Ranai, 12 November 2019

Kepada
Yth. Bupati Natuna
C.q Panitia Seleksi Penerimaan CPNS
Kabupaten Natuna Tahun 2019
Di

Ranai
Perihal : Lamaran Menjadi CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Natuna Tahun 2019

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangnan di bawah ini :
Nama : Deliana Ayu Putri
Tempat Tanggal Lahir : Batam, 01-12-1994
Pendidikan : Ners Stikes Mitra Bunda Persada Batam
Alamat : Pian Padang, RT/RW 003/001,Desa Cemaga Selatan, Kecamatan
Bunguran Selatan
Nomor Handphone : 081277805639
Email : Deliana.Ayu.Putri.01@gmail.com

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna Tahun 2019, adapun formasi jabatan dan
kualifikasi pendidikan yang ingin saya lamar adalah :
a. Kualifikasi Pendidikan : Ners
b. Formasi Jabatan : Perawat Ahli Pertama
c. Unit kerja penempatan : Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana, Direktur UPT Rumah Sakit Umum
Daerah Natuna
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas – berkas pendukung
sebagai berikut :
1. Fotocopy ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir;
2. Fotocopy STR yang telah dilegalisir
3. Surat pernyataan
4. Fotocopy sertifikat/Surat Akrediasi Perguruan Tinggi sebanyak 1 lembar
5. Fotocopy Akreditasi Program studi sebanyak 1 lembar;
6. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah 3 x 4 dan 4 x 6 masing masing
sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Print out tanda bukti pendaftaran online sebanyak 1 (satu) lembar;
8. Dokumen pendukung lainnya

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya atas perhatian bapak,
saya ucapkan terima kasih,

Hormat saya,

Deliana Ayu Putri

………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Deliana Ayu Putri

NIK : 2103074112941002
Tempat Tanggal Lahir : Batam, 01-Desember-1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Jurusan : Ners
Alamat Sesuai KTP : Pian Padang, RT/RW 003/001,Desa Cemaga Selatan, kecamatan
Bunguran Selatan
No Handpone : 081277805639
Email : Deliana.Ayu.Putri.01@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Natuna
2. Apabila saya Diterima Menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Natuna, Saya Bersedia Ditempatkan Dan Melaksanakan Tugas Sesuai Dengan Formasi Yang
Telah Ditetapkan.
3. Apabila Saya Diterima Calon Pegawai Negeri Sipil Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna,
Saya Tidak Akan Pernah Mengajukan Pindah Dengan Alasan Apapun Sekurang – Kurangnya
Selama 10 (Sepuluh) Tahun Sejak TMT PNS;
4. Apabila Saya Tidak Memenuhi Pernyataan Ini, Maka Di Anggap Mengundurkan Diri Dan Saya
Bersedia Diberhentikan Tidak Dengan Hormat Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di gunakan sebagaimana
mestinya.

Natuna, 12 November 2019

Yang membuat pernyataan

Deliana Ayu Putri

……………………