Bima, 25 September 2023

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu)berkas Yth. Bupati Bima
Perihal : Permohonan diangkat menjadi di-
Pegawai Pemerintah dengan Bima
Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Bima Formasi
Tahun 2023

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NURHIJAYAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 04 April 1996
Agama : Islam
Pendidikan : S1-Pendidikan Ekonomi
Jabatan yang dilamar : Ahli pertama-guru prakarya dan kewirausahaan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lanta, RT.02 RW.001 Desa Lanta
Kec.Lambu Kabupaten Bima
NomorTelepon/HP :082181974716

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya

saya dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Daerah Kabupaten Bima Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan

dokumen sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Ijazah;
3. TranskripNilai;
4. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
5. PasFoto(4x6)dengan latar belakang merah;
6. Sertifikat Pendidik bagi yang memiliki;
7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 (tiga) tahun;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya

semoga Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

(NURHIJAYAWATI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURHIJAYAWATI
Tempat/TanggalLahir : BIMA, 04 April 1996
Agama : Islam
Alamat : Lanta, RT.02 RW.001 Desa Lanta
Kec. Lambu Kabupaten Bima

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahuna tau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidaka
taspermintaansendiria tau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS,
PPPK,TNI, POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK,atau anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di suluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diam biloleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Bima, 25 September2023
Yang Membuat Pernyataan,

(NURHIJAYAWATI)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :NURHIJAYAWATI
Tempat/TanggalLahir : BIMA, 04 April 1996
Agama : Islam
Pendidikan : S1-Pendidikan Ekonomi
Jabatan yang dilamar :Ahli pertama-Guru Prakarya dan Kewirausahaan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lanta, RT.02 RW.001 Desa Lanta
Kecamatan Lambu Kabupaten Bima

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat menjadi Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kabupaten Bima Tahun 2023,
makasaya:
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bima dan tidak
mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun sejak TMT
PPPK;
2. Apabila dikemudian hari saya tetap mengajukan pindah dengan alas an
apapun, maka saya dianggap mengundurkan diri dari PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bima.

Yang Membuat Pernyataan,

(NURHIJAYAWATI)
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN LAMBU
SMP NEGERI 1 LAMBU
Alamat :Jalan Jenderal sudirman Rato Kec. Lambu Kab. Bima Prov.NTB

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 004/ /01.1/ 02.SMPN. 01 LAMBU/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :AHMAD, S.Pd

NIP : 19630918 198411 1 001
Jabatan :Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP NEGERI 1 LAMBU

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NURHIJAYAWATI,S.Pd
Tempat/ TanggalLahir : Bima,04 April 1996
Pendidikan : S-1 Pendidikan Ekonomi
Unit Kerja : SMP NEGERI 1 LAMBU

Telah melaksanakan tugas sebagai Guru Selama 6 tahun, terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2017
sampai dengan sekarang dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 25 September 2023

Kepala Sekolah,

(AHMAD, S.PD)
NIP.19630918 198411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Alamat :Jln. Soekarno-Hatta Kompleks Kantor Bupati Bima Kec.Woha Kab.Bima
Website :www.bimakab.go.id – Email : dikporakabbima@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 424/ /01.1/E/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZAINUDIN, S.Sos., MM
NIP :19681231 198803 1 175
Jabatan :Kepala Dinas
Unit Kerja :Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olah raga
Kab. Bima NTB

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NURHIJAYAWATI,S.Pd
Tempat/ Tanggal Lahir : Bima,04 April 1996
Pendidikan : S-1 Pendidikan Ekonomi
Unit Kerja : SMPN 1 Lambu

Telah melaksanakan tugas sebagai Guru Selama 6 tahun, terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2017
sampai dengan sekarang dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 17 April 2023

Kepala Dinas

Bima, 25 September 2023

KepalaDinas,

(Zunaidin, S.Sos.,MM)

(ZAINUDIN, S.Sos., MM)

Pembina Utama Muda, IV/
NIP. 19681231 198803 1 175