DAFTAR No.Revisi : TILIK Tanggal Terbit : Halaman :1/1 PUSKESMAS MAYA KESUMA MUARA SURYA PUTRI BELITI Unit Nama Petugas FITRI LISTIAWATI Tanggal Pelaksana NO URAIAN KEGIATAN YA TDK TB 1 Apakah petugas menerima resep ? 2 Apakah petugas member nomor urut pada resep ? 3 Apakah petugas mengecek kelengkapan resep dan isinya? 4 Apakah petugas melakukan konfirmasi dengan penulis resep jika ada ketidaksesuaian atau ketidakjelasan dalam resep ? 5 Apakah petugas memahami dan mengambilkan obat sesuai resep ? 6 Apakah petugas memberi etiket lengkap meliputi nomor resep, tanggal, nama pasien, aturan pakai dan informasi lain yang diperlukan ? 7 Apakah petugas memberi etiket warna putih untuk obat oral dan etiket warna biru untuk obat luar ? 8 Apakah petugas mengecek ulang kesesuaian obat dengan resep dan beri tanda bila sudah sesuai ? 9 Apakah petugas menyerahkan obat kepada pasien dengan nomor urut yang sama dengan nomor resep dengan melakukan konfirmasi identitas pasien dan melakukan pemberian informasi obat ? Jumlah Complience rate
Complience Rate ( CR ) =_______________ x 100% Pelaksana/Auditor