Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas PULAU LAUT

Kab/ Kota Kab. Natuna Prov Kepri
Tanggal :2 - 7 Desember 2018
Surveior :dr. Retno Sari dewi Mkes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dibuat kelengkapan di SK jenis jenis pelayanan dan jadwal
berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan lengkapi dengan informasi yg dibutuhkan masyarakat, info RS
jadwal pelayanan. Rujukan,
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Lakukan Kegiatan Komunikasi dengan Masyarakat yang secara
masyarakat. spesifik membahas Tentang Kebutuhan Masyarakat dlm
Perencanaan Puskesmas
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan survey yang dilaksanakan perlu dianalisa dan diperbaiki sesuai
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau dengan kebutuhan pasien dan pelayanan yg disediakan
kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Lakukan perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan analisis kebutuhan masyarakat DENGAN melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan dibuat dokumentasi rapat, dan buat visi yang disesuaikan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara dengan visi kementerian kesehatan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif ikut sertakan Pengguna pelayanan secara aktif untuk
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas , kemudian
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan dokumentasikan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan proses identifikasi perlu bukti implementasi dan
masyarakat tentang mutu pelayanan dokumentasinya
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumentasikan bukti respon terhadap umpan balik mutu
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan
kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan dibuat dokumen notulen untuk identifikasi pengembangan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan penyelenggaraan upaya puskesmas
ditanggapi untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan dibuat laporan dan evaluasi yang nyata dengan inovasi
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan persalinan dengan baby kids gift
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam perlu dibuat mekanisme kerja dan teknologi dan perlu
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan disosialisasikan kepada petugas dan informasikan kepada
masyarakat
dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun buat penyusunan melalui analisis kebutuhan masyarakat dan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, perlu dibuat rencana lima tahunan puskesmas dan sesuaikan
dengan RENSTRA DINKES
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) buat semua kegiatan di puskesmas dengan RUK dan RPK nya
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan dan formatnya disesuaikan dengan Manajemen Puskesmas
44 / 2016
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara perlu melibatkan lintas sektor dan lintas program dalam
lintas program dan lintas sektoral. menyusun RUK dan RPK, dan ada bukti rekam dokumen dan
implementasinya
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi perlu melibatkan lintas sektor dalam RPK
dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RUK lima tahunan dan disesuaikan dengan Renstra dinas
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan kesehatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh perlu Dokumentasikan( rekapitulasi) Bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
semua penanggungjawab Upaya Puskesmas.
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring indikator disosialisasikan dan dipahami oleh semua
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil penanggung jawab program, sesuaikan indikator yang
digunakan yang dapat diukur
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Lakukan mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik penyelenggaraan pelayanan, kemudian lakukan analisis dan
Semuanya dilakukan tindaklanjut, serta dokumentasikan
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung buktinya..
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap lakukan proses revisi sesuai dengan yang dilaksanakan
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan lengkapi lampiran kegiatan UKM
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis dibuat jadwal sosialisasi di dalam dan di luar gedung
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang perlu sosialisasi yang terjadwal
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang jadwal diinformasikan ke masyarakat dengan tulisan yg
ditentukan. memadai
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam perlu ditingkatkan teknologi untuk memudahkan akses
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat. ( call center)
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi call center perlu diytuangkan di leaflet
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan perlu dibuat rekam dokumentasi
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan lengkapi lampiran kegiatan pelayanan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. kesepakatan dibuat dokumentasi
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan dibuat laporan kesesuaian jadwal dan pelaksanaan sesuai
rencana yang disusun dengan yg dikerjakan
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam notulensi yang dibuat , perlu dikuatkan dengan di sahkan oleh
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas pak camat
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan perbaikan format untuk memudahkan dan kesesuaian laporan
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Lakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian agar tidak terulang kembali, dan dokumentasikan Bukti
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak Rekamannya.
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Lakukan kajian yang meliputi bidang admen, ukm dan ukp
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan,
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. dan dokumentasikan buktinya.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, yang
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan meliputi semua upaya dan dokumentasikan bukti tindak
lanjutnya.
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan lakukanlah penyampaian Informasi kepada pengguna
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. pelayanan dan pihak terkait yang akurat dan konsisten,
kemudian lakukan evaluasi thd kesesuaian dan konsistensi
kebutuhan pengguna layanan, dan dokumentasikan buktinya
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk alur kerja yang diperbaiki disosialisasikan dan dipahami
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pengguna pelayanan, dan didokumentasikan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk buat SOP yang sesuai dengan tahapan apabila petugas
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan membutuhkan konsultasi
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi buat SOP sesuai dengan langkah yang dilakukan dan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan mekanisme dipahami semua petugas
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib perlu disosialisasikan kepada petugas dan pengguna pelayanan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari dukungan didokumentasikan dengan notulensi
pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima perlu SOP kotak saran , dan menindak lanjuti dengan PDCA
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, lakukan evaluasi dan tindak lanjut segera
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap kotak saran dibuka dan ditindak lanjuti setiap hari
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut dokumentasikan evaluasi tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian buatlah SOP penilaian kinerja oleh pimpinan puskesmas dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas isinya disesuaikan
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan penilaian kinerja sibuat dan difokuskan untuk peningkatan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan kinerja
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan indikator kinerja di puskesmas disamakan baik di pokja ukm,
penilaian kinerja ukp Maupun admen dengan SPM dinkes Natuna
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan perlu dibuat cakupan tahapan setiap bulan atau triwulan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Laksanakan Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan setiap
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan 3 bulan untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas, dan dokumentasikan buktinya.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan hasil penilaian kinerja perlu dianaliusa semua pencapaian
diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan disampaikan pada pemegang program
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan Bandingkanlah semua Hasil analisis data kinerja, dengan acuan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan standar
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perlunya dibuat perencanaan sesuai dengan laporan kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja perlu dibuat dokumentasi dan lakukan serta
perencanaan periode berikutnya perlu rekam implementasinya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya penilaian kinerja dibuat dan didokumentasi pelaporan ke
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dinas
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Pulau Laut

Kab/ Kota Natuna Provinsi Kepri
Tanggal 2 - 7 Desember 2018
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
prasarana yang rusak dikoordinasi untuk dilaporkan ke Dinkes
lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas
lakukan semua ruangan untuk monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
dokumentasikan sistem monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring, kemudian
dokumentasikan.
lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan

non medis, kemudian dokumentasikan.
lakukan sistem monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis
dan non medis, kemudian dokumentasikan.
lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis,
kemudian dokumentasikan.
lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring, kemudian
dokumentasikan.
dibuat data alat yang akan dikalibrasi dan dijadwalkan
pahami dan lakukan sesuai uraian tugas

Lengkapi dengan kondisi yang ada berapa Nusantara sehat dan
kontrak , kapan berakhirnya
buat rekapitulasi kompetensi tiap jenis tenaga
Lakukan tindak lanjut untuk pemenuhan kebutuhan tenaga, kemudian

dokumentasikan.
perlu disesuaikan uraian tugas dengan yang sesungguhnya

dilaksanakan
perlu dibuat rekapitulasi dari tenaga yg mempunyai ijin kapan
berakhirnya ijin
tugas, tanggung jawab dan kewenangan, diserahkan kepada petugas

ybs
Lakukan pemahaman tentang tugas dan tanggung jawabnya pada

masing2 petugas
Laksanakan Evaluasi terhadap uraian tugas dan dokumentasikan
lakukan kajian organisasi secara periodik

perlu dilengkapi standar kompetensinya
buatlah rencana pengembangan pengelola puskesmas sesuai

kompetensi
susun dan dokumentasi pola ketenagaan seperti yang dibutuhkan
dilakukan rekapitulasi dan updating dengandokumen kompetensi

dan pelatihan yang dilaksanakan petugas
perlu dilakukan updating kompetensi
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan

pelaksana pelayanan, dan dokumentasikan.
buat jadwal sesuai waktu yg ditentukan
Lakukan kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan , juga susunlah kurikulum pelatihan orientasi.
perlu disosialisasikan dan disampaikan ke seluruh petugas
perlu dibuat definisi operasional tata nilai yang dibuat SEMIUN
perlu dibuat periodik mengingatkan tata nilai kepada seluruh petugas

Susunlah SOP peninjauan ulang tata nilai dan tujuan agar supaya
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dan
dokumentasikan
Buatlah mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
perlu dilaksanakan sesuai SOP dan dibuat rekam implementasinya
penelusuran kinerja didokumentasikan
buat struktur masing masing unit layanan dan struktur disampaikan

kepada petugas ybs
disosialisasikan ke pustu dan seluruh petugas
tanggung jawab dipahami dan dilaksanakan penuh tanggung jawab
Sempurnakan SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat supaya

nampak jelas mekanismenya untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
call center bisa ditanggung jawabi petugas khusus. dibuat sk dan sop ,
dan dibuat rekam implementasinya
Buatlah instrumen ttg penilaian akuntabilitas penanggung jawab
untuk melengkapai KAK dan SOP Penilaian Akuntabilitas Penanggung
Jawab, kemudian laksanakan dan dokumentasikan
Hunjuk yang jelas kepada siapa, perawat yang diberi pendelegasian

wewenang
Buatlah mekanisme berupa SOP untuk memperoleh umpan balik dari

pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas . Dan
dibuat rekam implementasinya
Buatlah Penetapan Uraian Tugas masing masing Pihak Terkait (Lintas

Sektor) yang diketahui dan disetujui oleh para pihak
buatlah pertemuan lintas sektor setiap 3 bulan spt panduan PMK

44/2016
lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, kemudian dokumentasikan.
isi nya disesuaikan untuk pedoman
Susunlah pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap2

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Buatlah prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan

pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan, yang meliputi Semua upaya
dan kegiatan Puskesmas.
buatlah kebijakan sesuai dengan yang dikerjakan
Susunlah panduan penyusunan pedoman dan prosedur yang berlaku

internal di puskesmas
lengkapi dengan bukti komunikasi internal yang dilaksanakan
lsngksh SOP dibuat seperti yang dilaksanakan, dan dibuat rekam

implementasinya.
lengkapi komunikasi internal dengan pencatatan, dan rekam

implementasinya
dokumentasikan komunikasi internal
lengkapi tindak lanjut dengan proses PDCA dan di dokumentasikan
buat dampak kajian terhadap lingkungan dan dilengkapi dengan

dokumentasi
Susunlah Panduan manajemen Resiko dan Laksanakan manajemen

Resiko yang meliputi antara laian : identifikasi resiko, Analisis resiko
dan pencegahan resiko, kemudian dokumentasikan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak

negatif terhadap lingkungan
perlu dilengkapi RS jejaring dan kontaknya
Buatlah program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
laksanakan Program pembinaan terhadap jaringan dan koordinasi
terhadap jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana, dan dokumentasikan.
pembinaan terhadap jaringan dan koordinasi terhadap jejaring perlu

dibuat , dilaksanakan dan lengkapi dengan rekam implementasi
Lakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan

kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan.
perlu ada dokumentasi notulen rapat dalam membahas perencanaan

anggaran
uraian tugas disesuaikan dengan yang dilaksanakan
perlu pemahaman pedoman petugas terkait
perbaiki SOP audit penilaian kinerja keuangan
perlu ada dokumen audit
dipahami tugas dan tanggung jawabnya
panduan diberikan kepada petugas terkait
perlu disampaikan pada saat rapat tinjauan manajemen
lakukan audit dan ditindak lanjuti

tinjau ulang SOP seperti yang dilaksanakan
buat informasi data dan dokumentasi analisa data
buatlah sesuai dengan yang dilaksanakan
laksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap semua pengelolaan

data dan informasi, kemudian dokumentasikan.
buatlah lebih efektif waktu dengan didengarkan lewat audio
peraturan internal dilakukan kajian sesuai dengan visi, misi dan tata
nilai
Buat dokumen sesuai dengan peraturan yang berlaku

lengkapi dokumen dengan kejelasan sesuai aturan yang ditetapkan
isi kontrak dilengkapi indikator dan standar kinerja dalam

melaksanakan kegiatan
lakukan dokumentasi hasil monitoring dan evaluasi
buat dokumen tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
kerjakan sesuai SK
perlu dilaksanakan updating yang berkelanjutan
pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disetiap ruangan dibuat
laksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan, yang sesuai dg

program kerja, dan dokumentasikan.
diupayakan ada tempat penyimpanan / gudang
program kerja kebersihan dibuat untuk masing masing ruangan ,

termasuk toilet
perlu dilengkapi cek list monitor kebersihan lingkungan dan dikontrol
perlu dilaksanakan sesuai jadwal
pelaksanaan pemeliharaan kendaraan roda 2 juga disertakan dari

pemegang kendaraan
perlu ditandai inventaris yang sdh maupun yang akan dimusnahkan

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Pulau Laut

Kab/ Kota Kab. Natuna Provinsi Kepri
Tanggal 2 - 7 Desember 2018

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
perlu dipahami tugas oleh penanggung jawab mutu
Sesuaikan dengan yang dikerjakan dan perlu dipahami
mutu kinerja disesuaikan dengan SPM dari Dinkesdan lengkapi

bukti proses dengan notulensi
Buatlah Kebijakan mutu dan tata nilai , yang disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Buatlah laporan pelaksanaan untuk peningkatan mutu dan kinerja

sesuai buku pedoman manual mutu
Buat rencana perbaikan mutu dalam setahun
buat perencanaan rapat tinjauan manajemen, dengan pembahasan

kinerja pelayanan , upaya perbaikan melalui PDCA
rekomendasi perbaikan adlah hal yang nyata dilaksanakan,
kemuadian langkah apa yang dilaksanakan ,sehingga terwujud
perbaikan yang diharapkan
Lakukan Tindak Lanjut Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen dan lakukan evaluasi, kemudian dokumentasikan.
Lakukan pemahaman ttg tugas dan kewajiban mereka untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas, yang
meliputi :Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan .
Lakukan identifikasi pada semua Pihak-pihak terkait yg terlibat dan

berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
buatlah dokumentasi ide dari berbagai pikah untuk ditindaklanjuti
lakukan analisa data kinerja
lakukan tinjauan ulamng cek list audit dan dibuat pelatihan tim
audit
laporan dibuat dengan format instrumen dan disampaikan ke

penanggung jawab program
lakukan tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit

internal
perlu dipahami dan dibuat dokumentasinya
Buat SOP DAN ISINYA disesuaikan dengan kinerja Puskesmas

bukan kinerja program
Lakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan

masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi, dan dilakukan survei kepuasan pelanggan,
dan RTL 100 pelanggan / bulan utk disurvei dibuat langkah lebih
lanjut dalam SOP
Lakukan Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan masyarakat

dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat.
Lakukan secara periodik data kinerja dan ditetapkan indikator

mutu dari SPM dinKes
lakukan analisa untuk perbaikan kinerja.
isi SOP tindakan korektif nya disempurnakansesuai dengan yang

dilaksanakan
isi SOP tindakan preventiv disempurnakan sesuai dengan yg

dilaksanakan
laksanakan preventiv untuk semua program yang dapat dilakukan
pencegahan seperti KTD
Sempurnakan instrumen kaji banding, yang lebih rinci dan
sesuaikan tujuan kaji banding
dokumen bukti pelaksanaannya
lakukan rekapitulasi data dan dianalisa serta dibuat rencana

perbaikan
buat dokumentasi rencana tindak lanjut kaji banding
buat dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
lakukan evaluasi menyeluruh dari tujuan kaji banding dan evaluasi

pelaksanaan nya dan manfaat dari kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Pulau Laut
Kabupaten : Natuna
Tanggal Survei : 3 - 7 Desember 2018
Surveior : dr Lukman Hendro Laksmono, MBA (HPN)

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI PENGINGAT
#REF!
#REF!
Susun rencana kegiatan UKM dari hasil identifikasi dan analisis #REF!
kebutuhan masyarakat.
Bahas dan laporkan draft rencana UKM hasil kajian kebutuhan
masyarakat dengan kepala Puskesmas.
#REF!
Laksanakan sosialisasi kegiatan UKM hasil analisis kebuuhan

dan harapan masyarakat kepada sasaran dan masyarakat. #REF!
Komunikasikan dan koordinasikan kegiatan hasil analisis

kebutuhan dan harapan masyarakat kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan #REF!
kegiatan UKM
Segera laksanakan penyusunan rencana kegiatan UKM (final)

#REF!
dari hasil analisis kebutuhan masyarakat.
#REF!
#REF!
Laksanakan pembahasan umpan balik dari masyarakat atau
sasaran (hasil Ep2) dan dokumentasikan.
#REF!
Manfaatkan hasil pembahasan (Ep3) untuk perbaikan rencana

#REF!
maupun pelaksanaan kegiatan.
Lakukan tindaklanjut dan evaluasinya untuk memastikan
terlaksananya perubahan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. #REF!
#REF!
Kembangkan/cari inovasi lainnya berdasarkan permasalahan dari

hasil kajian kinerja UKM.
#REF!
Bahas semua kegiatan inovatif UKM dengan masyarakatatau

sasaran UKM.
#REF!
Buat rencana kegiatan inovatif Lakukan monitoring dan

evaluasi, sebelumnya tetapkan dulu indikatornya (indikator #REF!
proses).
Sosialisaikan hasil pelaksanaan dan evaluasi inovasi (hasil
perbaikan Ep4) kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Informasikan secara lengkap kegiatan UKM Puskesmas yang
meliputi tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan kepada #REF!
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran.
meliputi tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan kepadalintas #REF!
pogram.
meliputi tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan kepada lintas #REF!
sektor.
Lakukan evaluasi kejelasan informasi yang diberikan (Pre dan
Post Test) #REF!
Buat rencana tindaklanjut terhadap hasil evaluasi kejelasan

pemberian informasi (metode penyampaian, dukungan sarana, #REF!
dst.)
#REF!
Fokuskan rencana tindaklanjutnya ke lebih mengenalkan

teknologi dan metode penyampaian program UKM. #REF!
Komunikasikan juga alur dan tahapan melalui pertemuan

#REF!
sosialisasi.
Perbaiki analisis masalah akses masyarakat ke pelayanan UKM,
sehingga pembahasannya pada masalah akses pelayanan UKM. #REF!
Perbaiki rencana tindaklanjuk sesuai dengan hasil analisis (Ep3

yang telah diperbaiki) #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Rencanakan tindaklanjut berdasarkan akar masalah yang

ditemukan (gunakan FishBone atau Pohon Masalah sampai 2 -3
jenjang). #REF!
Laksanakan tindaklanut berdasarkan analisis akar masalah (Ep3)

#REF!
Evaluasi hasil pelaksanaan terhadap tindaklanjut (Ep4 yangtelah

disempurnakan). #REF!
#REF!
#REF!
Aktifkan semua media untuk menangkap keluhan (sesuai SK di

Ep1) dan lakukan analisis. #REF!
#REF!
Aktifkan semua media (sesuai Ep2) untuk menginformasikan

hasil tindaklanjut dari keluhan yang diterima (sesuai Ep4).
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan analisis capaian indikator sampai dengan akar

masalahnya (Fishbone minimal dengan 3 tingkat "Mengapa".
#REF!
Buat rencana tindaklanjut dan tindaklanjutnya berdasarkan akar

masalah. #REF!
Dokumentasikan hasil analisis dan tindaklanjut setelah

#REF!
dilakukan penyempurnaan (Ep3 yang telah diperbaiki).
0
10
BAB.V. KePemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMP

Kabupaten : Natuna
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas

diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
najemen Program Puskesmas (KMPP).
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan orientasi

sesuai dengan kerangka acuan dan SOP.
#REF!
Agar tujuan khusus dalam kerangka acuan program memuat
semua kegiatan dalam suatu program. #REF!
Komunikasikan tujuan, sasaran dan tata nilai ke pelaksana,

sasaran, lintas program dan lintas sektor melalui pertemuan
pertemuan. #REF!
Laksanakan evaluasi kegiatan komunikasi terhadap

penyampaian informasi untuk untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik. #REF!
Perbaiki catatan hasil kegiatan pembinaan di notulen
pertemuan UKM, Pra Lokmin UKM, buku konsultasi atau #REF!
kegiatan pembinaan lainnya.
Catat kegiatan pembinaan sesuai dengan ketentuan (tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan). #REF!
Catat dan laksanakan kegiatan pembinaan sesuai dengan

jadwal yang telah direncanakan (secara periodik). #REF!
Komunikasikan secara lengkap yang meliputi tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan.
#REF!
#REF!
Peran masing masing pihak terkait harus dibuat secara jelas

dan rinci serta harus disepakati bersama. #REF!
Laksanakan evaluasi dan tindaklanjut dari komunikasi dn

koordinasi untuk menjamin kesinambungan.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Buat rencana pemberdayaan masyarakat tidak haya SMD dan

MMD juga peran serta dalam perencanaan, pelaksanaan dan
penilaian (sesuai dengan permasalahan yang ada). #REF!
#REF!
Perbaiki SOP sehingga mencerminkan kaidah komunikasi

(siapa yang menyampaikan pesan, isi pesan, metode #REF!
penyampaian dan sasaran).
Buat rencana kegiatan UKM bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta (arisan, bantuan untuk pelaksanaan
pembuatan jamban, CSR, dst.). #REF!
#REF!
#REF!
Catat kedalam RUK/RPK semua kegiatan bersumber dari

swasta, dan swadaya masyarakat termasuk dana. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Segera lakukan pembahsan hasil kajian kebutuhan dan
harapan masyarakat untuk penyusunan RUK
#REF!
Segera lakukan pembahsan hasil kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat untuk penyusunan RPK.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Sempurnakan SOP pembahasan sehingga ada tahapan untuk
mengkaji apakah perlu dilakukan penyesuaian rencana. #REF!
Lakukan penyesuaian rencana UKM (RPK) sesuai dengan

hasil monitoring, masukan dari semua pihak terkait dan bila
ada perubahan regulasi.
#REF!
Laksanakan dan Catat hasil pembahasan perubahan rencana

#REF!
UKM.
Dokumentasikan semua hasil monitoring (terhadap kinerja,
jadwal, ketaatan terhadap prosedur, ketaatan terhadap nilai). #REF!
Dokumentasikan proses pembahasan termasuk hasilnya,

sehingga diketahui apakah perlu melakukan perubahan #REF!
rencana.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Buat dan sepakati indikator untuk menilai pelaksanaan uraian
tugas penanggungjawab UKM, misalnya tugas
mengkoordinasikan UKM - indikatornya terlaksananya #REF!
pertemuan koordinasi setiap 3 bulan.
Buat dan sepakati indikator untuk menilai pelaksanaan uraian
tugas pelaksana UKM. #REF!
Lakukan tindaklanjut bila ada penyimpangan pelaksanaan

uraian tugas penanggung jawab UKM (setelah dinilai dengan
indikator yang jelas). #REF!
Lakukan tindaklanjut bila ada penyimpangan pelaksanaan

uraian tugas pelaksana UKM (setelah dinilai dengan indikator
yang jelas). #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lengkapi pihak terkait dengan UKP, Admen dan lintas sektor
lainnya.
#REF!
Buat peran lintas program yang lebih detil dan rinci, termasuk
dengan UKP dan AdMen. #REF!
Buat peran lintas sektor yang lebih detil dan rinci, perluas
kerjasama dengan lintas sektor dan swasta.
#REF!
Kerangka acuan harus memuat hasil Ep3 dan 4 yang telah #REF!
disempurnakan.
#REF!
#REF!
#REF!
Kordinasikan juga kegiatan yang termasuk UKM

pengembangan lainnya.
#REF!
Laksanakan evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan koordinasi

dengan lintas program dan lintas sektor. Setiap pelaksanaan
Lokakarya mini harus ada agenda (di surat undangan), #REF!
kesimpulan dan rekomendasi, dan ada hasil pelaksanaan
rekomendasi Lokakarya mini sebelumnya.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perbaiki SOP sehingga ada langkah langkah untuk
memonitor pelaksanaan terhadap pelaksanaan peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur #REF!
pelaksanaan.
Pelajari kembali kebijakan dan prosedur evaluasi pelaksanaan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan #REF!
prosedur pelaksanaan.
Lakukan monitoring terhadap kepatuhan pelaksanaan
kebijakan, SOP, dan jadwal (pertama tentukan indikatornya) #REF!
#REF!
#REF!
Perbaiki prosedur evaluasi (SOP), sehingga ada langkah

#REF!
langkah untuk mencarai sebab masalah.
#REF!
Evaluasi harus mengacu pada SOP evaluasi kinerja yang

telah diperbaiki (Ep3 yang telah diperbaiki). #REF!
#REF!
Sempurnakan SOP terutama substansi dari kegiatan
monitoring agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai #REF!
sasaran dan target yang ditetapkan.
Laksanakan monitoring sesuai dengan SOP yang telah
disempurnakan (Ep1) dan lengkapi dengan difinisi #REF!
operasional masing masing indikatornya.
Lakukan tindaklanjut hasil monitoring sesuai dengan
#REF!
permasalahan yang ditemukan di Ep2 yang telah diperbaiki.
Penanggungjawab UKM harus melakukan pengarahan
kepada pelaksana (pada saat melakukan kajian kinerja). #REF!
Agar pelaksanaan kajian kinerja dilakukan secara periodik di

pertemuan pra Lokmin (setiap bulan menjelang Lokmin #REF!
bulanan)
Lakukan kajian masalah sampai dengan akar masalahnya,
selanjutnya buat RTL dan TL. #REF!
Dokumentasikan hasil kajian dan penilaian kinerja sesuai Ep3

#REF!
yang telah diperbaiki.
#REF!
#REF!
Lakukan penilaian kinerja paling sedikit 2 kali setahun.

#REF!
Lakukan kajian mendalam (fishbone 3 tingkat) selanjutnya #REF!

dari akar masalahnya dibuat RTL dan Tlnya.
Sempurnakan Hak dan kewajiban sasaran sehingga lebih
#REF!
rinci.
Sosialisasikan hak dan kewajiban sasaran (seperti hak dan
kewajiban pasien) dalam pertemuan komuniksi dan
koordinasi, pertemuan kader, poster yang ditempatkan di #REF!
fasilitas kesehatan.
#REF!
#REF!
Monitor pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya (tetapkan
#REF!
indikator untuk setiap variabelnya)
Lakukan tindaklanjut bila ada pelaksanayang melakukan
tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. (lihat Ep #REF!
3)
0
10
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Kabupaten : Natuna
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan
kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai

prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
inerja dan MDGs. (SKM).
#REF!
#REF!
#REF!
Pelajari kembali perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan

(Evaluasi - Akar masalah - RTL - TL - Evaluasi - Akar Masalah - #REF!
RTL - TL dst.)
Setiap UKM (termasuk UKM pengembangan) harus membuat
kajian dan rencana perbaikan kinerja program, sebagai masukan #REF!
untuk membuat rencana kerja UKM.
Lakukan penggalian kegiatan inovatif dari lintas program dan
lintas sektor di setiap pertemuan/Lokmin (lakukan bina suasana).
#REF!
Lakukan pembahasan kinerja dalam pertemuan UKM yang
dipimpin oleh PJ UKM. #REF!
#REF!
Lakukan peningkatan kinerja secara berkesinambungan (RTL-TL-

Evaluasi-RTL-TL-Evaluasi dst.) #REF!
Buat rencana perbaikan kinerja secara berkesinambungan (RTL-

TL-Evaluasi-RTL-TL-Evaluasi dst.) #REF!
Laksanakan perbaikan kinerja sesuai rencana (RTL-TL-Evaluasi-
RTL-TL-Evaluasi dst.) #REF!
#REF!
Laksanakan pertemuan dengan lintas program dan lintas sektor.

Kondisikan agar lintas program dan lintas sektor memberikan #REF!
masukan perbaikan (bina suasana).
Libatkan secara aktif lintas program dan lintas sektor dalam
penyusunan rencana. Perencanaan harus mencerminkan
keterlibatan/dukungan lintas program dan lintas sektor, termasuk #REF!
dukungan sumber daya.
Pastikan rencana tersebut (Ep3) dapat dilaksanakan dengan
#REF!
dukungan (berperan) dari lintas program dan lintas sektor.
Perbaiki instrumen survei/sensus sehingga sesuai dengan hasil
analisis kinerja puskesmas. #REF!
Laksanakan pertemuan MMD untuk mendapat masukan untuk

perencanaan kegiatan UKM berdasar hasil kajian PHBS. #REF!
Pastikan tokoh masyarakat, lembaga swadaya, sasaran berperan

dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. Pada pertemuan
diatas (Ep 2) sekaligus buat rencana perbaikan yang #REF!
mencerminkan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran atau buat pertemuan khusus.
Pastikan tokoh masyarakat, lembaga swadaya, sasaran berperan

dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. #REF!
Perbaiki SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
sehingga mencakup indikator, hasil capaian, analisis masalah, #REF!
RTL, TL dan Evaluasi),
Laksanakan pendokumentasin perbaikan kinerja sesuai dengan
#REF!
SOP yang telah diperbaiki.
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja ke pelaksana, lintas
#REF!
Buat rencana kerja yang memuat latarbelakang dan tujuan yang
jelas (indikator proses atau output) dari kaji banding (gunakan #REF!
format RPK).
Kembangkan instrumen kajibanding sesuai dengan tujuannya,
yaitu faktor yang mempengaruhi pencapaian tujuan (khusus). #REF!
Penanggung jawab UKM beserta pelaksanan melasanakan

kajibanding sesuai tujuan dan instrumen. Buat laporannya (sesuai #REF!
Ep2).
Berdasarkan hasil, lakukan identifikasi faktor apa yang menjadi
kelemahan (lihat instrumen) dan peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan #REF!
kinerja.Laporkan ke Kepala Puskesmas.
Laksanakan perbaikan sesuai rencana tersebut diatas.
#REF!
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kajibanding. #REF!
Lakukan evaluasi apakah ada perbaikan kinerja (sesuai tujuan dan

indikatornya), bila tidak cari sebabnya, buat rencana #REF!
tindaklanjutnya.
0
10
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
Puskesmas PULAU LAUT.
Kab./Kota KAB. ANAMBAS
Tanggal 04 s/d 06 DESEMBER 2018
Surveior dr. Agus Rahman, M.Epid.

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1
1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2
2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3
3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan

menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5
5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
inis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
REKOMENDASI
1
Kumpulkan data dari kotak saran dan kotak kepuasan dengan

benar sebagaimana yang disarankan. Lakukan evaluasi dan tindak
lanjut dari masukan yang disampaikan pengunjung/ pasien.
Agar disampaikan informasi kpd masyarakat ttg RS- RS rujukan
dan fasilitas yang tersedia di RS rujukan tsb.
Agar persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan dan

kesesuaian terhadap kompetensi dibuat secara lengkap.
Agar dilakukan pemilihan petugas pendaftaran sesuai
persyaratan yang sudah dibuat.
Untuk kelancaran proses koordinasi agardi buat juga SOP rapat

antar unit kerja dan SOP tranfer pasien.
Agar dibuat pendokumentasian acara/ kegiatan sosialisasi hak

dan kewajiban pasien. Termasuk penyampaian informasi ttg
kewajiban membayar bagi pasien yg tidak membawa kartu
identitas saat berobat seperti kartu BPJS, katu jamkesda.
Agar dibuat upaya tindaklanjut untuk setiap hambatan yang
ditemukan.
lakukan pemeriksaan oleh tenga perawat perempuan mulai dari

anamnesa sampai kepada pemeriksaan fisik. Hasil pemeriksaan
tsb dikonsultasikan kepada dokter.
Lakukan kajian awal secara lengkap dengan mencantumkan
secara detail apa-apa yang harus dicatat dalam rekam medik.
Optimalkan pelaksanaan kajian awal, baik kajian medis, kajian

keperawatan maupun kajian lainnya dan catat dalam RM.
Agar dilakukan pencatatan dalam RM bila dilakukan koordinasi

dengan petugas kesehatan lain pada kajian awal klinis.
Buat kerangkan acuan pelatihan kegawat daruratan. Lakukan

pelatihan sesuai protap dan dilatih oleh petugas yang sdh
mendapat sertifikasi. Dokumentasikan kegiatan pelatihan tsb.
Agar petugas UGD mempelajari secara baik proses triase dan

melaksanakannya bila ada kasus.
Agar tim antar profesi yang sudah dibentuk melaksanakan
tugasnya dalam hal kasus - kasus yang membutuhkan kajian /
penanganan secara tim sep: kasus DM, Bumil dengan hypertensi,
pasien dengan masalah gizi dll.
Agar setiap pendelegasian layanan klinis dijelaskan secara tertulis

karena tidak semua layanan klinis dapat didelegasikan.
Agar setiap pendelegasian wewenang layanan klinis yang

diberikan kepada tenaga kesehatan yang bukan menjadi tugas
dan fungsinya harus disertai dg bukti pelatihan.
Agar petugas membuat kartu infentarisasi ruangan ( KIR ) disetiap

ruangan dan melakukan pengecekan setiap tahun.
Setiap alat medis yang sdh disterilisasi harus dicatat tanggalnya.

Dan apabila sdh 1 minggu alat tsb tidak digunankan harus
dilakukan sterilisasi ulang.
Agar dibuat penjadwalan pemeliharaan sarana gedung ( monev

dan TL pemeliharaan sarana gedung ).
Setiap petugas klinis hendaknya membaca dan memahami SOP
dan membuat rencana penyusunan layanan klinis dan layanan
terpadu secara benar.
Lakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap pelaksaan dan tindak lanjut.
Agar setiap penyusunan rencana klinis melibatkan pasien dan

respon yg diberikan pasien dipertimbangkan.
Semua rencana layanan harus disusun dan ditulis secara lengkap

untuk setiap pasien disertai dengan bukti.
Agar setiap rencana layanan klinis memperhatikan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai pasien.
Agar petugas kesehatan memperbolehkan pasien/ keluarga

pasien untuk menetukan petugas kesehatan yang akan
memberikan pengobatan.
Agar seluruh petugas layanan klinis melakukan kajian SOAP

secara lengkap.
Agar kajian dan rencana layanan klinis dilakukan secara lengkap,
ditulis dalam RM. Misal:rencana untuk dilakukan tindakan medis,
rencana konsultasi, rencana pemeriksaan lab.
Disarankan agar rencana layanan klinis mempertimbangkan

efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia.
Dalam rekam medis harus ditulis hal-hal yang berkaitan dengan

kemungkinan terjadinya risiko layanan klinis misalnya risiko yang
mungkin terjadi saat tindakan atau terapi.
Dalam rekam medis harus ditulis hal-hal yang berkaitan dengan

efek samping dan risiko pengobatan.
Agar setiap rencana layanan klinis yg akan dilakukan ditulis

secara lengkap dalam RM.
Agar dilakukan adukasi kepada setiap pasien sesuai penyakitnya

dan dicatat dlm RM.
Agar petugas menyususn SOP evaluasi Informed Consent dan

melakukan evaluasi terhadap informed consent serta membuat
TL nya.
Agar informasi ttg alasan rujukan, tujuan rujukan , waktu rujukan
dicatat secara lengkap dalam resume klinis pasien/ RM.
Agar dituluis kebutuhan pasien lebih lanjut dlm resume klinis
rujukan maupun dlm RM.
Agar rencana layanan mengacu kepada prosedur yg berlaku. Agar

petugas layanan membaca pedoman dan prosedur layanan klinis.
Agar setiap pelayanan yg diberikan ditulis secara lengkap dlm

RM.
Agar setiap layanan yg diberikan ditulis secara lengkap dlm RM.
Agar setiap layanan yg diberikan ditulis secara lengkap dlm RM.
Agar perubahan layanan yg diberikan kpd pasien dicatat secara

lengkap dlm RM.
Perubahan layanan medis harus tercatat secara lengkap dlm RM.

Agar pemantauan dan penilaian terhadap indikator yang sdh
ditetapkan dilakukan disetiap ruangan dan disertai dengan
pengumpulan data dasar dari setiap indikator yang dinilai.
Agar dilakukan pengumpulan data untuk mengevaluasi

pencapaian layanan klinis berdasarkan indikator yang sdh
ditetapkan.
Lakukan pengumpulan data dasar untuk analisis terhadap

indikator yang sdh ditetapkan.
Agar dilakukan tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

terhadap indikator yang dinilai. Lakukan evaluasi dari hasil
pengumpulan data dasar.
Agar dibuat SOP tindak lanjut penanganan keluhan pasien/

keluarga.
Agar dibuat identifikasi keluhan pasien yang dapat berasal dari

pengumpulan kuesioner, kotak saran, wawancara yang kemudian
dianalisa dan ditindak lanjuti atau dilaksanakan.
Agar identifikasi keluhan pasien, analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan secara lengkap.
Setiap petugas di ruang pelayanan harus melakukan penulisan
secara lengkap dlm RM mulai dari kajian awal sampai terapi/
edukasi. Buat SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu dalam pelayanan.
Agar petugas memberikan informasi kpd pasien/keluarga pasien

ttg tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan lainnya,
misalnya jika tidak mau dirawat/ dirujuk dilakukan perawatan
dirumah (home care).
Petugas hendaknya menulis anestesi yang digunakan dalam RM
dan melakukan kegiatan anestesi sesuai SOP.
Lakukan monitoring pasien selama anestesi lokal atau sedasi. Dan

catat dalam status/ RM ( mis: pencatatan vital sign )
Agar disetiap unit layanan yang melakukan anestesi hendaknya

menuliskan teknik pemberian anestesinya. Cantumkan secara
detail teknik pemberian anastesi lokal dan sedasi pada RM.
Agar dilakukan kajian awal seblm pembedahan dan ditulis dalam

RM
agar ditulis pada RM ttg rencana pembedahan dan asuhan

pembedahan
Agar informasi yg telah disampaikan ditulis dalam RM.
Agar setiap melakukan bedah minor berpedoman kpd SOP dan

dilakukan pencatatan dl RM.
Agar laporan tindakan ditulis secara lengkap dlm RM.
Agar dilakukan monitoring selama operasi dan post operasi dan

ditulis dalam RM.
Agar dilakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan dicatat

dalam RM. Tulis edukasi yg diberikan pada pasien.
Agar dicatat dalam RM materi penyuluhan yang disampaikan

kepada pasien.
Agar dilakukan penyuluhan penyakit kepada pasien secara

bertahap. Buat dokumentasi penyuluhan apa yang sdh
disampaikan.
Agar dilakukan evaluasi efektifitas penyampaian informasi

kesehatan kpd pasien.
Agar petugas melakukan SOAP gizi kepada pasien yang dirawat

dipuskesmas.
Agar petugas gizi melakukan edukasi ttg pembatasan diit pada
pasien untuik pasien dengan penyakit tertentu dan
mencatatatnya dalam RM.
Agar petugas gizi mencatat hasil monitoring terhadap terapi gizi

dan mencatatnya dalam RM.
Agar petugas gizi mencatat respon pasien terhadap terapi gizi

dalam RM.
Agar dibuat kriteria yang digunakan untuk
menetapkansaatpemulangan pasien /tindak lanjut.
Agar dibuat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
rujukan kesehatan (RS) dan SOP tsb dilaksanakan.
Agar informasi yang disampaikan oleh petugas medis/ klinis

kepada pasien hendaknya ditulis dalam RM.
Agar petugas melakukan evaluasi terhadap informasi yang

disampaikan melalui audit RM.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas PULAU LAUT.

Kab./Kota KAB. NATUNA.
Tanggal 04 S/D 06 DESEMBER 2018

EP 1
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4
4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu

yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5
5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas

dipantau secara rutin.
EP 2
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Agar dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium oleh penanggung jawab layanan klinis.
Agar petugas melakukan pencatatan waktu hasil pemeriksaaan lab

dan melakukan evaluasi serta tindak lanjutnya.
Agar petugas mendapat pelatihan kesehatan dan keselamata kerja

dan prosedur penggunaan alat pelindung diri.
Agar dilakukan pemantauan penggunaan APD dan proserdur

kesehatan dan keselamatan kerja.
Agar izin pengoperasian insenerator segera diurus dan kecukupan
daya listrik untuk operasional dipenuhi.
Agar dibuat kebijakan/ SK ttg waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium cito dan melaksanakan sebagaimana
mestinya.
Agar dilakukan pemantauan terhadap waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen atau gawat darurat
(lab cito ). Bila ada kasus lakukan sesuai SOP.
Agar dilakukkan pencatatan waktu untuk setiap jenis pemeriksaan

laboratorium agar dapat dibandingkan dengan standar waktu yg
sdh ditetapkan dalam SK, dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien.
Agar dibuat SK dan SOP ttg proses penyusunan dan pelaporan hasil
pemeriksaan lab kritis.Tetapkan nilai lab kritis untuk masing-
masing pemeriksaan laboratorium.
Agar dibuat nilai ambang kritis untuk tiap tiap jenis pemeriksaan
lab.
Agar pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis, oleh siapa
dan kepada siapa laporan tsb disampaikan. Lakukan pemeriksaan
ulang memastikan hasil pemeriksaan lab kritis.
Lakukan pencatatan hasil pemeriksaan lab kritis dalam RM.
Agar dilakukan pembahasan hasil lab kritis tsb secara bersama

( inter profesi) dan dicatat serta didokumentasikan. Lakukan sesuai
SOP.
Agar dibuat lampiran jenis jenis reagen esenseial yang digunakan.
Agar ditetapkan nilai batas buffer stock untuk masing masing

reagen dan lakukan order reagen jika batas tsb sudah tercapai.
Agar dilakukan evaluasi reagensia terhadap reagensia yang

digunakan sesuai SOP.
Agara dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rentang nilai yg
digunakan.
Agar SK dan SOP yang sudah dibuat dijadikan pedoman dalam

pengendalian mutu lab.
Alat kesehatan yang digunakan hendaknya dilakukan kalibrasi.
Setiap alat yang dikalibrasi harus disertai dengan sertifikat kalibrasi.
Agar dilakukan pencatatan terhadap peralatan laboratorium yang rusak

dan dibuat jadwa lperbaikannya.
Agar dilakukan PME pemeriksaan laboratorium. Misalnya: cross cek

pemeriksaan BTA yang dikirimklan ke laboratorium yang lebih tinggi,
misalnya ke BTKL Batam. Untuk mengetahui tingkat akurasi pembuatan
slide dan pemeriksaan BTA.
Agar dibuat SOP rujukan spesimen atau rujukan laboratorium bila
memungkinkan.
Agar dilakukan PME dengan lab yang lebih tinggi dan meminta hasil cross
ceknya. Lakukan juga PMI terhadap hasil pemeriksaan lab.
Agar dibuat kerangka acuan program keselamatan/ keamanan

pasien secara lengkap untuk diterapkan dipuskesmas
Agar dibuat kerangka acuan program keselamatan/ keamanan

laboratorium dan panduan keselamatan pasien di puskesmas.
Agar petugas lab membuat laporan keselamatan /keamanan dan

pelaporan insiden di lab minimal satu kali dlm satu tahun.
Agar dibuat SK ttg penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.

Lakukan pengelolaan limbah sebagaimana mestinya. Jika ada
kerjasama pengelolaan limbah dengan pihak RSUD Kab. Natuna
buatlah dokumen kerjasamanya dan buatlah laporan pelaksanaan.
Agar dilakukan kajian ttg manajemen resiko secara baik mulai dari,
identifikasi resiko, analisis serta TL. Pahami apa yang dimaksud
dengan KTD, KNC, KTC dan KPC. Buat identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada saat pelaksanaan tugas.
Agar petugas lab mendapat pelatihan keselamatan / keamanan

kerja.
Agar petugas laboratorium diberikan pelatihan atau pendidikan

terkait penggunaan alat baru atau prosedur baru atau adanya
bahan berbahaya yang digunakan di lab.
Agar dibuat SK ttg pelaksanaan jadwal piket diluar jam kerja serta
sistim pelaksanaannya.
Agar dibuat Tindak lanjut dari hasil evaluasi secara benar.
Agar dibuat tindak lanjut dari hasil evaluasi secara benar.
Agar Dinkes kabupaten melakukan pemantauan terhadap

pengelolaan obat di puskesmas Pulau Laut secara teratur.
Agar petugas dipelayanan ( dokter dan drg ) memperhatikan
tatacara penulisan resep, terutama obat gol. O.
Lemari penyimpanan obat gol O harus terpisah dari lemari

penyimpanan obat biasa. Lemari penyimpanan obat gol O memiliki
2 pintu dan 2 kunci yang kuncinya dipegang oleh 2 orang, sehingga
pengeluaran obat tsb dapat terkendali. Penulisan resep gol O harus
sesuai standar, dimana resep hrs di tandatangani tdk diparaf.
Agar disediakan AC untuk gudang obat agar suhu di gudang obat dapat
terkendali.
Agar petugas melakukan pencatatan pemberian informasi efek samping

obat. Dapat berupa cek list beserta informasi obat lainnya.
Petugas apotik hendaknya membuat daftar ceklist tentang informasi
informasi yang disampaikan terkait obat yang diserahkan. Buat daftar
PIO.
Tidak dapat dinilai.
Tidak dapat dinilai.

Agar petugas apotik mengidentifikasi kemungkinan kejadian KNC
dalam pelayanan obat kepada pasien.
Agar petugas apotik melakukan identifikasi risiko selama pelayan

obat kepada masyarakat. Catat jika terjadi risiko KTD, KTC, KNC
atau KPC. Pahami masing - masing definisi risiko tsb.
Agar petugas yang ditunjuk sebagai penanggung jawab pelaporan

dibuatkan tugas tugas yang akan dilakukannya yang menjadi
tanggung jawabnya. Tugas tsb dibuat oleh tim mutu.
Bila ada kejadian kesalahan pemberian obat atau KNC, lakukan

analisis dan buat tindak lanjutnya serta perbaikan pengelolaan
pelayanan obat.
Petugas klinis hendaknya menuliskan diagnosa penyakit
berdasarkan pengkodean ICD X, terutama penyakit yang tergolong
10 besar.
Sebaiknya ada 1 orang petugas RM yang mengawasi keluar

masuknya RM. Petugas pendaftaran tersendiri tidak bisa disatukan
dg petugas RM (merangkap).
Setiap petugas harus memahami bahwa RM merupakan dokumen

rahasi yg tdk semua orang dapat akses terhadap informasi RM.
Belum semua petugas mengetahui ketentuan akses terhdp RM.
Agar dilakukan sosialisasi tentang akses terhadap dokumen RM

oleh petugas RM.
Agar dibuat persyaratan untuk dapat akses terhadap RM.
Agar dibuat SK atau kebijakan yang mengatur ttg pelayanan RM dan

metode identifikasi.
Sebaiknya tata kelola RM dan pengkodean mengacu kepada sistim
wilayah. Petugas RM harus mengetahui tata kelola RM sesuai dg sistem
yang digunakan.
Agar dilakukan evaluasi terhadap RM yang tidak aktif dan

memisahkannya dg yg aktif. Melakukan pemusnahan terhadap RM
sesuai ketentuan.
Agar dilakukan pengisian Rekam Medis secara lengkap. Mulai dari

anamnesa sampai terapi dan edukasi.
Agar dilakuakan penilaian serta TL terhadap kelengkapan pengisian

RM.
Agar dilakukan sosialisasi ttg menjaga kerahasian RM sehingga

petugas puskesmas tahu bahwa rekam medis merupakan
dokumen rahasia dan harus dijaga. Dan setiap yang meminjam
dicatat dalam buku register peminjaman RM.
Agar monitoring lingkuangan fisik dilakukan dengan melihat kondisi

dilapangan dan dibuat tanggal dan bulan pelaksanaannya. Di dalam
gedung dan diluar gedung harus dilakukan pemantauan. Buat daftar hasil
ceklist pemantauan.
Lakukan pementauan terhadap sistem instalasi listrik secara baik,

termasuk genset. Pemantauan terhadap instalasi air. Catat dan buat
laporan pemantauan lengkap dengan waktu pemantauan.
Untuk alat appar segera dilakukan penggantian dengan yang baru.
Agar dilakukan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan

peralatan secara keseluruhan secara berkala dan dibuat tanggal dan
bulan monevnya. Identifikasi sarana yg rusak buat analisis dan RTL.
Agar dilakukan pendokumentasian termasuk foto foto pelaksanaan

monev, pemeliharaan dan perbaikan saran dan peralatan.
Agar dibuat laporan hasil pemantauan pengelolaan limbah

berbahaya dalam bentuk tabel, jadwal pemantauan, hasil
pemantauan , evaluasi dan TL yang dilakukan setiap bulan.
Upayakan pembuatan IPAL, agar pengelolaan limbah lebih
terjamin dan insenerator segera difungsikan.
Agar segera difungsikan insenerator untuk pengelolan limbah
medis padat dan sistim ipal untuk pengelolaan limbah cair segera
dibuat.
Agar dibuat rencana program keamanan lingk fisik puskesmas oleh

petugas keamanan lingkungan fisik.
Agar perencanaan program keamanan lingk fisik puskesmas dibuat

secara lengkap mulai dari: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan,
pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi serta rencana
tindaklanjut.
Agar dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program tsb.
Agar setiap petugas diunit layanan yang melaksanakan sterilisasi
memahami SOP sterililisasi dan membuat tgl pelaksanaan setiap
alat yg sdh disterilkan.
Buat SK penunjukan petugas pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi alat. Petugas tsb melakukan
pemantauan dengan menunjukan bukti pelaksanaan kegiatan.
Agar petugas yang ditunjuk untuk penerimaan bantuan peralatan

mempelajari dan memahami SOP yang ada. Cek kelengkapan/
kesesuaian barang, lakukan uji fungsi dan pelatihan kpd petugas yg
akan mengoperasionalan alat tsb, sebelum BA serahterima barang
di tandatangani oleh kedua belah pihak (Dinkes dg rekanan).
Agar petugas inventarisasi barang dan alat membuat daftar inventaris

barang dan alat dalam bentuk Kartu Inventaris Ruangan (KIR) yang
dipasang disetiap ruang dan diperbaharui setiap tahun.
Agar kontrol peralatan, testing maupun perawatan peralatan dilakukan

secara rutin oleh petugas.
Agar pemantauan dilaksanakan dan dokumentasikan dengan baik.
Agar petugas membaca dan melaksanakan SOP tsb dan membuat

laporan kegiatan perbaikan alat atau prosedur penggantian alat dalam
bentuk tabel.
Agar petugas klinis melengkapi sertifikat kompetensinya sesuai
persyaratan dan petugas yang mendapat pendelegasian kegiatan klinis
harus dilakukan pelatihan dengan menunjukan bukti pelatihan.
Tim Kredensial hendaknya segera dibentuk dan buat tugas dan

fungsinya. Tim ini diharapkan melaksanakan tugas dan fungsinya secara
baik. Antara lain melakukan proses kredensial mencakup sertifikasi dan
lisensi petugas klinis.
Agar dibuat pemetaan kompetensi petugas puskesmas, rencana

peningkatan kompetensi serta bukti pelaksanaannya atau TL nya.
Agar dilakukan tindaklanjut hasil dari evaluasi kinerja petugas kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis.
Agar dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap kinerja tenaga

kesehatan yang melakukan pelayanan klinis.
Agar semua petugas klinis melaksankan kebijakan peningkatan mutu

layanan klinis dengan berperan aktif dalam peningkatan pelayanan.
Memepelajari semua SK dan SOP yang sdh dibuat serta ketentuan
ketentuan lain yg sdh menjadi ketetapan bersama.
Buat SOP evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan. Lakukan evaluasi
terhadap petugas yang telah mengikuti diklat di tempat kerja. Apakah
yang bersangkutan sdh memahami secara baik tiori maupun praktek.
Lakukan pendokumentasian secara lengkap setiap kegiatan pelatihan

yang dilakukan oleh setiap tenaga kesehatan,seperti: foto,sertifikat,
buku/diktat pelatihan, materi pelatihan dll.
Agar pendelegasian tugas/ wewenang kepada petugas yang bukan

menjadi tupoksi dirinci secara jelas.
Setiap petugas klinis yang mendapat pendelegasian tugas ( SK

pendelegasian) hendaklah disertai dengan pelatihan.
Agar pelatihan terhadap petugas yang mendapat kewewenangan

terdokumentasi dg baik. Agar Tim kredensial melakukan penilaian terhdp
petugas yg tlh mendapatkan pelatihan.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan didokumentasikan dg baik.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).
Puskesmas PULAU LAUT

Kab./Kota KAB. NATUNA
Tanggal 04 S/D 06 DESEMBER 2018

EP 1
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4
4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).
REKOMENDASI
Agar petugas klinis membuat perencanaan, melakukan evaluasi dan TL

setiap kegiatan yang berkaitan dg upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Agar petugas mutu melakukan proses pengumpulan data secara benar

terhadap semua indikator yang sdh ditetapkan kemudian dianalisa/evaluasi
dan dibuat RTL serta TL (tindak lanjut) yang dilakukan secara berkala.
Agar kegiatan pertemuan didokumentasikan dg baik. Penetapan data awal

harus ada terhadap semua indikator yang sdh ditetapkan, sehingga capaian
kegiatan dapat dibandingkan, apakah mencapai target atau tidak.
Lakukan identifikasi secara benar dengan pemahaman secara baik jenis risiko
yg terjadi ( KTD,KTC, KNC dan KPC ).
Agar setiap petugas yan klinis mempelajari pengertian dari KTD, KTC dan KPC
dan KNC.
Lakukan analisa dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC dan KNC terhadap risiko yang
mungkin terjadi dan sdh terjadi secara konsisten.
Agar dilakukan analisis risiko pelayanan klinis yang mungkin terjadi selama
pelayanan baik KTD,KTC, KNC dan KPC. Dilakukan upaya meminimalkan
resiko tsb, serta tindak lanjutnya.
Agar perencanaan keselamatan pasien yangs udah dibuat dilaksanakan dan

dievaluasi untuk setiap jenis risiko baik KPC, KNC, KTC ataupun KTD.
Lakukan pengumpulan data secara baik untuk perbaikan prilaku

petugas. Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi untuk
perubahan prilaku petugas.
Penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien harus dilakuakan

secara berkesinambungan dan konsisten oleh seluruh petugas.
Agar proses perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dg

menggunakan metode pendekatan PDCA secara berkelanjutan.
Agar perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia. Perlu dilakukan
sosialisasi / pendampingan secara baik sehingga puskesmas paham
terhadap masalah yang dihadapi serta pemecahananya ( TL).
Agar perencanaan yang dibuat dalam rangka peningkatan mutu

layanan dan keselamatan pasien hendaknya didasarkan pada indikator
yang sdh ditetapkan.
Agar dibuat rencana peningkatan mutu layanan klinis berdasarkan

indikator yang sdh ditetapkan. Lakukan evaluasi dan TL secara lengkap,
sesuai dgn rencanayg sdh ditetapkan.
Penetapan indikator perioritas dapat dilakukan dengan cara 3H + 1P

atau atas kecendrungan terjadinya masalah atau atas dasar gambaran
kondisi yang dahulu. Diharapkan penetapan indikator perioritas tsb
dapat memberikan daya ungkit yang tinggi terhadap peningkatan mutu
layanan klinis .
Agar setiap petugas klinis terlibat langsung dalam peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien dan memahami standar,
kriteria, pokok pikiran dan elemen 2 penilaian serta melaksanakannya.
Agar Seluruh petugas pemberi layanan klinis memahami tentang

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Agar Kapus bersama staf melakukan rapat/ pertemuan dalam rangka

pembahasan penetapan pelayanan perioritas yang akan diperbaiki.
Bukti dapat berupa undangan, daftar hadir, notulen rapat, foto-foto.
Agar Ka pusk bersama staf menyusun perencanaan perbaikan
pelayanan prioritas dengan sasaran yang jelas, sesuai indikator yang
sdh ditetapkan.
Agar kegiatan perbaikan layanan klinis disertai dengan pengumpulan

data yang riil didokumentasikan dan dievaluasi.
Agar dilakukan pencatatan / pendokumentasian semua pelaksanaan

kegiatan perbaikan berdasarkan hasil pengumpulan data kemudian
dilakukan evaluasi.
Agar pelaksanaan penyusunan SOP pelayanan klinis hendaknya

berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang disesuaikan dg
kebutuhan dan kondisi puskesmas serta dipahami oleh petugas.
Agar pelaksanaan penyususn SOP-SOP pelayanan klinis dilakukan

secara bersama-sama yang melibatkan tenaga/petugas layanan klinis.
Ada bukti hasil pembahasan berupa rapat/ pertemuan yang disertai
dengan dokumen lainnya.
Agar setiap petugas layanan klinisi ikut serta dalam penyusunan SOP
layanan klinis.
Agar setiap rapat yang dilakukan terkait penyusunan dan pembahasan

SOP layanan klinis hendaknya didokumentasikan.
Agar dilakukan rapat/ pertemuan dalam penetapan indikator mutu
layanan klinis sebagai suatu bentuk kesepakatan bersama. Buat
dokumentasinya.
Agar dilakukan pengukuran mutu layanan klinis dari segi aspek

penggunaan obat antibiotik dan pengendalian infeksi nosokomial.
Agar dilakukan pengukuran terhadap indikator indikator keselamatan

pasien, monitoring dan TL terhadap semua aspek kejadian. Semua
petugas klinis memahami manejemen risiko.
Agar ditetapan target keselamatan pasien berdasarkan risiko kejadian.

Penetapan targen mutu layanan klinis dapat digunakan hasil capaian tahun
yg lalu atau berdasarkan hasil pengamatan atau atas dasar kesepakatan
bersama.
Penetapan target harus dilakukan sesuai kondisi yang ada dan rasional
disemua unit layanan. Misalnya berdasarkan capaian tahun sebelumnya.
Harus semua tenaga profesi kesehatan dilibatkan dalam proses penetapan

target mutu layanan klinis.
Agar dilakukan pengumpulan data dasar mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dari indikator yang sdh ditetapkan. Data dasar
dikumpulkan disetiap unit layanan.
Lakukan pengumpulan data layanan klinis melalui rekapitulasi data dasar dari
indikator yang sudah ditetapkan di setiap unit layanan.
Agar dilakukan analisis terhadap rencana peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien berdasarkan hasil pengumpulan data dasarterhadap
semuaindikator yang diukur.
Agar setiap petugas memahami ttg SK dan mengerti uraian tugas serta
melaksanakan sebagaimana mestinya.
Agar tim mutu membuat program kerja dan melaksanakannya secara

bersama sama. Agar masing masing anggota tim memiliki rasa tanggung
jawab dlm pelaksanaan tugasnya.
Agar uraian tugas ttg peningkatan mutu layanan klinis disampaikan secara
jelas dan berkomitmen unt melaksanakannya.
Agar dibuat rencana program kerja, minitoring dan evaluasi kegiatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan hasil pengumpulan data
dasar secara benar dari setiap indikator yang dinilai.
Agar dibuat laporan monitoring kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien berdasarkan hasil pengumpulan data dasar terhadap
indikator-indikator yang telah ditetapkan, secara periodik.
Agar dibuat analisis, kesimpulan dan penetapan masalah kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan hasil
pengumpulan data awal ( data yang dikumpulknan per pasien per indikator )
di setiap unit layananan.
Agar dibuat analisis penyebab masalah berdasarkan hasil pengumpulan data
awal.
Agar dibuat rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah dengan menggunakan data awal atau data
dasar.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien harus dibuat secara lengkap berdasarkan hasil evaluasi dari
pengumpulan data dasar.
Agar setipa penanggung jawab kegiatan melaksankan tugas sebagaimana

mestinya.
Agar petugas yg sdh ditunjuk hendaknya melakukan pemantauan

Lakukan kegiatan monitoring / pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut

terhadap indikator perioritas yang sdh ditetapkan berdasarkan hasil
pengumpulan data. Laksanakan TL sebagaimana mestinya, buat
dokumentasi.
Agar pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tsb dapat
dijadikan sebagai hasil kegiatan yang riil, hendaklah dilakukan pengumpulan
data dasar yang diperoleh dari hasih pencatatan yg sebenarnya.
Agar dilakukan evaluasi melalui pengumpulan data secara benar dari setiap
indikator yang dinilai. Misalnya lama waktu tunggu penyediaan obat racikan
<15 menit, harus ada pencatatn waktunya setiap obat racikan, kemudian
dihitung berapa % yg dibawah 15 mnt, apakah sesuai target atau tidak,
lakukan evaluasi dan TL.
Agar dilakukan evaluasi dan TL dari hasil kegiatan yang sdh dilakukan.
Semua upaya hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
harus terdokumentasi dengan benar.
Buat pelaporan/ dokumen hasil peningkatan mutu yan klinis dan

keselamatan pasien yang sudah dilaksanakan selama satu periode. Lakukan
sosialisasi / pembahasan hasil capaian kegiatan.
Lakukan perbaikan terhadap hasil capaian kegiatan jika ada yang perlu
diperbaiki.
Buat laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien ke Kadinkes Kab. Natuna dalam bentuk buku dan untuk Ka Puskesmas
Midai, Ketua Tim Mutu dan untuk Pokja UKP.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) #REF!

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) #REF!
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #REF!
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) #REF!
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM) #REF!
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM) #REF!
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP) #REF!
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) #REF!
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK) #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas : Pulau laut Natuna Prov,Kepri

Kabupaten : Natuna
Tanggal survei : 4 - 6 Desember
Surveior : 1. dr Retno sari Dewi Mkes
2. dr. Lukman Hendro Laksmono MBA (PHN)
3. dr. Agus Rahman Mepid
UH BAB
l otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!

Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas PULAU LAUT

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Puskesmas Pulau Laut

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas

lakukan semua ruangan untuk monitoring terhadap pemeliharaan

lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan

dibuat data alat yang akan dikalibrasi dan dijadwalkan

pahami dan lakukan sesuai uraian tugas

buat rekapitulasi kompetensi tiap jenis tenaga

Lakukan tindak lanjut untuk pemenuhan kebutuhan tenaga, kemudian

perlu disesuaikan uraian tugas dengan yang sesungguhnya

tugas, tanggung jawab dan kewenangan, diserahkan kepada petugas

Lakukan pemahaman tentang tugas dan tanggung jawabnya pada

Laksanakan Evaluasi terhadap uraian tugas dan dokumentasikan

lakukan kajian organisasi secara periodik

buatlah rencana pengembangan pengelola puskesmas sesuai

susun dan dokumentasi pola ketenagaan seperti yang dibutuhkan

dilakukan rekapitulasi dan updating dengandokumen kompetensi

perlu dilakukan updating kompetensi

Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan

buat jadwal sesuai waktu yg ditentukan

Lakukan kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik

perlu disosialisasikan dan disampaikan ke seluruh petugas

perlu dibuat definisi operasional tata nilai yang dibuat SEMIUN

perlu dibuat periodik mengingatkan tata nilai kepada seluruh petugas

Buatlah mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan

perlu dilaksanakan sesuai SOP dan dibuat rekam implementasinya