Teluk Dalam, 23 September 2023

Perihal : Permohonan Lamaran CPPPK Kepada Yth.

An. MANIATI TAFONAO, S.Pd Bapak Bupati Nias Selatan
c.q Panitia Seleksi CASN 2023
Kabupaten Nias Selatan
Di
Teluk Dalam

Dengan Hormat,
Berkenaan dengan Pengumuman Bapak Nomor 800/ 17510/ PANSELDA/ B/ BKD /2023
tentang Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Nias Selatan Tahun Anggaran 2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MANIATI TAFONAO, S.Pd

Tempat/ Tgl Lahir : Sirahia, 08 Agustus 1977
Nomor Telepon / HP : 0822-8865-7528
Email : maniatitafonao@gmail.com
Pendidikan : S.1 PGSD
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Guru Kelas
Lokasi formasi yang dilamar : Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Selatan
Alamat : Ambukha
Desa/kelurahan : Somambawa
Kecamatan : Lahusa
Kabupaten : Nias Selatan
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara (PPPK)
Kabupaten Nias Selatan Tahun 2023, dengan kelengkapan persyaratan administrasi sebagai
berikut :
1. Pas Poto terbaru dengan latar belakang berwarna merah dengan ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga)
lembar;
2. Surat Pernyataan 5 Poin yang sudah ditandatangi dengan menggunakan E-materai;
3. Scan KTP (e-KTP) Asli;
4. Scan Ijazah Asli, Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Surat keterangan bekerja dibidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh Pimpinan unit
kerja;
6. Surat Rekomendasi Pengalaman kerja dan berkinerja Baik yang ditandatangani oleh Pejabat
Tinggi Pratama atau Direktur/Pimpinan Yayasan;
7. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada wilayah kerja Pemerintah Kabupaten Nias Selatan
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun TMT CASN.

Demikian permohonan ini saya sampaikan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya,

dan atas perkenanan bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

AROGANOITA HULU, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AROGANOITA HULU, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Hilimbowo, 06 September 1978
Agama : Kristen
Alamat : Desa Lahusa Kecamatan Lahusa Kab. Nias Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Teluk dalam, 23 September 2023

Yang membuat pernyataan,

AROGANOITA HULU, S.Pd