkembangan teknologi. Pahami
pengertian "regulasi"
Lakukan pembahasan terhadap inovasi dengan masyarakat,

lintas program dan lintas sektor
Lakukan juga evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
Alur atau tahapan kegiatan harus dikomunikasikan dengan jelas

kepada masyarakat.
Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran.
Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran

dan tindaklanjuti
Tindaklanjut hasil evaluasi.
Libatkan Pelaksana dalam melakukan analisis terhadap

permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
Pelaksana harus terlibat dalam merencanakan tindak lanjut untuk

mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Libatkan semua Pelaksana dalam melaksanakan tindak lanjut.
Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

Libatkan semua pelaksana dalam melakukan analisis terhadap
keluhan.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas : Balung
Kab./Kota : Jember
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
Ada SK yang menetapkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Ada tindaklanjut hasil analisis kompetensi untuk

peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Ada SK yang mewajibkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan telah dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.
Telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan
kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
Pembinaan tidak meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan

jadwal. Fakta: ada jadwal dan bukti pelaksanaan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor

terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
Belum dilakukan analisis risiko.
Pelaksana tidak ikut merencanakan upaya pencegahan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan

Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,

kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
Belum ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri dan perencanaan. Fakta: hasil wawancara lintas
sektor dan masyarakat menunjukkan hanya 1 kader yang
mengetahui tentang pelaksanaan SMD
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

yang bersumber dari swadaya masyarakat serta
kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam

RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community health

analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil

kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur

yang jelas.
Belum dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Belum dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil monitoring.
Belum dilakukan Pembahasan.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
Belum dilakukan pembahasan sehingga tidak bisa
didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas

yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas.
Uraian tugas belum disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Kepala Puskesmas belum melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
Belum dilakukan monitoring sehingga belum bisa

ditindaklanjuti.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Ada SK tentang Periode untuk melakukan kajian ulang

terhadap uraian tugas.
Belum dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian.
Belum dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sehingga belum ada perubahan uraian.
Belum dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sehingga belum ada perubahan uraian.
Ada identifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program

maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Lintas program belum terlibat dalam hal

mengidentifikasi perannya masing-masing.
Lintas sektor belum terlibat dalam hal mengidentifikasi

perannya masing-masing.
Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan

dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
Ada SK dan SOP komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Ada SK tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas, namun tidak mengatur terkait peraturan,
kebijakan dan prosedur yang dipakai
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan belum dikendalikan dengan
baik. Fakta: ada beberapa dokumen yang belum
ditandatangani atau distempel.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan

kegiatan belum disimpan dan dikendalikan. Fakta: hanya
disimpan di beberapa pemegang program dan belum
terkendali.
Ada SK monitoring kesesuaian pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
Ditetapkan SOP monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring belum dievaluasi

karena belum memasuki jadwal untuk dievaluasi
Ada SK tentang evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Ada SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut belum sampai pada saat untuk
dievaluasi sesuai jadwal evaluasi
Hanya Penanggung jawab UKM Puskesmas yang

melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan. Fakta: tidak ada bukti monitoring
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum memberikan

arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
Fakta: tidak ada bukti pengarahan dari penanggung
jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana

melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit

dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban

sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
Hak dan kewajiban sasaran belum dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait. Fakta: hasil wawancara pelaksana
program dan staf serta wawancara linsek menunjukkan
tidak ada yang mengetahui tentang hak dan kewajiban
sasaran
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan

budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Sebagian Pelaksana belum memahami aturan tersebut.
Sebagian Pelaksana belum melaksanakan aturan

tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak
lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut.
kesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Lakukan juga evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
diberikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Pembinaan harus meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Lakukan analisis risiko. Rekomendasi: lakukan FMEA di
UKM
Pelaksana harus terlibat dalam merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko.
Libatkan masyarakat dalam survey mawas diri dan

perencanaan. Fakta: hasil wawancara lintas sektor dan
masyarakat menunjukkan hanya 1 kader yang mengetahui
tentang pelaksanaan SMD
Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring.
Lakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

monitoring.
Lakukan Pembahasan sesuai SOP.
Lakukan pembahasan kemudian dokumentasikan.

Uraian tugas harus disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap

Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
Lakukan monitoring sehingga belum bisa ditindaklanjuti.
Laksanakan kajian ulang terhadap uraian.
Laksanakan kajian ulang terhadap uraian. Apabila ada yang

belum sesuai, lakukan perubahan.
Laksanakan kajian ulang terhadap uraian. Apabila ada yang
belum sesuai, lakukan perubahan. Perubahan uraian tugas
harus sesuai dengan hasil kajian. Tetapkan dengan SK Uraian
Tugas baru
Lintas program harus terlibat dalam hal mengidentifikasi

Lintas sektor harus terlibat dalam hal mengidentifikasi

Susun SK tentang peraturan, kebijakan dan prosedur yang
dipakai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen

yang digunakan harus dikendalikan. Perhatikan tanda tangan
dan stempel
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan

kegiatan harus disimpan dan dikendalikan.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
harus melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan dan jadwal yang telah ditetapkan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memberikan

arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
Hak dan kewajiban sasaran harus dikomunikasikan kepada
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Lakukan reinforcement agar semua Pelaksana memahami

aturan tersebut.
Lakukan reinforcement agar semua Pelaksana melaksanakan
aturan tersebut.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas : Balung
Kab./Kota : Jember
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja

dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada SK menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan

Sebagian Pelaksana belum memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
Disusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
Belum diberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas

program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan

yang perlu dilakukan.
Ada penilaian capaian Standar Pelayanan Minimal.
Sebagian Pelaksana belum menunjukkan komitmen untuk

Hanya sebagian kecil Pelaksana yang menyusun rencana

perbaikan kinerja.
Hanya sebagian pelaksana yang melakukan perbaikan kinerja

Belum ada keterlibatan lintas sektor terkait dalam pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja.
Lintas sektor terkait belum memberikan saran-saran inovatif

untuk perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait belum berperan aktif

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait belum berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
Belum dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
Hanya sebagian tokoh masyarakat dan atau sasaran yang terlibat
dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur

yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja belum disosialisasikan kepada
pelaksana dan lintas program.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
Fakta: ada notulen rapat perencanaan kaji banding
Dilakukan kegiatan kaji banding.
Diidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding

yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

melakukan perbaikan kinerja.
Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
Telah dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah

dilakukan kaji banding.
).
REKOMENDASI
Beri support agar semua Pelaksana memahami upaya perbaikan

kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
Berikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan

lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
Beri support agar semua Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
Libatkan semua Pelaksana dalam menyusun rencana perbaikan

kinerja.
Libatkan semua pelaksana dalam melakukan perbaikan kinerja

Libatkan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja.
Berdayakan Lintas sektor terkait untuk memberikan saran-saran

inovatif untuk perbaikan kinerja.
gali potensi Lintas program dan lintas sektor terkait agar berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Beri dorongan Lintas program dan lintas sektor terkait agar

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Libatkan semua tokoh masyarakat dan atau sasaran dalam

pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja harus juga disosialisasikan kepada

pelaksana dan lintas program dengan lebih terperinci pada saat
minilokakarya. Beri pemahaman terkait upaya perbaikan kinerja
yang sejalan visi, misi dan tata nilai Puskesmas Balung
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : BALUNG
Kab./Kota : KAB JEMBER
Tanggal : 10-12 JULI 2017
Surveior : dr. TITIS ARI RESPATILATSIH

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti
EP 3 prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
EP 4 yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa
EP 5 pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
EP 6 puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
EP 7 pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
1. Tersedia media informasi tentang
EP 1 pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
EP 2 dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 3
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
EP 4 petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama
EP 5 dengan fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk
EP 6 kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
EP 1
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
EP 2 pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
EP 3 masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
EP 4 pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
EP 5 ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
EP 6 pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
EP 7
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
EP 8
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 1
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
EP 2 prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
EP 3 Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
EP 4
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 1
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
EP 2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 1
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 2
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
EP 3 standar profesi dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 1
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 2
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
EP 1
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
EP 2 kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
EP 3 kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
EP 4
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
EP 1 yang profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
EP 2 diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
EP 3 tidak sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
EP 1 awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 2
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
EP 3 petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
EP 1
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 2
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
EP 3 dengan kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
EP 4 dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 5 dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
EP 1 layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
EP 2 dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
EP 3
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
EP 4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
EP 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
EP 2 tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
EP 3 pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
EP 4 rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 5
6. Rencana layanan tersebut
EP 6 didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
EP 1
akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
EP 2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
EP 3 persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
EP 4 didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
EP 1 jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
EP 2 kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
EP 3 keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
EP 4
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
EP 1 pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
EP 2 rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
EP 3 asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
EP 1 rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur dan
EP 3 tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
EP 4 akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
EP 1 kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
EP 1 klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
EP 2 berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 pedoman dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
EP 4 layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5 didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
EP 6 berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
EP 7 medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
EP 1 berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 2
EP 3 penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
EP 4 pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
EP 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
EP 2 kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
EP 3 pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
EP 4 dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
EP 5 klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
EP 1
pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
EP 2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3 ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
EP 4 pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
EP 1 dalam pelaksanaan layanan
EP 2 menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
EP 3
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
EP 1
melanjutkan pengobatan.
EP 2 tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
EP 3
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
EP 4
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
EP 1 sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
EP 2 kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
EP 3 jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
EP 4 pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
EP 5 pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
EP 1 kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 2
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
EP 3
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
EP 4 pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
EP 5 prosedur yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
EP 6 rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
EP 7
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
EP 2
etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 3
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
EP 1 pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
EP 2 semua pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
EP 3 gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
EP 4 dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
EP 5 menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
EP 1 pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
EP 2 pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
EP 3 khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
EP 1 risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
EP 2 pemberian asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 3 dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
EP 4 dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
EP 1 lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 2
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
EP 3 lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 4
5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
EP 5
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 1
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
EP 2 pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
EP 3 tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 1
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 2
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
EP 3 SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
FAKTA/ANALISIS
Tersedia prosedur pendaftaran
Tersedia bagan alur pendaftaran
Petugas paham prosedur pendaftaran, pelaksanaan pendaftaran
sesuai prosedur.
Pelanggan paham alur pendaftaran
Ada kotak saran, ada sms pengaduan, ada kotak kepuasan

pelanggan, ada SOP penilaian kepuasan pelanggan
Ada tindak lanjut jika pelanggan tidak puas, tetapi masih kurang
bukti dukungnya.
Ada SOP identifikasi pasien, pelaksanaan pendaftaran sesuai SOP
identifikasi pasien
Ada media informasi ttg pendaftaran
Ada proses pemberian info sesuai kebutuhan, hasil evaluasi

penyampaian info belum didokumentasikan.
pasien mendapat info ttg sarana pelayanan, ada SOP penyampaian

info
pelanggan mendapat tanggapan sesuai kebutuhan
ada info ttg kerjasama dg faskes rujukan, ada MoU dg faskes

rujukan
Bentuk kerjasama dg faskes rujukan blm diinfokan kpd pelanggan,
ada MoU dg faskes rujukan
Hak dan kewajiban pasien diinfokan melalui media banner, leaflet
dan audio.
Proses pendaftaran memperhatikan hak2 pasien
Ada penyampaian info ttg hak dan kewajiban pasien, ada SOP
penyampaian hak dan kewajiban pasien, ada bukti pelaksanaan
petugas pendaftaran sesuai syarat kompetensi, petugas belum

mengikuti pelatihan
ada persyaratan kompetensi
petugas efisien, ramah, responsif, ada SOP pendaftaran
Koordinasi dg unit terkait belum dilakukan melalui prosedur

tertentu dan belum ada media koordinasi , ada SOP koordinasi dan
komunikasi dg unit terkait tetapi isi belum tepat.
proses pendaftaran memperhatikan hak2 pasien, ada sosialisasi

hak dan kewajiban pasien kpd pasien (melalui banner, leaflet,
audio), belum ada sosialisasi hak dan kewajiban kepada petugas
Petugas paham prosedur pelayanan klinis, ada SOP alur pelayanan
Sebagian pasien paham prosedur pelayanan klinis, ada pemberian

info ttg alur pelayanan klinis melalui banner, ada SOP alur
pelayanan
Ada daftar jenis pelayanan dan jadwalnya
Ada kerjasama dg faskes rujukan, ada MoU, ada bukti rujukan

Ada identifikasi hambatan, ada hasil identifikasi
ada pelaksanaan prosedur utk mengatasi hambatan, ada bukti

tindak lanjut
Ada pelaksanaan upaya mengatasi hambatan
Ada SOP pengkajian awal klinis
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yg kompeten, ada persyaratan

kompetensi dan pola ketenagaan
Pemeriksaan dan penegakan diagnosis sesuai standar profesi dan

asuhan, ada SOP pelayanan medis tetapi masih perlu dilengkapi,
ada SOP asuhan keperawatan
Tidak ada pengulangan yang tidak perlu, ada SOP pelayanan medis
tetapi masih perlu dilengkapi.
Ada SOP kajian awal yg memuat info yg hrs tercatat di RM tetapi isi
SOP kurang lengkap, RM belum terisi lengkap
Ada SOP kajian awal yg memuat info yg hrs diperoleh selama kajian
tetapi isi SOP kurang lengkap, pelaksanaan SOP tsb
Ada koordinasi dan komunikasi dg unit terkait tetapi masih sangat

kurang.
Ada proses triase tetapi belum dilaksanakan dg baik, Ada SOP triase
Belum ada pelatihan triase, belum ada kerangka acuan.
Ada proses triase dan pemilahan pasien berdasar triase
Ada SOP rujukan pasien emergensi, ada proses stabilisasi pasien

sblm rujuk, ada komunikasi dg faskes rujukan (dicatat dalam rekam
medis).
Proses kajian oleh tenaga yg kompeten, ada persyaratan

kompetensi dan pola ketenagaan
Ada penanganan pasien secara tim bila perlu, tetapi belum ada
pembentukan tim interprofesi
Ada pendelegasian wewenang bila diperlukan, ada SOP

pendelegasian wewenang
Belum ada pelatihan thd petugas yg diberi wewenang
Ada persyaratan peralatan klinis di puskesmas, ada daftar inventaris

peralatan klinis
Ada pemeliharaan alat tetapi blm sesuai SOP, ada jadwal

pemeliharaan, ada SOP pemeliharaan alat, ada SOP sterilisasi alat
Ada SOP pemeliharaan sarana, ada jadwal pelaksanaan tetapi

pelaksanaannya blm didokumentasikan dg baik, ada SOP sterilisasi
alat
Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP

penyusunan rencana layanan terpadu. Isi SK dan SOP belum tepat
(isi: rencana layanan disusun oleh Kapus).
Petugas belum paham thd SK dan SOP tersebut
Belum ada pelaksanaan evaluasi layanan klinis
Ada proses melibatkan pasien dlm penyusunan rencana layanan,

tetapi blm didokumentasikan dlm rekam medis.
Ada rencana layanan utk tiap pasien tetapi blm terlihat tujuan yg
jelas.
Pertimbangan kebutuhan biopsikososial tata nilai budaya pasien

dlm penyusunan rencana layanan blm tampak jelas.
Ada SK Kapus yg berisi hak memilih nakes jika mungkin
Ada SOP layanan terpadu, ada pelaksanaan layanan terpadu tetapi

blm didokumentasikan dg baik dlm rekam medis.
Ada SOP layanan terpadu, tahapan wkt blm nampak jelas pd

rencana layanan
Ada SOP layanan terpadu, belum tampak adanya pertimbangan
efisiensi SDM pd pelaksanaan rencana layanan
Ada SOP penyusunan layanan terpadu, identifikasi risiko blm

didokumentasikan dlm rekam medis.
Ada SOP pemberian info ttg efek samping dan risiko pengobatan,
ada proses pemberian info tsb pada sebagian kasus.
Ada pendokumentasian rencana layanan terpadu pd rekam medis,
tetapi blm didokumentasikan dg baik dan lengkap.
Ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien, ada proses pendidikan
pasien, blm didokumentasikan dlm rencana layanan.
Ada pemberian info ttg tindakan medis/pengobatan yg berisiko
Ada form informed consent
Ada SOP informed consent
Ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pd rekam medis
Ada SOP evaluasi informed consent, belum ada hasil evaluasi dan
tindak lanjut.
Ada SOP rujukan
Ada SOP rujukan, ada proses rujukan berdasar kebutuhan pasien
Ada SOP persiapan rujukan, ada pelaksanaan prosedur tsb
Ada SOP rujukan, ada komunikasi dg faskes rujukan
Ada SOP rujukan, info ttg rujukan disampaikan dg cara yg mudah

dipahami
Ada SOP rujukan, info tsb berisi alasan rujukan, faskes rujukan, dan
kapan
Ada perjanjian kerjasama dg faskes rujukan

Ada SOP rujukan. Ada resume klinis pasien yg dirujuk
Ada resume klinis yg memuat kondisi pasien yg dirujuk

Ada resume klinis yg memuat prosedur dan tindakan yg telah
dilakukan
Ada resume klinis yg memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lbh lanjut
Ada SOP rujukan, belum ada monitoring pasien selama rujukan
Ada persyaratan kompetensi petugas pendamping rujukan tetapi

blm dibuat berdasar kasus rujukan, belum ada bukti
pelaksanaannya
Ada SOP pelayanan klinis tetapi sangat sedikit, ada pedoman

pelayanan klinis dari organisasi profesi
Penyusunan rencana blm lengkap, penerapan rencana layanan blm
sesuai prosedur dan pedoman
Ada proses pelaksanaan layanan yg sesuai dg pedoman dan

prosedur utk sebagian kasus.
Kesesuaian layanan dg rencana blm dievaluasi.
Ada pendokumentasian layanan pd rekam medis tetapi blm

lengkap.
Ada perubahan rencana layanan yg sesuai perkembangan pasien,
tetapi perencanaan layanan blm dilakukan dg baik.
Belum ada pencatatan pd rekam medis bila ada perubahan rencana
layanan sesuai perkembangan pasien
Ada informed consent bila diperlukan tindakan medis
Ada daftar kasus gawat darurat/berisiko tinggi yg biasa ditangani

Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat, ada
pelaksanaan prosedur
Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi, ada

Ada MoU dg faskes lain bila UGD tdk 24 jam, ada pelaksanaan
rujukan
Ada panduan dan SOP Kewaspadaan Universal, ada pelaksanaan

prosedur
Ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/ atau cairan
intravena
Ada pencatatan di rekam medis ttg pemberian obat/cairan

intravena
Ada daftar indikator klinis
Ada pelaksanaan pemantauan dan penilaian dg menggunakan

indikator yg ditetapkan tetapi kurang didukung oleh data
Ada data hasil monitoring dan evaluasi, data dukung masih kurang.
Ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi, data dukung

penilaian masih kurang.
Ada data tindak lanjut, data dukung penilaian masih kurang.
Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan, belum ada SK
Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan, tetapi isi belum

tepat (isi : tentang keluhan klinis).
Ada hasil identifikasi keluhan, ada analisis, ada tindak lanjut
Ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut

keluhan. Pendokumentasian kurang lengkap.
Belum ada SK dan SOP utk menghindari pengulangan yg tdk perlu
Ada SK dan SOP layanan klinis yg menjamin kesinambungan

layanan tetapi belum lengkap.
Pelaksanaan layanan yg menjamin kesinambungan masih perlu

disempurnakan.
Ada SK Kapus ttg hak menolak atau tdk melanjutkan pengobatan,

ada SOP ttg penolakan pasien atau tdk melanjutkan pengobatan,
ada proses pemberian info ttg hak menolak dan tdk melanjutkan
pengobatan
Ada pemberian info ttg konsekuensi penolakan tsb
Ada pemberian info ttg tanggung jawab berkaitan dg penolakan
Ada pemberian info ttg alternatif pelayanan dan pengobatan
Ada SK ttg jenis2 sedasi dan anestesi lokal yg dpt dilakukan di

puskesmas
Ada SK ttg tenaga kesehatan yg berwenang melakukan sedasi dan
anestesi lokal
Ada SOP pemberian anestesi lokal di puskesmas, pelaksanaan

sesuai prosedur. Belum ada SOP pemberian sedasi di puskesmas.
Ada bukti monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
Ada pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi di rekam

medis, teknik pemberian blm dicatat.
Ada proses kajian sblm dilakukan tindakan pembedahan pada

sebagian kasus, ada catatan ttg hal itu di rekam medis
Ada SOP tindakan pembedahan, belum ada penyusunan rencana

asuhan pembedahan
Ada SOP tindakan pembedahan, ada penjelasan pada pasien sblm

melakukan pembedahan
Ada SOP informed consent, ada pelaksanaan informed consent
Ada SOP tindakan pembedahan, ada pelaksanaan pembedahan

sesuai SOP pada sebagian kasus.
Ada pencatatan laporan operasi dlm rekam medis utk sebagian
kasus.
Ada SOP tindakan pembedahan, ada monitoring status fisiologis
pasien yg tercatat dlm rekam medis utk sebagian kasus.
Ada pendidikan/penyuluhan pd pasien, ada catatannya dlm rekam

medis pada sebagian pasien, ada SOP dan bukti pelaksanaannya
Ada panduan penyuluhan pada pasien tetapi secara kelompok, ada

materi pendidkan/penyuluhan, ada catatannya pd rekam medis
pada sebagian pasien.
Ada panduan penyuluhan pada pasien tetapi utk kelompok, ada

media penyuluhan, ada metodenya, ada catatannya dlm rekam
medis pada sebagian pasien.
Ada penilaian efektifitas penyampaian info, belum
didokumentasikan dan belum ada hasil evaluasi.
Puskesmas rawat jalan



sien (LKBP).
REKOMENDASI
Dokumentasikan kegiatan utk menindaklanjuti ketidakpuasan pelanggan.
Dokumentasikan hasil evaluasi penyampaian info.
Infokan kpd pelanggan tentang bentuk kerjasama dg faskes rujukan.

Hak dan kewajiban pasien/keluarga infokan dg lebih baik.
Usulkan/laksanakan pelatihan utk petugas pendaftaran.
Lakukan koordinasi dan komunikasi dg unit lain melalui wadah pertemuan

internal di Puskesmas, apel pagi atau briefing pagi.
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas.
Lakukan pemberian info ttg alur pelayanan klinis dg lebih baik, agar pasien
lebih memahaminya.
Lengkapi SOP pelayanan medis sesuai standar
Lengkapi SOP pelayanan medis sesuai standar
Lengkapi isi SOP kajian awal, laksanakan SOP dg penulisan lengkap isi
rekam medis.
Lengkapi isi SOP kajian awal, laksanakan SOP dg penulisan lengkap isi
rekam medis.
Lakukan koordinasi dg petugas kesehatan yg lain utk menjamin perolehan

dan pemanfaatan informasi tsb tepat waktu
Laksanakan proses triase dg baik
Laksanakan pelatihan triase.
Catat komunikasi dg faskes rujukan di buku log.
Susun tim interprofesi utk pengkajian kasus yg memerlukan penanganan

secara tim.
Lakukan pelatihan thd petugas yg diberi wewenang.
Laksanakan pemeliharaan alat sesuai prosedur dan standar.
Laksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai prosedur dan

standar.
Perbaiki kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan.

Pahami SK dan SOP penyusunan rencana layanan, terapkan dalam layanan.
Laksanakan evaluasi layanan klinis.
Libatkan pasien dlm penyusunan rencana layanan.
Susun rencana layanan dg lebih baik.
Susun rencana layanan dg lebih baik, dg mempertimbangkan kebutuhan

biopsikososial tata nilai budaya pasien.
Laksanakan layanan terpadu dan dokumentasikan dlm rekam medis.
Susun rencana layanan dg tahapan waktu yg jelas.
Susun rencana layanan dg pertimbangan efisiensi SDM.
Pertimbangkan risiko dlm menyusun rencana layanan.
Informasikan efek samping dan risiko pengobatan.

Dokumentasikan rencana layanan dalam rekam medis.
Pendidikan/penyuluhan pasien cantumkan dlm rencana layanan.
Lakukan evaluasi pelaksanaan informed consent.

Lakukan monitoring pasien selama rujukan.
Susun persyaratan kompetensi petugas pendamping rujukan berdasar

kasus rujukan, dan laksanakan.
Lengkapi SOP layanan klinis.
Susun rencana layanan dg baik, mengacu pd prosedur dan pedoman.
Laksanakan layanan sesuai pedoman dan prosedur.
Berikan layanan sesuai dg rencana.
Dokumentasikan semua layanan yg diberikan kpd pasien.
Lakukan perubahan rencana berdasar perkembangan pasien.
Catat perubahan rencana dlm rekam medis.

Dokumentasikan layanan dg baik, lengkapi register dll sbg sumber data utk
penilaian indikator klinis.
Susun SK identifikasi dan penanganan keluhan.
Susun prosedur penanganan keluhan dan tindak lanjut.

Dokumentasikan keluhan pasien/keluarga pasien dan tindak lanjut.
Susun SK dan SOP utk menghindari pengulangan yg tdk perlu
Lengkapi SOP layanan klinis.
Lengkapi SOP layanan klinis., dokumentasikan layanan secara lengkap di

rekam medis, sehingga tdk terjadi pengulangan yg tdk perlu.
Susun SOP pemberian sedasi di puskesmas.

Catat pemberian dan teknik pemberian anestesi lokal di rekam medis.
Lakukan kajian sblm tindakan pembedahan, catat di rekam medis.
Susun rencana asuhan pembedahan.
Lakukan pembedahan sesuai prosedur yg ditetapkan.
Tuliskan laporan/catatan operasi dlm rekam medis.
Lakukan monitoring status fisiologis pasien dan catat dalam rekam medis.
Catat pendidikan/penyuluhan pd pasien
Susun panduan penyuluhan pada pasien dg lebih baik.
Susun panduan penyuluhan pada pasien dg lebih baik, gunsksn metode

penyuluhan yg paling sesuai utk pasien.
Lakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian info.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas : BALUNG

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
EP 1 Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
EP 2 dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
EP 3 berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
EP 4 terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
EP 1
spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan
EP 2 laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
EP 4 laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 5
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
EP 6 spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
EP 7 bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
EP 8
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
EP 9 hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
EP 10 laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
EP 11 sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
EP 1 pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
EP 2 diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
EP 3 pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
EP 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
EP 2 ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
EP 3 pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
EP 4 dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
EP 5 monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
EP 1 lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
EP 2 tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
EP 3
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
EP 4
dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label
EP 5 secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
EP 1 pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
EP 2 pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
EP 3 rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
EP 4 berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
EP 2 pihak yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
EP 3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan
EP 4 dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
EP 5 yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 6
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
EP 7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 1
2. Program ini adalah bagian dari program
EP 2 keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 3
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
EP 4 berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
EP 5 lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
EP 6 kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
EP 7
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
EP 1 penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
EP 2 dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 3 jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
EP 4 seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
EP 5
gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat
EP 6 Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
EP 7 formularium
EP 8 kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
EP 1 memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
EP 2 jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
EP 3
pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 4
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
EP 5 kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 6
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
EP 7 (misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
EP 8 sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
EP 9
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 1
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
EP 2 persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
EP 3
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 4
pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 5
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
EP 6 penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 7
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
EP 8 kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
EP 1 obat
2. Efek samping obat didokumentasikan
EP 2 dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 3
4. Kejadian efek samping obat dan KTD
EP 4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
EP 1 dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
EP 2 prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
EP 3 untuk pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 1
2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 2
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
EP 3
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
EP 1 peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
EP 2 memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
EP 1
unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
EP 2
setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
EP 3 undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
EP 4 bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 5
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
EP 6 prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
EP 7 prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1 pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
EP 2 pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
EP 3 pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
EP 4 pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5 untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
EP 1 harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
EP 2 lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
EP 3 kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
1. Ada program pemeliharaan peralatan
EP 1 radiologi dan dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 2
3. Program termasuk inspeksi dan testing
EP 3 peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4 peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5 lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
EP 6 peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
1. X-ray film, reagensia dan semua
EP 1 perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
EP 2 penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan
EP 3 didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara
EP 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara
EP 5 lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
EP 1 seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
EP 2 petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
EP 3
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
EP 4 ditetapkan dan dilaksanakan.
mempertahankan program kontrol mutu
EP 5 ditetapkan dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
EP 6 disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 1
2. Program kontrol mutu termasuk validasi
EP 2 metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk
EP 3 pengawasan harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
EP 4 cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
EP 5 perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
EP 1
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 2
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
EP 1 petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
EP 2 dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
EP 3 prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
EP 1 yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 2
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
EP 3
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
EP 1 kontinuitas asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 2
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
EP 3 rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
EP 1 dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
EP 2
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 3
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 4
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
EP 5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
EP 6
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 1
pengendalian dan pembuangan limbah
EP 2 berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 3
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
1. Ada rencana program untuk menjamin
EP 1 lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
EP 2
yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
EP 3 petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
EP 4 tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 1
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
EP 2 perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap
EP 3 pelaksanaan prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
EP 1 ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
EP 2 sejenis secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 3
4. Hasil pemantauan tersebut
EP 4 didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
EP 1 dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
EP 2 kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 3
4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
EP 4 persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 1 secara berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
EP 2 terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
EP 3 meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
EP 2 peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
EP 3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 1
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 2
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 3
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
Ada SK ttg jenis2 pemeriksaan lab, ada SOP pemeriksaan lab
tetapi masih perlu ditambah, ada panduan
Ada jam buka pelayanan, pelayanan lab oleh perawat yg sdh

dilatih utk pemeriksaan lab tertentu, ada pola ketenagaan
Petugas lab adalah perawat yg terlatih dan berpengalaman utk

bbrp pemeriksaan lab, ada persyaratan kompetensi
Petugas lab adalah perawat yg terlatih dan berpengalaman utk

bbrp pemeriksaan lab, ada persyaratan kompetensi
Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen, pelaksanaan sesuai
prosedur
Ada SOP pemeriksaan lab tetapi msh kurang lengkap, ada

Pemantauan berkala prosedur tanpa ada daftar tilik yg sesuai,
ada SOP pemantauan, ada hasil pemantauan, ada tindak lanjut
Ada SOP penilaian ketepatan wkt penyerahan hasil tetapi isi tdk
sesuai dg yg dilakukan, ada hasil evaluasi, ada tindak lanjut
Ada SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja, ada pemeriksaan di

luar jam kerja
Ada SK dan SOP pemeriksaan lab yg berisiko tinggi, ada
Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas tetapi isi
kurang lengkap, ada pelaksanaan prosedur
Ada SOP penggunaan APD, ada SOP pemantauan, pelaksanaan

prosedur belum tertib, pemantauan belum menggunakan daftar
tilik yg sesuai.
Ada SOP pengelolaan bhn berbahaya dan beracun, ada SOP

pengelolaan limbah hsl lab, pelaksanaan prosedur blm sesuai
standar.
Ada SOP pengelolaan reagen, ada pelaksanaan prosedur
Ada SOP pengelolaan limbah, belum ada pemantauan

pelaksanaan prosedur.
Ada SK ttg wkt penyampaian laporan hsl lab, ada SK ttg wkt utk
pasien urgen, ada ketepatan wkt penyampaian hsl lab
Ada SOP pemantauan wkt penyampaian hsl lab cito, pemantauan

waktu hsl lab cito blm dilakukan.
Ada ketepatan wkt penyampaian hsl lab, hsl pemantauan

pelaporan hsl lab blm disertai data dukung
Ada SOP pelaporan hsl lab yg kritis, belum ada kolaborasi
Penetapan nilai ambang kritis menggunakan lab luar
Ada SOP pelaporan hsl lab yg kritis, ada pelaksanaan prosedur :

oleh siapa dan kpd siapa hsl dilaporkan
Pencatatan hsl lab yg kritis belum tampak di rekam medis

Belum ada monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hsl
lab yg kritis
Ada SK ttg jenis reagensia esensial dan bhn lain yg hrs tersedia
Ada SK ttg buffer stock, sebagian reagensia habis.
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, penyimpanan

dan distribusi sesuai prosedur
Belum ada panduan tertulis utk evaluasi reagensia, belum ada

bukti evaluasi.
Ada SOP pelabelan, ada pelaksanaan SOP
Ada SK rentang nilai hsl lab
Ada form laporan hsl lab, laporan hsl lab disertai rentang nilai
rujukan
Rentang nilai juga dicantumkan pada laporan hsl lab luar yg

digunakan
Tidak ada evaluasi rentang nilai krn tdk ada reagen baru. Belum
ada SOP evaluasi rentang nilai.
Ada SK dan SOP pengendalian mutu lab, belum ada pelaksanaan

prosedur
Ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen, pelaksanaan SOP
belum maksimal.
Belum ada bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Ada SOP perbaikan, belum ada pelaksanaan perbaikan
Ada SK ttg PME, hasil PME belum ada.
Ada SOP rujukan lab, ada pelaksanaan rujukan
Ada SOP PMI, tidak ada SOP PME, pelaksanaan PMI belum
didokumentasikan, PME belum dilaksanakan.
Ada KA program keselamatan/keamanan lab, belum ada bukti

pelaksanaan program
Ada KA program keselamatan/keamanan lab, belum ada

panduan program keselamatan pasien di puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden,
tidak ada bukti laporan
Ada SK dan SOP ttg penanganan dan pembuangan bhn

berbahaya, pelaksanaan belum sesuai pedoman.
Belum ada SOP penerapan manajemen risiko lab, belum ada

bukti pelaksanaan
Ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja, bukti pelaksanaan program orientasi belum ada.
Ada SOP pelatihan dan pendidikan utk prosedur baru, bhn

berbahaya, peralatan baru. Belum ada bukti pelaksanaan.
Ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan
obat. Ada pelaksanaan sesuai SOP.
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat. Ada pelaksanaan

prosedur.
Ada SK penanggung jawab pelayanan obat.
Ada SK dan SOP ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan

obat. Ada pelaksanaan.
Ada SK ttg pelayanan obat 24 jam. Ada pelaksanaan.
ada formularium obat
Ada SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium, ada hasil

evaluasi, ada tindak lanjut.
Ada evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, ada hasil

evaluasi, ada tindak lanjut
Ada SK ttg persyaratan petugas yg berhak memberi resep. Ada

pelaksanaan.
Ada SK ttg persyaratan petugas yg berhak menyediakan obat. Ada
pelaksanaan.
Ada SK ttg pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan

menyediakan obat tp blm sesuai persyaratan. Belum ada
pelaksanaan.
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat.

Ada pelaksanaan prosedur.
Ada SOP menjaga tdk terjadinya pemberian obat kadaluwarsa,

ada pelaksanaan FIFO dan FEFO, ada kartu stok/kendali.
Ada pelaksanaan pengawasan oleh Dinkeskab. Ada bukti.
Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika. Ada

pelaksanaan
Ada SK dan SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga. Ada pelaksanaan.
Ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika, ada pedoman, ada pelaksanaan.
Ada SOP penyimpanan obat
Ada pelaksanaan SOP penyimpanan obat
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan. Ada

pelaksanaan.
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat. Ada

pelaksanaan.
Ada SOP pemberian info ttg efek samping obat atau efek yg
tdkdiharapkan. Pelaksanaan belum maksimal.
Ada SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah. Pelaksanaan

belum maksimal.
Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak.
Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak. Ada

pelaksanaan.
Ada SOP pelaporan efek samping obat. Belum ada pelaksanaan
SOP.
Belum ada pendokumentasian efek samping obat dlm rekam
medis.
Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD. Belum ada SK. Belum ada pelaksanaan.
Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD. Belum ada
pelaksanaan dan pencatatan.
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC.
Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC yg tepat

waktu.
Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan. Belum ada

tindak lanjut.
Belum ada pemanfaatan pelaporan utk perbaikan.
Ada SK dan SOP penyediaan obat2 emergensi di unit kerja. Ada

daftar obat emergensi di unit pelayanan.
Ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan, belum

ada SK. Pelaksanaan belum sesuai standar (penyimpanan obat
emergensi blm diamankan dari kemungkinan pencurian).
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.

Ada hasil monitoring. Ada tindak lanjut.
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Ada SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yg digunakan
Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di

puskesmas, tetapi belum digunakan secara konsisten.
Ada pembakuan singkatan yg digunakan
Ada SK dan SOP ttg akses thd rekam medis
Pelaksanaan akses masih perlu disempurnakan, buku ekspedisi

sdh ada tetapi hanya berisi jumlah rekam medis yg keluar.
Pelaksanaan akses belum sesuai kebijakan dan prosedur.
Ada pertimbangan pemberian hak akses
Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi.

Pelaksanaan SK belum maksimal, masih ada rekam medis yg
belum diberi nomor tersendiri.
Ada SK ttg sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi

rekam medis. Ada pelaksanaan.
Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis, isi belum sesuai
pedoman.
Ada SK ttg isi rekam medis, belum sesuai dg peraturan

perundangan.
Ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis .

Pelaksanaan penilaian belum menunjukkkan rekam medis mana
yg dievaluasi.
Ada SOP kerahasiaan rekam medis. Pelaksanaan blm sesuai

standar.
Ada SOP pemantauan lingk fisik puskesmas, ada jadwal

pelaksanaan, pelaksanaan belum tampak kontinuitasnya.
Belum ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain. Ada SOP pemeliharaan,
pemantauan, perbaikan sarana dan peralatan. Pemantauan
belum didokumentasikan.
Ada SOP jika terjadi kebakaran, tersedia APAR tetapi jumlah

kurang, ada pelatihan penggunaan APAR, ada pelatihan jika
terjadi kebakaran.
Ada SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan. Belum ada SK.
Pemantauan, pemeliharaan tsb belum dilaksanakan secara rutin.
Belum ada dokumentasi pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan.
Ada SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bhn berbahaya. Belum ada SK. Pelaksanaan belum
sesuai pedoman.
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya. Pelaksanaan belum sesuai pedoman.
Belum ada pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bhn berbahaya dg menggunakan daftar tilik yg
sesuai.
Belum ada pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya dg menggunakan daftar tilik yg
sesuai.
Belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik

puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik puskesmas.
Belum ada pelaksanaan program yg mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan
dan evauasi
Belum ada bukti monitoring, belum ada hasil evaluasi dan tindak
lanjut
Ada SK dan SOP pemisahan alat. Pelaksanaannya belum

didokumentasikan.
Ada SOP sterilisasi. Pelaksanaan SOP belum sepenuhnya tertib..
Ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi insturmen. Belum ada SK petugas
pemantau. Belum ada hasil pemantauan dan tindak lanjut.
Ada SOP ttg penanganan bantuan peralatan. Ada pelaksanaan
SOP.
Ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas.
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi.

Sertifikat kalibrasi sdh kadaluarsa.
Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

untuk peralatan klinis yg digunakan. Pelaksanaan SOP belum
tertib.
Belum ada dokumentasi hasil pemantauan.
Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yg rusak tetapi isi belum
tepat. SK belum ada.
Ada penghitungan pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yg memberi layanan klinis.
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.

Pelaksanaan penilaian belum menghasilkan penetapan
kewenangan.
Ada SOP kredensial, ada tim kredensial, ada bukti2 sertifikasi dan
lisensi. Kredensial belum terlaksana dg baik .
Ada SOP peningkatan kompetensi, ada pemetaan kompetensi,

ada rencana peningkatan kompetensi, belum ada bukti
pelaksanaan.
Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis, ada

proses evaluasi, ada hasil evaluasi, belum ada tindak lanjut.
Ada bukti pelaksanaan analisis kinerja, belum ada bukti tindak
lanjut.
Ada SK ttg keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis.
Ada penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan,

tetapi belum didokumentasikan.
Ada bentuk2 dukungan manajemen utk pendidikan dan pelatihan

tetapi belum didokumentasikan.
Ada SOP evaluasi hsl mengikuti pendidikan dan pelatihan, belum

ada bukti pelaksanaan evaluasi.
Belum ada dokumentasi pelaksanaan diklat
Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
Ada SK ttg pemberian kewenangan jk tdk tersedia nakes yg

memenuhi syarat. Ada bukti pemberian kewenangan khusus.
Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas

yg diberi kewenangan khusus.
Ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenangan . Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut.
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Lengkapi SOP Pemeriksaan Lab
Usulkan pemenuhan kebutuhan tenaga analis lab
Lengkapi SOP Pemeriksaan Lab
Lakukan pemantauan berkala prosedur disertai daftar tilik dan data

dukungnya.
Perbaiki SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil.

Perbaiki SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.
Laksanakan pemantauan penggunaan APD menggunakan daftar tilik yg

sesuai.
lakukan pengelolaan bhn berbahaya dan beracun serta limbah hasil lab
sesuai pedoman.
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah medis.
Lakukan pemantauan waktu laporan hasil pemeriksaan.
Lakukan pemantauan waktu laporan hasil pemeriksaan disertai data

dukung.
Gunakan metode kolaboratif utk mengembangkan prosedur pelaporan

hasil lab kritis.
Tetapkan nilai ambang kritis utk lab puskesmas
Catat hasil lab yg kritis di rekam medis.

Lakukan monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab yg
kritis.
Penuhi kebutuhan reagensia
Susun panduan tertulis utk evaluasi reagen dan laksanakan sesuai

panduan.
Lakukan evaluasi rentang nilai dan revisi berkala.
Laksanakan pengendalian mutu lab.
Lakukan kalibrasi/validasi semua instrumen/alat ukur tepat waktu.

Lakukan kalibrasi/validasi semua instrumen/alat ukur tepat waktu.
Laksanakan perbaikan bila ditemukan penyimpangan.
Lakukan PME
Lakukan PMI dan PME sesuai pedoman.
Laksanakan program keselamatan/keamanan lab dan dokumentasikan dg

baik.
Susun panduan program keselamatan pasien di puskesmas.
Susun laporan program keselamatan lab
Lakukan penanganan dan pembuangan bhn berbahaya sesuai pedoman.
Terapkan manajemen risiko lab.
Lakukan orientasi utk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja.
Lakukan pelatihan/pendidikan utk prosedur baru dan penggunaan bhn

berbahaya yg baru maupun peralatan yg baru.
Laksanakan pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan
obat tapi blm sesuai persyaratan.
Lakukan pemberian info ttg efek samping obat atau efek yg tdk
diharapkan dg lebih baik.
Berikan penjelasan ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah dg lebih

baik.
Laksanakan prosedur pelaporan efek samping obat.
Dokumentasikan efek samping obat dlm rekam medis.
Lakukan identifikasi efek samping obat dan KTD dg lebih baik. Susun SK
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan KTD.
Lakukan identifikasi efek samping obat dan KTD dg lebih baik.
Lakukan identifikasi kesalahan pemberian obat dan KNC dg lebih baik.
Buat daftar obat emergensi di unit pelayanan.
Susun SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan. Laksanakan

penyimpanan obat emegensi sesuai standar, lindungi dari kehilangan
atau pencurian.
Tuliskan kode klasifikasi diagnosis dlm rekam medis.
Laksanakan pengendalian rekam medis dg lebih baik.
Laksanakan akses petugas sesuai dg kebijakan dan prosedur.
Buat sistem penomoran agar setiap pasien memiliki satu nomor rekam
medis, pasien rawat jalan maupun UGD.
Perbaiki isi SK dan SOP penyimpanan rekam medis, sesuaikan dg
peraturan perundangan.
Susun SK ttg isi rekam medis yg sesuai dg peraturan perundangan.

Lengkapi isi rekam medis.
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
Laksanakan prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis.
Laksanakan pemantauan kondisi fisik lingkungan puskesmas secara rutin.
Lakukan pemantauan secara periodik instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan.
Tambah jumlah APAR sesuai pedoman.
Susun SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat lakukan

sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dokumentasikan pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Susun SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan

bahan berbahaya. Laksanakan sesuai pedoman.
Laksanakan pengendalian dan pembuangan limbah sesuai pedoman.
Laksanakan pemantauan dg menggunakan daftar tilik yg sesuai.
Laksanakan pemantauan dg menggunakan daftar tilik yg sesuai.
Susun rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas.
Laksanakan pemisahan alat sesuai prosedur.
Laskanakan prosedur sterilisasi alat dg baik.
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala.

Susun SK petugas pemantau.
Lakukan kalibrasi secara teratur.
Lakukan kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin. Gunakan

kartu pemeliharaan.
Dokumentasikan hasil pemantauan.
Susun SK penggantian dan perbaikan alat yg rusak. Perbaiki SOP nya.
Lakukan penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.
Laksanakan proses kredensial.
Lakukan upaya utk meningkatkan kompetensi.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penilaian kinerja.

Lakukan analisis dan tindak lanjut penilaian kinerja.
Dokumentasikan penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan

pelatihan.
Dokumentasikan dukungan manajemen utk pendidikan dan pelatihan.
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dokumentasikan pelaksanaan diklat.
Laksanakan kredensial.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : BALUNG

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
EP 1
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
EP 2 klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
EP 3 berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 4
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 5
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
EP 6 risiko dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
EP 7 dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 8
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
EP 9 untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
EP 10
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 1
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
EP 2 diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
EP 1 dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 2
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
EP 1 dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
EP 2
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
EP 3 keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
EP 4 akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
EP 5
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 6
EP 7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 1
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 2
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
EP 3 dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan
EP 4 standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
EP 5
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
EP 1 layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
EP 2 Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 3
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
EP 4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
EP 1 dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 2
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 1
EP 2 pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 1
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
EP 2 dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
EP 3 jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
EP 4
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
EP 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
EP 2 klinis dan masalah keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 3
4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
EP 4 perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
EP 5
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
EP 6 direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
EP 8 klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
EP 2
untuk menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
EP 3 perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
EP 4 klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 1
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2
EP 3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
EP 4 ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
Ada SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, ada keterlibatan, ada pedoman
keselamatan pasien.
Ada indikator dan standar mutu klinis
Ada hasil pengumpulan data, ada analisis, belum disertai data

dukung yg kuat.
Ada monitoring mutu klinis tetapi belum disertai data dukung

yg kuat , ada evaluasi, belum ada analisis dan tindak lanjut.
Ada identifikasi kasus KPC saja.
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
Analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KNC belum dilakukan

(identifikasi kasus tdk ada)
Ada SK ttg penerapan manajemen risiko klinis, belum ada
panduan manajemen risiko klinis, identifikasi risiko masih
sangat kurang, ada analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis.
Ada analisis dan upaya meminimalkan risiko, pelaksanaan FMEA

masih perlu disempurnakan.
Ada pelaksanaan program keselamatan pasien, ada kerangka
acuan utk bbrp kegiatan, belum ada perencanaan program
keselamatan pasien, belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Ada pelaksanaan evaluasi perilaku petugas yannis (1 indikator
saja) tanpa disertai data dukung, belum ada tindak lanjut
Ada pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dlm

pelayanan tetapi belum maksimal.
Ada SK dan SOP ttg penyusunan indikator klinis dan indikator

perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya, ada
keterlibatan tenaga klinis dlm penyusunannya.
Belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dg kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sbr daya
Ada kegiatan peningkatan mutu yannis dan keselamatan pasien,

ada kerangka acuan per kegiatan, belum ada perencanaan
program, ada pelaksanaan sebagian kegiatan.
Ada pelaksanaan sebagian kegiatan, ada monitoring tetapi blm

ada pendokumentasiannya, belum ada bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Ada identifikasi fungsi dan proses pelayanan yg prioritas utk

diperbaiki. Ada bukti penetapan prioritas, yg dinilai utk
penetapan prioritas hanya 3 unit.
Ada dokumentasi penggalangan komitmen, ada dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi
Ada pemahaman ttg peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien pada sebagian tenaga klinis.
Ada bukti keterlibatan Kapus dan tenaga klinis dlm penetapan

prioritas pelayanan yg perlu diperbaiki
Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, ada bukti

keterlibatan dlm penyusunan rencana
Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, ada
monitoring dlm pelaksanaan
Belum ada pendokumentasian evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan
Ada SK ttg standar layanan klinis, ada SOP layanan klinis tetapi
sangat kurang, belum ada bukti monitoring pelaksanaan standar
dan SOP, belum ada hasil monitoring dan tindak lanjut
Ada SOP2 layanan klinis yg menunjukkan adanya acuan

referensi yg jelas tetapi masih sangat kurang dan acuan
referensi yg digunakan bukan yg terbaru, belum ada laporan
pembahasan SOP layanan klinis, ada acuan utk penyusunan
standar dan SOP layanan klinis.
Ada SK ttg penetapan dokumen eksternal sbg acuan, ada acuan

utk penyusunan standar dan SOP yannis
Ada SOP ttg prosedur penyusunan layanan klinis, pemahaman
thd SOP tsb masih kurang.
Ada dokumen SOP layanan klinis di puskesmas, ada proses
penyusunan yg mengacu pd prosedur yg disepakati.
Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis, ada proses

menyepakati penetapan indikator
Ada SK ttg sasaran2 keselamatan pasien, ada proses
menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien
Ada pengukuran mutu layanan klinis tetapi data dukung masih

kurang , ada monitoring dan tindak lanjut, belum ada panduan
Ada pengukuran sasaran keselamatan pasien tetapi data

dukung masih kurang , ada monitoring, belum ada tindak lanjut
Ada penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu

Ada target pencapaian mutu klinis yg rasional berdasarkan
berbagai pertimbangan
Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dlm menetapkan target
Ada pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik.
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Ada analisis, ada penyusunan strategi dan rencana peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Ada SK ttg semua pihak yg terlibat dg uraian tugas masing2
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, uraian tugas, program kerja tim belum
disusun dg baik.
Ada pemahaman thd uraian tugas dan tanggung jwb masing2
Ada pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien sesuai dg rencana, ada monitoring dan
evaluasi.
Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yg disusun secara periodik
Ada hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
Ada analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan
Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, belum ada pertimbangan dlm menyusun
rencana
Belum ada kejelasan petugas yg bertanggung jawab utk

pelaksanaan masing2 kegiatan yg direncanakan
Belum ada SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
Belum ada pelaksanaan pemantauan, belum ada bukti
monitoring, analisis dan tindak lanjut
Ada peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tetapi belum
dicatat dg baik.
Belum ada bukti evaluasi penilaian dg menggunakan indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Belum ada bukti tindak lanjut dan bukti perubahan prosedur

jika diperlukan
Ada dokumentasi sebagian upaya peningkatan mutu layanan
Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien.
Belum ada sosialisasi dan komunikasi hasil2 peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, belum ada dokumen
kegiatan, belum ada laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan
dan hasil2 kegiatan
Belum ada evaluasi sosialisasi dan komunikasi.

Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinkes Kab
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data mutu klinis secara berkala disertai data

dukungnya.
Lakukan pengumpulan data mutu klinis secara berkala disertai data

dukungnya, lakukan evaluasi,analisis dan tindak lanjut.
Lakukan identifikasi dan dokumentasi dg lebih baik utk KTD, KTC, KPC, KNC
Lakukan identifikasi dan dokumentasi dg lebih baik utk KTD, KTC, KPC, KNC
Lakukan analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan.
Lakukan analisis dan upaya meminimalkan risiko sesuai pedoman.
Susun perencanaan program keselamatan pasien, laksanakan, evaluasi dan

tindaklanjuti.
Lakukan evaluasi perilaku petugas klinis disertai data dukungnya, dan tindak
lanjuti.
Laksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien dlm pelayanan dg lebih

baik.
Susun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dg kejelasan

alokasi dan kepastian ketersediaan sbr daya (masukkan dalam perencanaan
puskesmas)
Susun dan rencanakan program PMKP dg baik.
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut kegiatan.
Lakukan penetapan prioritas dg 3H 1P dari semua unit layanan.
Pahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kegiatan perbaikan.
Lakukan monitoring pelaksanaan standar dan SOP.
Lakukan pembahasan SOP layanan klinis dan dokumentasikan.
Pahami prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis.
Lengkapi data dukung utk pengukuran mutu layanan klinis.
Lengkapi data dukung utk pengukuran sasaran keselamatan pasien.

Susun dg baik program kerja tim.
Pertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya dlm
penyusunan rencana perbaikan.
Buat SK petugas penanggung jawab utk pelaksanaan kegiatan yg

direncanakan.
Buat SK pemantau pelaksanaan kegiatan yg direncanakan.
Lakukan monitoring, analisis dan tindak lanjut thd pelaksanaan kegiatan.
Laksanakan pencatatan adanya peningkatan setelah terlaksananya kegiatan.
Laksanakan evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien.
Tindak lanjuti hasil perbaikan
Lengkapi dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien.
Sosialisasikan dan komunikasikan proses dan hasil kegiatan PMKP kepada

semua petugas kesehatan yg memberikan pelayanan klinis.
Lakukan evaluasi sosialisasi dan komunikasi.

Susun laporan kegiatan PMKP ke Dinkes Kabupaten.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Balung Kab./Kota Kab Jember, Jawa Timur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Balung Kab./Kota Kab Jember, Jawa Timur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada SOP tentang pendokumentasian

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada dokumen konsultatif

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

FAKTA DAN ANALISIS

TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 )

TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 )

TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 )

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

Masih bergabung dengan Dinas Kesehatan Kota

Ketersediaan sudah memenuhi persyaratan minimal

Pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas belum

Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Pemeliharaan terjadwal terhadap peralatan medis dan

Kepala Puskesmas adalah Dokter

Analisis kebutuhan tenaga belum menghitung

Ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Struktur Organisasi

Sudah sda uraian tugas, tanggung jawab dan

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Hanya ada usulan tetapi belum membuat program kerja

Ada dokumen Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

Sudah ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan

Sudah ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai

Ada SOP tentang penilaian kinerja

Bukti pelaksanaan mengarahkan dari pimp ke PJ, Pj ke

SOP pencatatan/pelaporan, dokumen pencatatan

Uraian tugas Pimp. Penanggung Jawab program dan

Ada SOP pemberdayaan masy dalam perencanaan dan

SOP komunikasi dg ssrn prog dan masy ttg

Ada SOP tetapi kerangka acuan penilaian akuntabilitas tidak

Ada kriteria tetap belum secara rinci dan jelas

Evaluasi terhadap penanggung jawab sudah menggunakan

Sudah dilaksaksanakan tetapi lebih banyak informasi dari

Ada SK tentang pedoman, dan prosedur yang jelas

Ada SK tentang pelaksanaan komunikasi internal di

Ada dokumentasi tindak lanjut tetapi belum lengkap

Ada kajian dampak kegiatan tetapi sangat minimal

AdaSK Ka Puskesmas,tetapi belum ada kajiannya

Belum dievaluasi dan tindak lanjut terhadap

Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

Ada SK beserta uraian tugas dan tanggug jawab

Ada panduan masing2 pembukuan

Belum Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.