Bima, 29 April 2023

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bima
Perihal : Permohonan diangkat di-
menjadi Pegawai Pemerintah Bima
dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Kabupaten Bima
Formasi Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : SITI SUSILAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Sumi, 13 Agustus 1968
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan Agama Islam
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Agama Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Wadu Nggaja, RT 016 RW 008
Desa Sumi, Kec. Lambu, Kab. Bima
Nomor Telepon/HP : 082340645287

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya

saya dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Bima Formasi Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan

dokumen sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
6. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
10. Surat Keterangan Bebas Narkoba.

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya

semoga Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

SITI SUSILAWATI