Bima, 15 Juli 2021

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bima
Perihal : Permohonan diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di-
Daerah Kabupaten Bima Woha - Bima
Tahun 2021

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Najamuddin, SE
Tempat/Tanggal Lahir : Roi, 19 September 1990
Agama : Islam
Pendidikan : S1 - Ekonomi
Jabatan yang dilamar : Penyusun Program Anggaran dan
Pelaporan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Roi, Palibelo
Nomor Telepon/HP : 085342773506

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya

saya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah Kabupaten Bima Tahun 2021.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya

lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
5. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya

semoga Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

Najamuddin, SE
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Najamuddin, SE
Tempat/Tanggal Lahir : Roi, 19 September 1990
Agama : Islam
Pendidikan : S1 - Ekonomi
Jabatan yang dilamar : Penyusun Program Anggaran dan
Pelaporan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Roi, Palibelo

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Bima Tahun
2021, maka saya :
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bima
dan tidak mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) Tahun sejak TMT PNS;
2. Apabila di kemudian hari saya tetap mengajukan pindah
dengan alasan apapun, maka saya dianggap
mengundurkan diri dari CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kabupaten Bima.

Bima, 15 Juli 2021

Yang Membuat
Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

Najamuddin, SE