PUSKESMAS_SEHAT

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : SUMBER HARTA
Kab./Kota : MUSI RAWAS
Tanggal : 10 - 12 NOVEMBER 2016
Surveior : ABDUL MUKTI, SKM, M.Si
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Lakukan survey dan masukan kotak saran secara baik,

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui agar informasi yang dikumpulkan dapat memperoleh
gambaran kebutuhan masyarakat
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Lakukan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dalam perencanaan Puskesmas
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Buatlah penyelarasan antara kebutuhan dan harapan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat buatlah bukti respons terhadap semua umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat/harapan masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Lakukan identifikasi peluang perbaikan upaya
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan, dan dokumentasikan proses identifikasi,
baik lintas program maupun lintas sektor dan tindak
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk lanjutnya
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Lakukan semua inovasi perbaikan program/pelayanan
pemenuhan kebutuhan sumber daya di Puskesmas dengan Metode PDCA/PDSA
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Lakukan evaluasi SOP untuk perbaikan, optimalkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pemanfaatan Teknologi, komputerisasi.
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Libatkan lintas sektor dan selaraskan rencana dengan
lintas program dan lintas sektoral. informasi kebutuhan/harapan masyarakat, Lakukan
pendokumentasian proses penyusunan perencanaan
puskesmas dengan baik
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan optimalkan pengIntegrasian perencanaan puskesmas
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan dengan renstra dan pencapaian SPM Puskesmas
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan lakukan monitoring untuk masing-masing penanggung
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program/upaya puskesmas secara baik dan
dokumentasikan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Pahami mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
terhadap perencanaan operasional jika perencaaan operasional. Dokumentasikan hasil revisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas buat rekam bukti informasi tentang tujuan, sasaran dan
program maupun lintas sektoral mendapat tugas pokok yang disampaikan kepada
masyarakat/kader
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak
terkait
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Lakukan evaluasi tentang kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Maksimalkan penggunaan teknologi untuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses memudahkan akses terhadap masyarakat
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Lakukan pemahaman yang baik tentang koordinasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Buat SOP kajian dan tindak lanjut masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses spesifik, lakukan kajian terhadap masalah spesifik
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah lakukan kajian terhadap masalah-masalah potensial,
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjuti dan lakukan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Lakukan monitoring untuk semua pelayanan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan puskesmas dan tindak lanjut hasil monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten laksanakan evaluasi pemberian informasi dan tindak
diberikan kepada pengguna pelayanan dan lanjutnya
EP 7 pihak terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan lakukan konsultasi antara pimpinan dengan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana/penanggung jawab, dokumentasikan bukti
hasil konsultatif
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Implementasikan SPO Penyelenggaraan program, SPO
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang
tertib administrasi, secara baik
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Lakukuan analisis dan tindak lanjut keluhan dan umpan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti balik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Lakukan tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik, lakukan pendokumentasian
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut lakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan

keluhan/umpan balik. balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Lakukan pentahapan secara jelas untuk mencapai
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator kinerja Puskesmas yang telah ditetapkan
dinkes Kabupaten
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Buat analisis penilaian kinerja dan distribusikan ke
dan diumpan balikkan pada pihak terkait lintas program dan terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk gunakan hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas berdasarkan
skala prioritas dan dokumentasikan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : MUSI RAWAS
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Lengkapi gudang barang inventaris, sebaiknya ruang perawatan
lingkungan yang sehat. laki-laki, perempuan dan anak-anak terpisah, sediakan ruang
lab., sediakan lahan Parkir kendaraan pengunjung
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Lengkapi fasilitas untuk penyandang disabiitas, bedakan wc

kenyamanan. laki-laki dan perempuan, lakukan pemisahan antara ruang
rawat laku-laki, perempuan dan anak-anak
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan bila memungkinkan , bedakan antrian bagi usia lanjut,

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia disabilitas dengan pasien biasa., WC/kamar kecil untuk
disabilitas
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Bila memungkinkan Usulkan untuk penambahan daya listrik,
Instalasi sanitasi (IPAL)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap laksanakan pemeliharaan sarpras dengan baik dengan

prasarana Puskesmas membuat perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Laksanakan monitoring untuk semua alat, dokumentasikan
prasarana Puskesmas bukti pelaksanaan monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan tindak lanjut monitoring fungsi prasana,

dokumentasikan semua hasil tindak lanjut monitoring dan
dilakukan evaluasi hasil tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Lengkapi peraatan untuk pelayanan gigi dan laboratorium
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Lakukan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

peralatan medis dan non medis puskesmas sesuai jadwal, dokumentasikan bukti pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Lakukan monitoring pemelihraan peralatan puskesmas dan

peralatan medis dan non medis jadwalnya
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Lakukan monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan tindak lanjut hasil monitoring untuk semua sapras
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Lakukan kalibrasi terhadap peralatan medis dan non medis

medis yang perlu dikalibrasi yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Buat usulan untuk tenaga yang kurang seperti dokter gigi,
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan petugas laboratorium, tenaga sanitasi, Buat keterangan tenaga
yang berlebih
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Lakukan perbaikan terhadap beberapa uraian tupoksi, buat

yang bekerja di Puskesmas tupoksi untuk petugas kebersihan
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
Jumlah dipenuhi
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Buat alur komunikasi dan koordinasi secara jelas
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Lakukan penjelasan secara intensif terhadap pelaksana kegiatan
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, yang belum memahami uraian tugasnya
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari tupoksi seluruh pegawai
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi lakukan kajian struktur organisasi secara periodik
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Tindak lanjuti semua hasil kajian struktur organisasi dan
penyempurnaan struktur dokumentasikan prosesnya
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Lakukan perencanaan pengembangan kompetensi untuk
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. seluruh pegawai puskesmas
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun buat pola kenenagaan puskesmas berdasarkan analisis
berdasarkan kebutuhan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap lakukan evaluasi Tindak lanjut hasil pelatihan yang sudah
pengelola dan pelaksana pelayanan dilakukan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Lakukan penianjauan ulang tata nilai secara menyeluruh
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata membuat perencanaan dan pelaksanaan tentang penilaian
nilai Puskesmas. kesesesuaian terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Implementasikan SOP Pemberdayaan masyarakat secara baik

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Perjelas instrumen penilaian akuntabilitas, lakukan kajian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas penilaian akuntabilitas secara priodik
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Buat kriteria pendelegasian secara jelas
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Lakukan Monitoring dan umpan balik, buat laporan umpan
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab balik
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Lakukan evaluasi peran pihak terkait dan melakukan tindak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. lanjut dari hasil evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Perjelas mekanisme untuk penyusunan pedoman dan prosedur
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Dokumentasikan kegiatan komunikasi internal
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Lakukan tindak lanjut terhadap semua rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap lakukan kajian dampak negatif untuk semua kegiatan puskemas
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. yang berpengaruh terhadap lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Implementasikan pelaksanaan manajemen resiko mulai
kegiatan pelayanan Puskesmas. identifikasi, analisis resiko sampai pencegahan resiko
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, lakukan evaluasi dan tindak lanjut kajian dampak lingkungan
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. dan pencehannya
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Lakukan pembinaan terhadap jejaring yang ada di wilayah

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual kerja Puskesmas
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Lakukan pendokumentasian rekam pembiaan jejaring dan

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai jejaring faskes yang ada di wil.kerja
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Lakukan tindak lanjut hasil pembinaan jejaring dan jaringan

dan dokumentasikan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Lakukan pendokumentasian dan pelaporan kegiatan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pembinaan jaringan dan jejaring
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. Buat langkah-langkah yang jelas dalam mengaudit keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. maksimalkan kerja tim audit keuangan puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Lakukan audit keuangan oleh tim Audit Puskesmas secara baik
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
pengelolaan data dan informasi. dan informasi, dan manfaatkan
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Tetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam mengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kontrak dengan pihak ke tiga
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
Lakukan Monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
lakukan tindak lanjut hasil monitoring kinerja pihak ke tiga
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Buat program kerja pemeliharaan untuk semua sarana dan
peralatan Puskesmas. prasarana
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
Lakukan program kerja pemeliharaan barang secara baik
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Siapkan gudang penyimpanan yang sesuai persyaratan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Susun Program Kerja Kebersihan lingkungan Puskesmas secara
Puskesmas. baik
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Susun Program Kerja Perawatan Kendaraan Puskesmas secara
roda empat maupun roda dua. baik
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja Laksanakan program kerja sesuai rencana dan jadwal
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : MUSI RAWAS

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. Perjelas wewenang penanggung jawab mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun lakukan penyusunan pedoman peningkatan mutu sesuai alur,
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan dokumentasikan bukti proses penyusunan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Dokumentasikan proses penyusunan
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja menyusun rencana perbaikan mutu dan kinerja untuk semua
Puskesmas. kegiatan
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan. melakukan perbaikan mutu secara terjadwal, melalui rapat
tinjauan manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik Buat rekomendasi hasil pertemuan dan implementasikan
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen menindak lanjuti dan mengevaluasi hasil pertemuan tinjauan

ditindaklanjuti dan dievaluasi. manejemen
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya peningkatan pemahaman tanggung jawab program
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Libatkan seluruh stakeholder dalam peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. kinerja Puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk membuat notulen seluruh hasil rapat penjaringan aspirasi pihak
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. terkait secara jelas
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. Lakukan analisa laporan kinerja
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya laksanakan audit internal sesuai SOP serta lakukan evalusi dan
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai membuat rencana tindak lanjut
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada melakukan analisa hasil audit
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan menindak lanjut semuahasil audit internal
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Perjelas langkah-langkah/prosedur untuk mendapatkan
pengguna tentang kinerja Puskesmas. masukan dari pengguna
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum semua masukan dari pengguna dianalisis dan ditindak lanjuti
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan membuat analisa peningkatan kinerja akibat perbaikan mutu
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
melaksanakan rencana kegiatan korektif
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. melaksanakan rencana kegiatan preventiv
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, menindak lanjuti semua hasil pelayanan/program yang tidak
dan tindakan preventif. sesuai
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
melakukan rencana kaji banding peningkatan kinerja pelayanan
berdasarkan hasil analisis kinerja
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab lakukan kaji banding, berdasarkan hasil analisis kinerja bukan
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji study tentang Akreditasi
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana lakukan kaji banding berdasarkan rencana kaji banding
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. melakukana analisis hasil kaji banding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. menindak lanjuti semua hasil kaji banding dengan perencanaan
tindak lanjut dan analisis hasil tindak lanjut
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil kaji banding
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. tindak lanjyt dan manfaat kaji banding
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Sumber Harta
Kab./Kota : Musirawas
Tanggal : 10 - 12 November 2016
Surveior : Ir.Agus Sartono M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap perbaikan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. rencana dan pelaksanaan kegiatan UKM (sebagai hasil analisis umpan
balik) sehingga PDCA dilkasnakan secara konsisten
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Identifikasi permasalah harus mencakup perubahan regulasi.
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi Perubahan tehnologi maupun perubahan pedoman/kerangkaacuan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Lakukan sosialisasi dan pembahasan inovatisi serta

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan perbaikanb/penyesuaian rencana kegiatan/programUKM dengan
masyarakat sasaran. Pelaksanaan kegiatan dan hsilnya di
pembahasan dengan masyarakat, sasaran dokumentasikan
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Pelaksanaan inovasi harus segera dievaluasi dan hasil evaluasi
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan ditindak lanjti
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Pelaksanaan inovasi harus segera dievaluasi dan hasil evaluasi dan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas tindak lanjtnya dikomunikasikan secara lintas program dan lintas
sektor
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai -
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Perlu dilakukan peneningkatan kompetensi PJ dan pelaksana UKM
yang kompeten. agar lebih optimaldalam melaksanakan tugasnya
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kegiatan program UKM
informasi yang disampaikan kepada sasaran, , yang disampaikan kepada masyarakat/sasaran
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi tentang kejelasan informasi
penyampaian informasi. kepada masyarakat/sasaran. Dokumentasikan proses dan hasilnya
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat/sasaran terhadap
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi,dokumentasikan semua
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan prosesdan pelaksanaan tindak lanjut secara lengkap
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Buat SOP yang menetapkan cara-cara menyepakati waktu dan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat.
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, tempat dan sasaran
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, kegiatan UKM. Dokumentasikan dengan baik proses dan kegiatan
evaluasinya
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil evaluasi ditindak lanjuti
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut permasalahan dan hambatan pelaksanaan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk kegiatan/programUKM seharusnya dilakukan berdasarkan analisis
penyebab yang seksama
mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Mengevaluasi keberhasilan dari upaya tindak
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut/perbaikan,sehingga PDCA terlaksana secara tuntas
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media -
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media -
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Penetapan tindak lanjut seharusnya didasari oleh hasil analisis
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil penyebab masalah yang mendalam dan cermat
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Pengendalian dokumen2 hasil pelaksanaan program secara lengkap
didokumentasikan. perlu lebih dirapikan dan dilakukan secara sistematis sehingga
memudahkan pencariannya apabila sewaktu2 dibutuhkan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas Sumber Harta

Kab./Kota Musirawas
Tanggal 10 - 12 November 2016
Surveior Ir. Agus Sartono, M.Kes
KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan hendaknya ditinjau
kompetensi Penanggung jawab UKM kembali
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Usulkan peningkatan kompetensi pelaksana UKM melalui
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pelatihan atau magang di Puskesmas lain atau dengan melakukan
kajibanding
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan -
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Susun rencana evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi, dan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi laksanakan. Seluruh proses, pelaksanaan evaluasi dan hasilnya
didokumentasikan dengan baik
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Melaksanakan evaluasi dari setiap kegiatan, termasuk

informasi yang diberikan kepada sasaran, mengevaluasi kejelasan informasi. Hasil evaluasi
didokumentasikan
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4 REKOMENDASI

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Mendokumentasikan kegiatan pembinaan tersebut dengan baik
melakukan pembinaan kepada pelaksana sesuai panduan akreditasi
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Lakukan pembinaan sesuai dengan pedoman yang berlaku,yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan mencakup penjelasan tentang tujuan, tahapan dan tehnis
pelakanaan kegiatan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Susun rencana pembinaan secara periodik, dan laksanakan secara
dengan jadwal yang disepakati dan pada disiplin. Dokumentasikan kegiatan pembinaan secara lengkap
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Laksanakan sosialisasi tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan dan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan jadwal kepada lintas program dan lintassektor, untuk seluruh
kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Buat identifikasi peran lintas sektor secara lengkap (untuk semua
lintas sektor terkait yang disepakati bersama lintas sektor) dan lakukan pendekatan untuk pelaksanaan peran
tersebut
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap linras program dan lintas sektor. Dokumentasikan kegiatan
tersebut secara lengkap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5 REKOMENDASI

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Laksanakan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko, secara
melakukan identifikasi kemungkinan lengkap dan jelas pada semua kegiatan UKM, sesuai dengan
pedoman akreditasi
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lengkapi analisis risiko pada semua kegiatan UKM yang berpotensi
pelaksana melakukan analisis risiko. untukterjadinya risiko
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Buat rencana lengkap pencegahan dan minimalisasi kejadian
pelaksana merencanakan upaya pencegahan risiko, pada semua kegiatan UKM. Dokumentasikan dengan baik
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Llaksanaan pencegahan risiko secara lengkap dan pada semua
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan kegiatan UKM, yang berpotensi risiko
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Laksanakan evaluasi terhadap pencegahan dan minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya Dokumentasikan proses dan hasilnya secara lengkap
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Perbaiki SK tersebut sehingga menjadi lebih jelas dan lengkap
yang mewajibkan Penanggung jawab dan sebagai kebijakan yang baik untuklandsan pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lengkapi rencana pemberdayaan masyarakat yang jelas. Buat

menyusun rencana, kerangka acuan, dan Kerangka Acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakt yang
lengkap dan baik.
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Lengkapi keterlibatan masyarakat dalam SMD dan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, penyelenggaraan UKM (mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi)
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Lengkapi kerangka acuan pada semua/ tiap kegiatan UKM. Dibuat
disusun oleh Penanggung jawab UKM oleh masing2 pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung -
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Lakukan pembahasan penyesuaian rencana maupun [pelaksanaan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab kegiatan UKMdengan lintas sektor. Dokumentasikan pelaksanaan
dan hasolpembahasan secara lengkap.
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Buat SOP pembahasan perubahan rencana kegiatan, yang

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang memuat prosedur yang jelas
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan kegiatan dilengkapi
Jumlah didokumentasikan.

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Perbaiki dan lengkapi uraian tugas penanggung jawab UKM yang
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Perbaiki dan lengkapi uraian tugas semua pelaksana UKM yang
oleh Kepala Puskesmas. ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Perlu pengkajian ulang dan pembenahan SK Kapuskesmas tentang
dan kewenangan. tugas, tanggung jawab dan wewenang PJ dan Pelaksana
UKMsehingga lebih mudah dipahami dan lebih opersional. Sesuai
pedoman akreditasi
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Lakukan monitoring oleh Kapuskesmas kepada PJ UKM terhadapat
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas ketaatan pada uraian tugas. Dokumentasikan proses dan
hasilmonitoring secara lengkap
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lakukan monitoring oleh PJ UKM kepada semua pelaksana UKM
melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadapat ketaatan pada uraian tugas. Dokumentasikan proses
dan hasilmonitoring secara lengkap
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tindak lanjut oleh Kapuskesmas atas temuan penyimpangan
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung pelaksanaan uraian tugas sebaiknya dibuat secara tertulis dan
didokumentasikan dengan baik
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tindak lanjut oleh PJ UKM atas temuan penyimpangan
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana UKM sebaiknya dibuat
secara tertulis dan didokumentasikan dengan baik
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Lengklapi identifikasi peran semua lintasprogramdan lintas
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait. Lakukan advokasi agar peran tersebut dilaksanakan.
Dokumentasikan semua kegiatan dengan lengkap
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas -
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lakukan identifikasi peran kepada semua lintas sektor terkait,
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi dengan melibatkan lintas sektor terkait. Dokumentasikan dengan
baikdan lengkap
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan pelaksanaan kegiatan UKM harus memuat peran

didokumentasikan dalam kerangka acuan. lintasprogram dan linbtas sektor secara lengkap
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor -
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi -
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana, -
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sususn rencana evaluasi pelkaksanaan koordinasi lintas program
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan lintas sektor serta sasarn dan laksanakan. Hasilevaluasi
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. ditindaklanjuti dan di dokumentasikan
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Lakukan pengkajian ulang SK yang dibuat serta perbaiki sesuai
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dengan pedoman pembuatanSK, pedoman akreditasi, serta
pedoman tata naskah kedinasan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Pengendalian dilakukan dengan mengacu kepada pedoman
format dokumen yang digunakan akreditasi serta pedoman pengendalian dokumen lainnya
EP 3 dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman- Pengendalian dilakukan dengan mengacu kepada pedoman
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan akreditasi serta pedoman pengendalian dokumen lainnya
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Lakukan dokumentasi terkait pelaksanaan UKM secara baik dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan lengkap serta kendalikan dengan baik sesuai dengan pedoman
yang ada.
dikendalikan.
Jumlah
dan prosedur REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Buat SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan monitoring
monitoring kesesuaian pengelolaan dan kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman,kerangka acuan, rencana
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap kegiatandan prosedur pelaksanaan kegiatan UKM
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Perbaiki SOP monitoring yang memuat prosedur monitoring
monitoring. sesuai yang dipersyaratkan dan lengkap
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas KepalaPuskesmas perlu melakukan pembinaan kepada PJ UKM
memahami kebijakan dan prosedur agar lebih memahami kebijakan dan prosedur monitoring
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM harus meningkatkan pemehaman terhadap prosedur dan
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan2 monitoring yang telah ditetapkan, serta melaksanakan
dengan disiplin
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Susun rencana evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. monitoribf, laksanakan dan dokumentasikan secara lengkap
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. -
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. -
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. -
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Susun rencana evaluasi konernya secara periodik dan laksanakan
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik secara disiplin
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Rencanakan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kinerja,laksanakan dan dokumentasikan hasil evaluasi dengan
lengkap dan baik
tahun.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. -
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Tindak lanjut yang dibuat harus berdasarkan analisis yang tepat
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan (tidak asal-asalan), sesuai dengan proses PDCA yang benar.
Laksanakan dan dokumentasikan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasikan seluruh hasil monitoring dan tindak lanjut secara
perbaikan didokumentasikan. lengkap dan sesuai pedoman
Jumlah

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Laporkan hasil penilaian kinerja dalam format LHK yang disusun
didokumentasikan dan dilaporkan kepada penanggung jawab UKM kepada Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil -
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab -
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Laksanakan penilaian kinerja yang kedua dan dokumntasikan
paling sedikit dua kali setahun. secara baik
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencanakan dan lakukan pertemuan internal UKM
Pelaksana memahami aturan tersebut. untukmeningkatkan pemahaman mereka terhadap aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lakukan pembinaan rutin periodik oleh PJ UKMdan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. Kapuskesmas kepada semua pelaksanaUKM untuk
meningkatkan ketaatan semua pelaksana UKM terhadap
aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lakukan pencatatan pelaksanaan tindak lanjut dan
melakukan tindak lanjut jika pelaksana dokumentasikan secara baik
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Sumber Harta

Kab./Kota : Musirawas
Tanggal : 9 - 12 November 2016
Surveior : Ir. Agus Sartono, M.Kes

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung -
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Perlu peninjauan dan pengkajian ulang SK tersebut untuk
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan perbaikan/penyempurnaannya
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Lebih baikapabila ditetapkan tatanilai yang spesifik programsebagai
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. bagian dari tata nilai umum Puskesmas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lakukan pembinaan oleh Kapuskesmas kepada PJ dan Pelaksanan UKM
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan untuk meningkatkan pemahaman terhadap kegiatan perbaikan kinerja
dan tata nilai Puskesmas
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Susun rencana perbaikan kinerja program UKM yang terintegrasi
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian kedalam rencana peningkatan kinerja Puskesmas
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama -
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Pendokumentasian semua kegiatan UKM (proses dan hasilnya) perlu
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk dilengkapi dan diperbaiki sesuai dengan pedoman akreditasi
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan -
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Kegiatan perbaikan kinerja perlu diintegrasikan dalam kesatuan
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja pelaksanaan UKM/Puskesmas dan dilaksanakan secara
berkesinambungan
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Libatkan lintas sektor dalam monitoring dan evaluasi kinerja, baik dalam
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi perencanaan maupun pelaksanaan serta pembahasan hasil2 nya
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Libatkan lintas sektor agar secara aktif berperan dalam perencanaan
berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM, dokumentasikan proses maupun hasil2 nya
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Libatkan lintas sektor agar secara aktif berperan dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja UKM, dokumentasikan proses maupun hasil2 nya
kinerja.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan -
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Keterlibatan tokoh masyarakat.LSM dan sasaran dalamperencanaan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perbaikan kinerja perlu diuapayakan secara optimal
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Keterlibatan tokoh masyarakat.LSM dan sasaran dalam pelaksanaan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perbaikan kinerja perlu diuapayakan secara optimal
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Perlu perbaikan SK dan SOP pendokumentasian perbaikan kinerja
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Pendokumentasian dilakukan pada seluruh kegiatan perbaikan kinerja
sesuai prosedur yang ditetapkan. di lingkungan UKM serta dilakukan sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Susun rencana kaji banding sesuai dengan temuan permasalahan dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun hambatan pelaksanaan program UKM serta sesuai kebutuhan untuk
peningkatan kinerja program UKM. Rencana yang disusun dilengkapi
rencana kaji banding. dengan instrumen kaji banding, serta pedoman pengolahan dan
analisisnya
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Susun rencanakan evaluasi pelaksanaan kaji banding dan laksanakan.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Proses dan hasilevaluasi didokumentasikan
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Susun rencana evaluasi terhadap perbaikan kinerja hasil kaji banding,
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja dan laksanakan. Proses dan hasil evaluasi didokumentasikan dan
dikendalikan
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Kab./Kota : KAB. MUSI RAWAS - PROV. SUMSEL.
Surveior : Dr. H. MATDANI NURCIK, M. Epid.
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI STRATEGI PEMENUHAN TINDAKAN SPESIFIK INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Buat SK Pelayanan Klinis. Membuat SK Pelayanan Klinis Membuat kebijakan mengenai Ada Kebijakan mengenai Pelayanan Klinis di 1 Bulan Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
standar pelayanan klinis di puskesmas Puskesmas Pelayanan
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Maksimalkan layanan kepada pasien dengan melakukan penjelasan Menganalisis SOP Pendaftaran Memahami SOP sesuai dengan yang SOP dilaksanakan 2 Minggu Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
prosedur tersebut. yang dibutuhkan. dilakukan dan melakukan evaluasi Pelayanan
mengenai SOP Pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Berikan penjelsan yang dibutuhkan pasien pada saat pendaftaran. Menganalisis SOP Pendaftaran Memahami SOP dan memberikan SOP dilaksanakan dan Bukti Penjelasan 1 Bulan Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
yang ditetapkan. penjelasan sesuai dengan kebutuhan informasi sesuai dengan kebutuhan pasien Pelayanan
pasien
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Respon dan tindak lanjuti segera setiap keluhan pasien. Buat SOP Menbuat langkah-langkah tindak SOP dilaksanakan. Evaluasi keluhan dan tindak Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
puas Penanganan Keluhan Pasien. 1 Bulan
Membuat SOP Penanganan Keluhan Pasien lanjut keluhan pasien lanjut keluhan pelanggan Pelayanan
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Buat SOP Identifikasi Pasien dan laksanakan SOP dengan ketat. Membuat langkah-langkah SOP Identifikasi pasien dilakukan sesuai dengan
pendaftaran. Membuat SOP Identifikasi Pasien mengidentifikasi pasien dan langkah-langkah yang terdapat pada SOP Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Pelayanan
melakukan evaluasi terhadap SOP 1 Bulan
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Berikan informasi atau penjelasan kepada semua pasien yang Menganalisis SOP Pemberian Informasi Pasien yang mendaftar mendapat informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai mendaftar. Kepada Pasien mengenai pelayanan kesehatan dan
dengan yang dibutuhkan didokumentasikan pada lembar general
assesment
Memberikan Informasi atau
penjelasan kepada pasien seperti 1 Bulan Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
jenis pelayanan, tarif pelayanan dan Pelayanan
lainnya serta mendokumentasikan
bahwa pasien telah memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Buat SOP Penyampaian Informasi, dan Laksanakan secara ketat.
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
Membuat SOP Penyampaian
pasien dan/keluarga Membuat SOP Penyampaian Informas Informasi dan melaksanakan sesuai SOP Dilaksankan secara ketat dan dilakukan 1 Bulan
langkah penyuampai informasi serta audit dengang menggunakan daftar tilik untuk
mendokumentasikan bahwa menilai SOP Penyampaian Informasi sudah Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
informasi telah diberikan dilaksanakan atau belum Pelayanan
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Buata SOP Penyampaian Informasi untuk melengkapi Benner yang
diperhatikan oleh petugas selama proses sudah ada.
pendaftaran Menilai kembali informasi yang ada di 1 Bulan
media informasi sudah cukup atau
Melengkapi Media Informasi (Banner, belum dan harus sesuai dengan SOP Penyampaian Informasi sudah Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Spanduk, Poster atau Leaflet yang sudah ada) referensi dilaksanakan Pelayanan
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Buat SOP Penyampaian Informasi, dan Laksanakan secara ketat.
petugas memahami hak dan kewajiban Untuk melengkapi media informasi yang sudah ada.
masing-masing Menilai kembali informasi yang ada di
media informasi sudah cukup atau 1 Bulan
Melengkapi Media Informasi (Banner, belum dan harus sesuai dengan SOP Penyampaian Informasi sudah Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Spanduk, Poster atau Leaflet yang sudah ada) referensi dilaksanakan Pelayanan
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Jangka panjang Usulkan kebutuhan tenaga yang lulusan D3 Rekam
terlatih dengan memperhatikan hak-hak Medis ke Dinkes Kabupaten. Jangka pendek, ikuti pelatihan utk
pasien/ keluarga pasien tenaga Pendataran pasien.
Meengusulkan Tenaga D3 Rekam Medis ke Menggirimkan surat usulan tenaga D3 Rekam

Dinas Kabupaten dan Mengirimkan Tenaga Medis Ke Dinas Kesehatan dan mendapat Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Membuat surat usulan permintaan Umpan Balik dari Dinas Kesehatan . Mengirim 6 Bulan
Pendaftaran untuk mengikuti Pelatihan tenaga pendaftaran untuk mengikuti pelatihan Pelayanan
Rekam Medis tenaga D3 Rekam Medis Ke Dinas
Kabupaten dan Menerima Feedback rekam medis
dari Dinas Kesehatan Sebagai bukti
serta mengirimkan tenaga
pendaftaran untuk mengikuti
Pelatihan Rekam Medis
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Jangka panjang Usulkan kebutuhan tenaga yang lulusan D3 Rekam
ruang pendaftaran Medis ke Dinkes Kabupaten. Jangka pendek, ikuti pelatihan utk
tenaga Pendataran pasien. Meengusulkan Tenaga D3 Rekam Medis ke Membuat surat usulan permintaan Menggirimkan surat usulan tenaga D3 Rekam
Dinas Kabupaten dan Mengirimkan Tenaga tenaga D3 Rekam Medis Ke Dinas Medis Ke Dinas Kesehatan dan mendapat Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Kabupaten dan Menerima Feedback Umpan Balik dari Dinas Kesehatan . Mengirim 6 Bulan
Pendaftaran untuk mengikuti Pelatihan tenaga pendaftaran untuk mengikuti pelatihan Pelayanan
Rekam Medis dari Dinas Kesehatan Sebagai bukti
serta mengirimkan tenaga rekam medis
pendaftaran untuk mengikuti
Pelatihan Rekam Medis
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Berikan penjelasan kepada semua pasien yang mendaftar menurut
informasi dan paham terhadap tahapan dan kondisi mereka masing-masing.
prosedur pelayanan klinis Pasien mendapat penjelasan mengenai
Menganalisis SOP Penyampaian Informasi informasi menurut kondisi pasien masing- 1 Bulan
Memberikan informasi kepada semua masing dan di catat pada general asessemnt di
pasien yang mendaftar menurut rekam medis
kondisi pasien masing-masing dan Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
didokumentasikan pada rekam medis Layanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Buat perjanjian kerja sama (MoU) dengan pihak Rumah Sakit.
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Membuat Perjanjian Kerja Sama (MoU) Dilakukan penandatanganan Perjanjian Kerja
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 1 Bulan
dengan Pihak Rumah Sakit Rujukan Membuat perjanjian kerja sama (PKS) Sama dengan Pihak Rumah Sakit
dengan Pihak Rumah Sakit dan Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
didokumentasikan Layanan
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Berikan pengertian kepada pasien/keluarga bahwa setiap berobat
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, harus bawa KTP.
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
Memberikan penjelasan kepada
pasien / keluarga untuk membawa
indentitas seperti KTP setiap kali
berobat untuk menghindari Setiap pasien atau keluarga membawa KTP atau Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Menganailisis SOP Penyampaian Informasi kesalahan identifikasi pasien kartu identitas lainnya 6 Bulan Layanan
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Buat SOP Pengkajian Awal Klinis.
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, Menyusun langkah-langkah
penunjang medis dan keperawatan pengkajian awal klinis agar
teridentifikasi berbagai kebutuhan Ada SOP Pengkajian awal klinis bagi pasien dan Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Membuat SOP Pengkajian Awal Klinis dan harapan pasien rekam medis yang berisi kajian awal pasien 3 Bulan Layanan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Lengkapi jenis ketenagaan sesuai standar ketenagaan Puskesmas. Membuat usulan sesuai standar
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan Puskesmas dan Terdapat usulan penambahan ketenagaan
mengusulkan pelatihan bagi tenaga sesuai standar ketenagaan puskesmas dan
puskesmas yang sudah ada agar pelatihan petugas puskesmas yang belum Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Menganalisis Pola Ketenagaan Puskesmas berkompeten memenuhi kompetensi 6 Bulan Layanan
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Buat SOP Pengkajian Awal Klinis. Catatkan kajian di Rekam Medis.
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu Menyusun langkah-langkah
pengkajian awal klinis agar
teridentifikasi berbagai kebutuhan Ada SOP Pengkajian awal klinis bagi pasien dan Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Membuat SOP Pengkajian Awal Klinis dan harapan pasien rekam medis yang berisi kajian awal pasien 3 Bulan Layanan
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Catatkan semua informasi pasien pada Rekam Medis mereka masing-
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus masing.
dicatat dalam rekam medis
Mencatat semua informasi pasien Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Menganalisis rekam medis pasien pada rekam medis masing-masing Kelengkapan isian pada rekam medis terpenuhi 3 Bulan Layanan
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Gunakan informasi yang ada dan relevan untuk menegakkan
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian Diagnosa pasien tersebut.
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Mencatat semua informasi pasien
pada rekam medis masing-masing
secara lengkap untuk menunjang Kepala Puskesmas, PJ UKP, Pelaksana Unit
Menganalisis rekam medis pasien penegakkan diagnosa Kelengkapan isian pada rekam medis terpenuhi 3 Bulan Layanan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Buat SOP Koordinasi dan Komunikasi Antar Unit Penunjang. Lakukan
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dengan Unit-Unit terkait. Membuat prosedur koordiniasi dan
perolehan dan pemanfaatan informasi komunikasi antar unit pelayanan
tersebut secara tepat waktu Membuat SOP Koordinasi dan Komunikasi penunjang puskesmas dan melakukan
Antar Unit Penunjang pencatatan
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Lakukan peningkatan kapasitas sebagai petugas UGD dengan
kriteria ini. pelatihan PPGD/ATLS/ACLS/PONED.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Lengkapi pola ketenagaan sesuai standar Ketenagaan Puskesmas.
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Buat SK Pembentukan Tim antar profesi.
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Buat SK Pendelegasian Wewenang.
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Berikan kewenangan kpd petugas yang telah dilatih.
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Lengkapi peralatan dan peralatan medis yang dibutuhkan untuk
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan kepentingan pasien.
pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Lakukan sosialisasi tentang Kebijakan perencanaan layanan kepada
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan semua petugas kesehatan di Puskesmas tersebut.
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Catatkan semua rencana layanan yang disusun untuk setiap pasien.
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Buat rencana layanan sesuai tahapan waktu.
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Buat rencana layanan sesuai tahapan waktu dan SDM yang ada.
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Catatkan semua risiko yang mungkin terjadi pada pasien sejak awal
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun menyusun rencana layanan.
rencana layanan Laksanakan SOP Penyusunan layanan terpadu secara ketat.
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Informasikan efek samping dan risiko pengobatan kepada pasien /
diinformasikan keluarga.
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Catatkan semua rencana layanan medis di Rekam Medis untuk
didokumentasikan dalam rekam medis kesinambungan pelayanan psien.
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Perbaiki SOP Evaluasi Informed Consent.
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Buat MoU dengan RSUD Sobirin, RSUD ST. Aisyah, RSU Bunda.
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Lengkapi informasi pasien yang dirujuk.
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Lengkapi informasi pasien yang dirujuk.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Lengkapi informasi pasien yang dirujuk.
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Lengkapi informasi pasien yang dirujuk.
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Buat SK Pendamping Pasien yang dirujuk dan laksanakan SOP secara
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang ketat.
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Buat SK Pendamping Pasien yang dirujuk dan Laksanakan SOP
sesuai dengan kondisi pasien. Rujukan Pasien secara ketat.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Laksanakan rencana layanan yang sudah dibuat.
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Catatkan semua layanan yang diberikan kepada pasien di Rekam
didokumentasikan Medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Buat MoU dengan RS Rujukan yang ada.
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Buat SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan /Cairan Intravena,
obat/cairan intravena diarahkan oleh untuk mendukung SOP yang ada.
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Buat SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan /Cairan Intravena,
kebijakan dan prosedur untuk mendukung SOP yang ada. Laksanakan SOP secara ketat.
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Tetapkan indikator layanan sesuai standar yang ada dan kemampuan
menilai pelaksanaan layanan klinis. Puskesmas.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Buat SK Identifikasi dan Penanganan Keluhan Pasien, untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga mendukung SOP yang ada.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Optimalkan koordinasi antar Unit Layanan. Catatkan semua rencana
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, asuhandan tindakan di RM.
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Buat SK tentang Tenaga kesehatan yang berwenang memberikan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang pelayanan anestesi lokal dan sedasi.
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan Seharusnya rencana dan follow up pada pemebrian Anestesi lokal
sedasi petugas melakukan monitoring status tercatat di Rekam Medik.
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Catatkan cara/teknis pemberian aneatesi lokal dan sedasi di Rekam
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis Medis pasien.
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Lakukan kajian untuk tindakan bedah minor dan catatkan di RM.
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Lakukan kajian untuk tindakan bedah minor dan catatkan di RM.
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Lengkapi semua lembar Informed Consent sebelum melakukan
mendapatkan persetujuan dari tindakan bedah minor.
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Catatkan semua Laporan/catatan Operasi di Rekam Medis.
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Catatkan semua hasil monitoring pasien selama dan segera setelah
menerus selama dan segera setelah tindakan bedah dan dicatat di Rekam Medis pasien.
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Dalam penyampaian pesan pakailah bahasa yang dapat dimengerti.
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Sediakan makanan / nutrisi oleh Puskesmas.
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Pesanan makanan untuk semua pasien dicatat.
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas Pesan makanan sesuai status gizi dan kebutuhan pasien.
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Sediakan variasi pilihan makanan secara konsisten dengan kondisi
maka makanan yang diberikan konsisten dan kebutuhan pasien.
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Berikan informasi pada keluarga untuk pembatasan diit pasien.
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Siapkan makanan dengan cara yang sudah ditentukan.
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Simpan makanan dengan cara yang sudah ditentukan.
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Distribusikan makanan kepada pasien tepat waktu.
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Berikan terapi gizi pada pasien berisiko nutrisi.
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Lakukan kerja sama dalam asuhan gizi untuk pasien.
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Lakukan pemantauan terhadap asuhan gizi pasien.
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Catatkan respon pasien terhadap asuhan gizi pasien.
dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Perbaiki SOP Pemulangan dan Tindak lanjut Pasien.
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Perbaiki SK Pj Pemulangan Pasien
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Buat kriteria Pemulangan dan / tindak lanjut pasien.
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Lakukan tindak lanjut pada pasien yang dirujuk balik sesuai
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai rekomendasinya.
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Lakukan evaluasi secara rutin.

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Lakukan evaluasi secara rutin dan periodik.
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Perbaiki SOP Rujukan Pasien.
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Buat SK Penunjukan tenaga Laboratorium.
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Buat SK Permintaan Penerimaan Pengambilan dan Penyimpanan
permintaan pemeriksaan, penerimaan Spesimen, untuk mendukung SOP yang ada.
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Buat SK Pemeriksaan Lab di luar jam kerja.
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Buat SK Kebijakan Pemeriksaan Lab.yang berisiko tinggi. (Pelayanan
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Laboratorium).
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Lakukan pemantauan dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah
terhadap pengelolaan limbah medis apakah medis secara periodik. Buat IPAL / SPAL yang lebih baik lagi utk
sesuai dengan prosedur jangka pendek
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Perbaiki SK Waktu Penyampaian Pemeriksaan Hasil Lab.(Pelayanan
yang diharapkan untuk laporan hasil Laboratorium).
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Buat catatan hasil Lab.kritis dan lampirkan di RM.
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Catat semua tindakan yang dilakukan kedalam RM pasien yang
dicatat di dalam rekam medis pasien bersangkutan.
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Patuhi SOP dan Pedoman Penyimpanan dan Lengkapi Pedoman
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Pendistribusian Obat.
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Buat Jejaring kerja Puskesmas dengan Lab yang ada di Wilayah ini.
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Lakukan evaluasi untuk revisi rentang nilai Laboratorium.
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Buat SK Pelayanan Laboratorium.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Lakukan kerja sama untuk kalibrasi dan validasi peralatan dengan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten.
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Lakukan kerja sama untuk kalibrasi dan validasi peralatan dengan
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku pihak yang kompeten.
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Lakukan tindak perbaikan terhadap peralatan tersebut.

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Lakukan kerja sama dengan BBLK Palembang.
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Buat Perjanjian Kerja sama (MoU) dengan BBLK-Palembang utk
pemantapan mutu internal dan eksternal pengendalian mutu Laboratorium.
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Buat rencana kerja dan laksanakan kegiatan.
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Patuhi SOP Pelaporan Program Keselamatan Kerja
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Patuhi SK dan SOP Penyelenggaraan Kefarmasian. Pedomani
menjamin ketersediaan obat-obat yang Formularium Obat Nasional.
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Buat SK Kebijakan Pelayanan Obat 24 jam.
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Usulkan ke Dinkes Kabupaten untuk melengkapi kekurangan Obat
Puskesmas tersebut. Perbaharui Formularium Obat PKM yang mengacu pada
Formularium Nasional 2016.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pergunakan daftar tilik dan tindak lanjuti kesesuaian ketersediaan
ketersediaan obat dibandingkan dengan obat PKM terhadap Formularium Obat Nasional.
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pergunakan daftar tilik dan tindak lanjuti kesesuaian peresepan
kesesuaian peresepan dengan formularium. obat PKM terhadap Formularium Obat Nasional 2016.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Buat SK Penunjukan Petugas yang berhak Memberikan Resep selain
memberikan resep dokter dan dokter gigi.
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Buat Berita Acara Penanganan Obat Kadaluarsa / rusak.
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Buat Berita Acara Penanganan Obat Kadaluarsa / rusak.
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Catat Efek Samping Obat di Rekam Medis untuk masing-masing
dalam rekam medis pasien..
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Buat SK Pelayanan Farmasi, untuk mendukug SOP yang sudah ada.
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Pedomani SOP secara ketat untuk mencegah kesalahan dlm
dilaporkan tepat waktu menggunakan memberikan pelayanan klinis.
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Buat SK Penetapan Obat Emergensi.

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Gunakan Kode Klasifikasi Diagnostik sesuai ketentuan dan Buat
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Capaian 10 besar penyakit dengan menggunakan kode klasifikasi
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) diagnosis.
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Buat SK Pembakuan Singkatan.

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Catatkan semua tindakan dan asuhan keperawatan dlm Rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan Medis.
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Lakukan Penilaian dan Tindak lanjut Kelengkapan dan Ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis Rekam Medis secara periodik. Dan ditindak lanjuti apapun hasilnya.
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Buat SOP Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas.
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.Perbaiki
listrik/api apabila terjadi kebakaran SOP yang ada.
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Buat SK Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya. Dan
pengendalian dan pembuangan limbah buat prasarana pengelolaan limbah B3 dan medis lainnya, IPAL.
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Buat SK Pemantauan, Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan Penanganan Bahan Berbahaya.
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Laksanakan SOP Pemantauan, Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan lanjut Penanganan Limbah Berbahaya secara ketat.
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Buat SK dan maksimalkan rencana kegiatan program utk menjamin
lingkungan fisik yang aman Lingkungan fisik yg aman.
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Buat SK Penunjukan PJ dan Tim Pengelola Keamanan Lingkungan
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan Fisik PKM.
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Buat rencana Pelatihan bagi petugas Pengelola Kesling / Sanitarian.
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Lakukan Monev dan tindak lanjut terhadap program Kesling secara
lanjut terhadap pelaksanaan program optimal.
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Perbaiki dan laksanakan SOP Pemisahan Alat yang bersih dan Kotor.
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
Jumlah operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Dokumentasikan hasil pemantauan.
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Usulkan penggantian peralatan yang rusak ke Dinkes Kabupaten
penggantian dan perbaikan alat yang rusak dan Kerja sama pihak ke3 utk Kalibrasi / Validasi peralatan medis
agar tidak mengganggu pelayanan lainnya.
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Buat rencana kebutuhan tenaga klinis sesuai kompetensi.
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bentuk Tim Kredensial PKM.
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Maksimalkan upaya peningkatan kompetensi petugas klinis melalui
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pelatihan dan On The Job training.
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Lakukan secara terjadwal dan maksimalkan penilaiannya.
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Cari penyebab dan lakukan perbaikan mutu layanan klinis.
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Lakukan evaluasi secara tertib dan prosedural thd semua staf PKM
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi yang ikuti pelatihan.
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Buat SK Penunjukan Petugas dengan Uraian Tugasnya.
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Buat SK Penilaian (Kredensial) Pengetahuan dan Keterampilan bagi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian Petugas yg diberi Kewenangan Khusus.
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Tetapkan dan kembangkan Indikator Mutu Layanan Klinis sesuai
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu standar yang ada.
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Lakukan pengumpulan data Indikator Mutu secara rutin sesuai standar
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Lakukan Evaluasi dan tindak lanjuti hasil monev mutu secara teratur
melakukan evaluasi dan tindak lanjut dan berkesinambungan.
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Lakukan identifikasi dan dokumentasikan semua kasus KTD, KTC, KPC
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan KNC.
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Siapkan Format Identifikasi kejadian KTD, KTC, KNC dan analisis serta
analisis dan tindak lanjut. tindak lanjutnya.
Siapkan Blanko pelaporan kejadian tersebut untuk dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota setempat.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Lakukan identifikasi dan analisis terhadap Risiko-risiko dlm pelayanan
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan klinis dan tindak lanjuti.
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Lakukan upaya-upaya sbg tindak lanjut untuk meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis pelayanan klinis.
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Rencanakan dan laksanakan analisis risiko kasus KTD, KTC, KPC dan KNC
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya serta dievaluasi kmd ditindak lanjuti.
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Lakukan evaluasi dan perbaikan terhadap perilaku petugas dlm
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelayanan klinis secara berkesinambungan.
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Terapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dlm pelayanan klinis.
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Libatkan semua petugas klinis dlm penyusunan indikator utk penilaian
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan perilaku petugas dlm pemberian pelayanan klinis.
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Usulkan kebutuhan tenaga yang dibutuhkan sesuai kompetensi masing-
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis masing Unit pelayanan ke Dinkes Kota Magelang.
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Laksanakan rencana peningkatan mutu yang sudah disusun dengan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang optimal.
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Lakukan evaluasi dan perbaikan terhadap perilaku petugas dlm
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak pelayanan klinis secara berkesinambungan.
lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Buat SK Kebijakan Penetapan Area Prioritas Layanan Klinis, dan lakukan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki pemilihan pelayanan yang diprioritaskan (3H +1P) untuk diperbaiki atau
dengan kriteria yang ditetapkan ditingkatkan lagi, mengingat masih terbatasnya sumberdaya yang ada.
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Mantapkan komitmen dan laksanakan untuk peningkatan mutu layanan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu klinis.
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Sosialisasikan Pengertian Mutu, Indikator Mutu, Manfaat peningkatan
memahami pentingnya peningkatan mutu dan Mutu layanan dan Tim Mutu kepada seluruh staff Puskesmas.
keselamatan dalam layanan klinis Lakukan evaluasi mutu secara berkala dengan survei ttg mutu baik di
lingkungan internal (tenaga PKM).
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Lakukan dengan maksimal perbaikan mutu sesuai prioritas yang
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang disepakati.
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Lakukan penyusunan rencana perbaikan mutu bersama Tim mutu
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan dengan sasaran yang jelas dan terukur.
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi dan perbaikan pelayanan peningkatan mutu klinis.
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Perbaiki dan lengkapi SOP Layanan Klinis yang ada sehingga
dan dibakukan didasarkan atas prioritas mendapatkan hasil maksimal dan bermutu.
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Fakta sudah sesuai standar akreditasi Puskesmas.
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Maksimalkan pelaksanaan SOP yang ada.
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Perbaiki dan lengkapi SOP Layanan Klinis yang ada sehingga
klinis sesuai dengan prosedur mendapatkan hasil maksimal dan bermutu.
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Susun daftar Indikator layanan Mutu sesuai dengan standar akreditasi
layanan klinis yang telah disepakati bersama Puskesmas.
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Tetapkan dan kembangkan sasaran Keselamatan Pasien sesuai standar
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok akreditasi Puskesmas.
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Kembangkan indikator mutu dan lakukan pengukuran mutu layanan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan klinis dengan instrumen-instrumen yang efektif secara menyeluruh.
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Lakukan semua kegiatan pengukuran mutu layanan klinis dengan
indikator keselamatan pasien sebagaimana instrumen-instrumen yang efektif secara menyeluruh.
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Lakukan penetapan target mutu dan keselamatan pasien yang sesuai
dan keselamatan pasien yang akan dicapai standar.
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Tetapkan target mutu berdasarkan sumberdaya yang ada dan capaian
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis mutu sebelumnya.
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Lengkapi jenis ketenagaan dan libatkan staf dan tenaga profesional dlm
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang penetapan target mutu.
terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan lengkapi jenis, sasaran mutu dan Lakukan pengumpulan data dan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara rutin / periodik dan berkesinambungan.
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Dokumentasikan mutu layanan klinis secara lengkap.
pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Perbaiki rencana dan laksanakan perbaikan mutu layanan klinis secara
pasien dianalisis untuk menentukan rencana optimal.
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Fungsikan Tim mutu yang sudah dibentuk untuk perbaikan dan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Optimalkan dan laksanakan rencana kegiatan yang sudah disusun.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Lengkapi dan Lakukan pengumpulan data layanan mutu klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien secara teratur / rutin.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Lakukan analisis data mutu layanan untuk menetapakan masalah mutu
untuk menetapkan masalah mutu layanan yang ada.
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Tetapkan penyebab masalah mutu dan lakukan perbaikan sesuai
prioritas yang disepakati.
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Buat rencana program perbaikan mutu sesuai skala prioritas.
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Buat rencana program perbaikan mutu sesuai skala prioritas.
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Fungsikan Tim Mutu yang sudah dibentuk.
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Fungsikan Tim Mutu yang sudah dibentuk menurut tupoksi masing-
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan masing anggota Tim.
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjuti hasil pemantauan mutu untuk perbaikan dan
pemantauan upaya peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Fungsikan Tim Mutu yang sudah dibentuk menurut tupoksi masing-
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu masing anggota Tim.
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Lengkapi Indikator dan lakukan penilaian mutu layanan klinis dan
dengan menggunakan indikator-indikator keselamatan pasien.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Lengkapi Indikator sesuai standar dan lakukan penilaian mutu layanan
perubahan standar/prosedur pelayanan. klinis dan keselamatan pasien. Bandingkan hasil perbaikan terhadap
SOP yang dipergunakan saat ini.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Lakukan pendokumentasian dari semua upaya peningkatan mutu yang
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan dilakukan.
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Optimalkan ketentuan SK dan SOP Penyampaian Informasi Hasil
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Sosialisasikan hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien kepada seluruh petugas / staf Puskesmas.
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukankan evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi kepada
sosialisasi dan komunikasi tersebut seluruh petugas Puskesmas.
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Laksanakan pelaporan hasil peningkatan mutu secara rutin setiap bulan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinkes Kabupaten.
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Lakukan perbaikan mutu layanan berdasarkan hasil laporan
tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

PUSKESMAS_SEHAT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS_SEHAT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Lakukan survey dan masukan kotak saran secara baik,

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Lakukan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut lakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Lengkapi fasilitas untuk penyandang disabiitas, bedakan wc

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan bila memungkinkan , bedakan antrian bagi usia lanjut,

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap laksanakan pemeliharaan sarpras dengan baik dengan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan tindak lanjut monitoring fungsi prasana,

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Lakukan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Lakukan monitoring pemelihraan peralatan puskesmas dan

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Lakukan kalibrasi terhadap peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Lakukan perbaikan terhadap beberapa uraian tupoksi, buat

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Implementasikan SOP Pemberdayaan masyarakat secara baik

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Lakukan evaluasi peran pihak terkait dan melakukan tindak

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Lakukan pembinaan terhadap jejaring yang ada di wilayah

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Lakukan pendokumentasian rekam pembiaan jejaring dan

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Lakukan tindak lanjut hasil pembinaan jejaring dan jaringan

Lakukan Monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen menindak lanjuti dan mengevaluasi hasil pertemuan tinjauan

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Lakukan sosialisasi dan pembahasan inovatisi serta

Puskesmas Sumber Harta

KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.2. REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.3. REKOMENDASI

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Melaksanakan evaluasi dari setiap kegiatan, termasuk

KRITERIA 5.1.4 REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.5 REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.6. REKOMENDASI

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lengkapi rencana pemberdayaan masyarakat yang jelas. Buat

KRITERIA 5.2.1. REKOMENDASI

KRITERIA 5.2.2. REKOMENDASI

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Buat SOP pembahasan perubahan rencana kegiatan, yang

KRITERIA 5.3.1. REKOMENDASI

KRITERIA 5.3.2. REKOMENDASI

KRITERIA 5.4.1. REKOMENDASI

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan pelaksanaan kegiatan UKM harus memuat peran

KRITERIA 5.4.2. REKOMENDASI

KRITERIA 5.5.1. REKOMENDASI

dan prosedur REKOMENDASI

KRITERIA 5.5.3. REKOMENDASI

KRITERIA 5.6.1. REKOMENDASI

KRITERIA 5.6.2. REKOMENDASI

KRITERIA 5.6.3. REKOMENDASI

KRITERIA 5.7.2. REKOMENDASI

Puskesmas : Sumber Harta

KRITERIA 6.1.1. REKOMENDASI

KRITERIA 6.1.2. REKOMENDASI

KRITERIA 6.1.4. REKOMENDASI

KRITERIA 6.1.6. REKOMENDASI

Puskesmas : SUMBER HARTA

Meengusulkan Tenaga D3 Rekam Medis ke Menggirimkan surat usulan tenaga D3 Rekam

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Lakukan evaluasi secara rutin.

Puskesmas : SUMBER HARTA

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Lakukan tindak perbaikan terhadap peralatan tersebut.

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Fakta sudah sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Buat SK Penetapan Obat Emergensi.