FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS PULAU LAUT

I. DATA PUSKESMAS
1. Provinsi : Kepulauan Riau
2. Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Air Kundur
3. Jumlah tenaga yang mengelola P2PTM
: 1 (satu )
4. Nama Petugas / Koordinator P2PTM : Wan Rafidah S.kep Ners
5. Nomor Telp/Hp Koordinator P2PTM : 081263424345

II. PROFIL PUSKESMAS

A. Data Umum

No Data Umum Jumlah

1 Tipe Puskesmas : Perawatan/Non perawatan
2 Puskesmas yang memiliki akses untuk penyandang disabilitas Ya / Tidak
3 Kelurahan/ Desa 3
4 Posbindu 3

B. Data Demografi

No Data Penduduk Jumlah

1 Penduduk 2291
2 Penduduk Usia ≥15 tahun 1740
3 Perempuan Usia 30 – 50 tahun 721
4 Anak usia Usia ≤ 18 tahun 796
Sumber :

C. Data Sekolah

No Sekolah Jumlah Sekolah Jumlah Siswa

1 TK 2 83
2 SD dan sederajatnya 3 236
3 SMP dan sederajat 1 70
4 SMA dan sederajat 1 120

D. Data Tenaga Kesehatan

No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter Umum 4
2 Bidan 10
3 Perawat 17
4 Ahli Gizi 3
5 Epidemiolog 1
6 Penyuluh Kesehatan (promosi kesehatan) 2
7 Petugas kesehatan lainnya 19
8 Lain-lain ...............................................
III. DATA PROGRAM P2PTM

A. Pelatihan P2PTM

NO KEGIATAN Total Ket

A Posbindu
1 Tenaga kesehatan yang mendapatkan 2
pelatihan posbindu
2 Desa/kelurahan yang memiliki kader 3
posbindu terlatih
3 Kader terlatih Posbindu 15
B PANDU PTM
1 Dokter umum yang mendapatkan pelatihan -
2 Perawat yang mendapatkan pelatihan -
PANDU
3 Bidan yang mendapatkan pelatihan PANDU -
C Deteksi Dini Kanker Payudara & kanker Leher Rahim
1 Dokter umum yang terlatih dalam deteksi dini -
kanker payudara dan kanker leher rahim
2 Bidan yang terlatih dalam deteksi dini kanker -
payudara dan kanker leher rahim
D Upaya Berhenti Merokok (UBM)
1 Petugas kesehatan terlatih UBM -
2 Sekolah yang mempunyai tenaga terlatih -
UBM
4 Pengelola program/nakes yang mendapatkan -
pelatihan UBM
E Pengendalian Asma_PPOK
1 Dokter yang terlatih Program Pengendalian -
Asma-PPOK
2 Perawat yang terlatih Program Pengendalian -
Asma-PPOK
3 Pengelola program/nakes yang mendapatkan -
pelatihan Pengendalian Asma-PPOK
F Program Pengendalian Gangguan Imunologi
1 Dokter yang terlatih Program Pengendalian -
Gangguan Imunologi
2 Perawat yang terlatih Program Pengendalian -
Gangguan Imunologi
3 Pengelola program/nakes yang mendapatkan -
pelatihan Gangguan Imunologi
G P2 Gangguan Indera
1 Dokter terlatih program P2 Gangguan Indera -
2 Perawat terlatih program P2 Gangguan Indera -
3 Bidan terlatih program P2 Gangguan Indera -

H Program Penanggulangan Gangguan Fungsional

1 Dokter terlatih Program Penanggulangan -
Gangguan Fungsional
2 Perawat Terlatih Program Penanggulangan -
Gangguan Fungsional
3 Bidan Terlatih Program Penanggulangan -
Gangguan Fungsional
 4 Kader terlatih pendataan gangguan fungsional -

I Dokter umum yang terlatih penemuan dini kanker pada anak

1 Dokter umum yang terlatih penemuan dini -
kanker pada anak
2 Perawat yang terlatih penemuan dini kanker -
pada anak
3 Bidan yang terlatih penemuan dini kanker -
pada anak
J Paliatif kanker
1 Dokter umum yang terlatih paliatif kanker -
2 Perawat yang terlatih paliatif kanker -

J Pengendalian Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah (SMP dan SMA /Sederajat) yang 3
terlatih
2 Tenaga Pendidik/Guru Terlatih 3

M Pengendalian Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular bagi Kader Posyandu

1 Tenaga kesehatan yang terlatih menjadi 1
Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko
Penyakit Tidak Menular bagi Kader
Posyandu
2 Kader Posyandu yang terlatih yang terlatih 15
Pengendalian FR PTM

B. Regulasi terkait PTM

No Kegiatan P2PTM Jumlah Keterangan

1 SK jejaring/kemitraan pengendalian PTM 1

dengan lintas program/ lintas sector

C. Data Tenaga Terlatih Program P2PTM di Puskesmas

No Tenaga Terlatih Jumlah Tim Jumlah Orang Keterangan

1 Posbindu PTM 1 3

2 Upaya Berhenti Merokok (UBM) - -

3 PANDU PTM - -

4 IVA Sadanis - -

5 Paliatif Kanker - -

6 Penemuan Dini Kanker Anak - -

7 Indera - -

8 Fungsional - -

9 Pengendalian Asma/PPOK - -

10 Implementasi KTR/UBM UBM 1 5

 D. Sumber Dana Program P2PTM

No Sumber Dana Jumlah Keterangan

1 APBD -
2 BOK 8.100.000
3 CSR (Coorporate Social Responsibility) -
4 DBH CHT (Dana Bagi Hasil dan Cukai Hasil -
Tembakau)
5 Pajak Rokok -
6 Anggaran Dana Desa (ADD) -
7 Dana Hibah/ Pinjaman -
8 Lain – lain ….. -

IV. KETERSEDIAN BAHAN/ALAT KESEHATAN P2PTM

N Nama Alat Provinsi Kab/Kota Puskesmas Desa

o
1 Cryoterapi - -
2 IVA Kit - -
3 Posbindu kit - -
4 Co Analyzer - -
5 Nebulizer 1 -
6 Peak Flow Meter - -
7 Spirometer - -
8 Otoscope 1 -
9 Opthalmoscope - -
10 Alat Tes Glu/Chol 3 -
11 Striptes glucose (strip) 50 -
12 Striptes cholesterol (strip) - 10

V. Data Capaian Program P2PTM

NO Capaian Jumlah Ket

1 Jumlah Desa/kelurahan yang melaksanakan 3

Posbindu PTM
2 Jumlah Perempuan usia 30-50 tahun yang di -
lakukan deteksi dini kanker payudara dan kanker
leher rahim.
3 Jumlah sekolah yang melaksanakan KTR 3
4 Jumlah kpasien/klien yang mendapatkan konseling 50-100
UBM di Puskesmas
5 Jumlah anak sekolah yang mendapatkan skrining -
kadar gas CO
6 Jumlah keluarga yang ada anggota keluarga yang 280
merokok (Data PIS-PK)
7 Jumlah penduduk usia produktif (15-59 tahun) 300
yang dilakukan skrining kesehatan
 8 Jumlah penduduk usia 15 tahun keatas yang 700
dilakukan skrining kesehatan
9 Jumlah penduduk usia 60 tahun keatas yang 100
dilakukan skrining kesehatan
10 Jumlah Penderita Diabetes Melitus yang diberikan 35
pelayanan sesuai standar
11 Jumlah Penderita Hipertensi yang diberikan 395
pelayanan sesuai standar
12 Jumlah pasien yang dilakukan deteksi dini dan -
rujukan Katarak

VI. KENDALA

1. Data belum valid karena belum semuanya tercantum

2. ……………………………………………….……………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………..………..………..
4. ………………………………………………………………………………………..………………

VII. SARAN

1. Adakan pelatihan pertahun untuk yang di pulau-pulau , karena PJ sering berganti dan banyak yang
tidak mengerti mengenai program PTM
2. ……………………………………………….……………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………..………..………..
4. ………………………………………………………………………………………..………………

Yang melaksanakan pengisian data

No Nama NIP Tanda-Tangan No Telp/Email
1 Wan Rafidah 199208182022032003 081263424345
S.kep Ners

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS PULAU LAUT

dr.Arrany Rahmaning Safitri

NIP.199104232020122014